Figura 1. A y B. La angiografía revela la oclusión de la arteria femoral superficial desde el osti...

Figura 2. A. Escasa irrigación a nivel de región dorsal del pie, donde se visualiza arteria tibial...

Figura 3. A y B. Angioplastia con balón de la AFS y poplítea. C y D. Posicionamiento e implante de...

Figura 4. A-C. Angiografía postratamiento donde se observa permeabilidad desde el ostium hasta el t...

Introducción

La isquemia crítica de miembros inferiores es una manifestación de extrema gravedad de la enfermedad arterial periférica de miembros inferiores. Presenta elevado riesgo de amputación o complicaciones relacionadas a la pérdida tisular, gangrena, sepsis o falla orgánica múltiple1. Esta isquemia se caracteriza por la coexistencia de dolor en reposo o ulceración y gangrena del pie o dedos de los pies; se presenta a menudo como una oclusión total crónica (OTC) en el segmento femoropoplíteo (FP)2.

El tratamiento endovascular es la terapéutica de elección para la revascularización de pacientes con isquemia crítica de la extremidad, en relación con sus resultados y baja morbimortalidad3. El éxito técnico se define como la llegada del flujo directo al pie por al menos un vaso permeable infrapoplíteo.

El acceso por vía femoral, anterógrado, constituye la vía habitual para la angioplastia de las arterias de los miembros inferiores. Existe un porcentaje de fracaso técnico en la revascularización que ronda entre el 10 y el 40%. Las técnicas de abordaje retrógrado a través de accesos realizados en las arterias tibiales anterior y posterior, pedia, peronea e incluso en arterias metatarsales surgen con el objetivo de disminuir el porcentaje de fracaso técnico.

Caso clínico

Paciente femenina de 92 años con factor de riesgo cardiovascular positivo para hipertensión arterial. Presentaba como antecedente fibrilación auricular no anticoagulada, arteriopatía periférica con claudicación intermitente a 50 metros. Fractura de cadera con prótesis metálica en miembro inferior derecho. Es derivada de otro centro por cuadro de 20 días de evolución caracterizado por isquemia crítica de miembro inferior con úlcera necrótica de hálux derecho y hasta tercera falange ipsilateral (Rutherford V)4.

Al examen físico presentaba pulso femoral palpable grado 2/2 con disminución de pulso poplíteo y ausencia de tibial anterior con temperatura levemente disminuida, palidez y pulso capilar retrasado e hiperalgesia en pie derecho. El índice tobillo-brazo (ITB) pretratamiento era de 0,5.

Otros estudios complementarios:

- Laboratorio: Hto 39%, GB 9,7 mil/mm3, plaquetas 200 mil/mm3, creatinina 1,4 mg/dl, urea 57 mg/dl

- Doppler arterial: oclusión de arteria femoral superficial derecha.

Se realiza arteriografía diagnóstica bajo sedoanalgesia y heparinización sistémica, mediante punción anterógrada y colocación de introductor 6 Fr (Avanti Plus; Cordis Corporation, Miami Likes, FL) en arteria femoral común derecha, la que revela una oclusión total de la arteria femoral superficial (AFS) desde ostium hasta tercio distal con recanalización a nivel poplíteo por circulación colateral (Figuras 1A y 1B), y a nivel infrapoplíteo se visualiza oclusión de arteria tibial anterior con recanalización distal. Luego, a través de catéter diagnóstico 5 Fr (ImpulseTM MPA2, Boston Scientific, Massachusetts, USA) montado en guía hidrofílica de 0,035”x150 cm punta J (RadiofocusTM Guide Wire M, Terumo Corporation, Tokio, Japón) se avanza hasta tercio medio de AFS, se intercambia por catéter vertebral hidrofílico 4 Fr (RadiofocusTM GlidecathTM, Terumo Corporation, Tokio, Japón) y se intenta realizar el cruce con dificultad por severa calcificación; la revascularización anterógrada falló (Figura 1C).

Se continúa con punción retrógrada en arteria tibial posterior a nivel de tercio distal con aguja 21 G (Cook Medical Inc. Bloomington, IN) guiada por fluoroscopia, con colocación de introductor radial 5F (Terumo Corporation, Tokio, Japón) seguidamente se progresó guía 0,014” (Cross-IT 300 XT, Abbott Vascular, Santa Clara, CA) sobre balón OTW de 2,0x20 mm (Ryujin Plus, Terumo Corporation, Tokio, Japón) hasta introducirse dentro del catéter vertebral posicionado por vía anterógrada a nivel de tercio medio de AFS y finalmente poder conectar el acceso retrógrado con el anterógrado (técnica de SAFARI)5 (Figuras 2A, 2B y 2C), luego se revierte el acceso y posteriormente se continúa con angioplastia con balón de 3x80 mm (RapidCross, Medtronic, Minneapolis, MN, USA), balón OTW 5x120 mm (Admiral Xtreme, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) (Figuras 3A y 3B) e implante de tres stents autoexpandibles de 6x120 mm (EverflexTM, Medtronic, Minneapolis, MN, USA) cubriendo desde ostium hasta tercio distal de AFS derecha (Figuras 3C y 3D).

La angiografía de control muestra permeabilidad en todo el territorio de arteria femoral superficial derecha, así como poplítea y tibial posterior derecha, con incremento de flujo infrapatelar, las cuales estaban hipoperfundidas antes del procedimiento (Figuras.4A a 4F). Se realizó hemostasia con vendaje compresivo en el sitio de punción tibial posterior, sin complicaciones.

El éxito técnico permitió revascularizar la arteria femoral superficial previamente ocluida causante del cuadro, y aumentar el flujo manteniendo permeable al menos un vaso infrapoplíteo. En el posprocedimiento inmediato recupera pulso de arteria pedia con un ITB (índice tobillo/brazo) de 1 con mejoría de la coloración, relleno capilar y temperatura normal.

En el seguimiento ambulatorio se realizó eco-Doppler control a los 6 meses con flujo femoral y tibial posterior derecho conservado y evolucionó con curación de herida y sin dolor de reposo, en tratamiento con AAS, clopidogrel, cilostazol y estatinas.

Discusión

La presencia de isquemia crítica (dolor en reposo o lesiones tróficas) implica la necesidad de tratamiento de revascularización precoz, por el elevado riesgo de pérdida de la extremidad en un elevado porcentaje de pacientes, provocando la incapacidad funcional y pérdidas socioeconómicas. La tasa de amputación primaria a un año es del 25% 1.

Durante la última década, el perfeccionamiento y la introducción de nuevas tecnologías percutáneas han derivado en un crecimiento importante en la estrategia endovascular6. No obstante, en casos complejos de oclusiones extensas, la tasa de fracaso oscila entre el 10 y el 40%, cuando se realiza por vía femoral anterógrada. Incluso en centros de referencia, la tasa de fracaso técnico en oclusiones crónicas largas alcanza cifras de hasta 17,8%7. Cuando esto sucede, una opción a tener en cuenta es el acceso retrógado8, ya que se asocia a una probabilidad mayor al 85% de éxito técnico en casos en que ha fracasado la vía anterógrada convencional9. Este abordaje debe realizarse con mucha cautela, siendo en muchas ocasiones el único vaso infrapatelar permeable, responsable de mantener la viabilidad de la extremidad.

Se logró un buen resultado angiográfico al reestablecer un adecuado flujo al área de la úlcera, lo cual permitió la curación y evitar amputaciones.

Conclusión

La angioplastia periférica por acceso retrógrado en lesiones oclusivas largas constituye una opción terapéutica viable.

Esta nueva estrategia terapéutica permite la revascularización endovascular de gran parte de los pacientes, con resultado exitoso, mejorando la viabilidad de la extremidad, con disminución de tasas de amputación y morbimortalidad asociada a esta patología.

1. Guering E. Isquemia crítica de miembros inferiores. Sociedad latinoamericana de Cardiología Intervencionista 2012;81:3-7.

2. Duque-Goicochea J, Lara González VR, García-Lugo JI, et al. Técnica PRESTO para la revascularización endovascular del segmento femoropoplíteo. Rev Mex Angiol 2021;49(1):33-40.

3. Conrad MF, Crawford RS, Hackney LA, et al. Endovascular management of patients with crítical limb ischemia. J Vasc Surg 2011;53(4):1020-5.

4. Rutherford RB. Clinical staging of acute limb ischemia as the basis for choice of revascularization method: when and how to intervene. Semin Vasc Surg 2009;22:5-9.

5. Spinosa DJ, Harthun NL, Bissonette EA, et al. Subintimal arterial flossing with antegrade-retrograde intervention (SAFARI) for subintimal recanalization to treat chronic critical limb ischemia. J Vasc Interv Radiol 2005;16(1):37-44.

6. Jozami S, Albertal M, Zaefferer P, et. al. Tratamiento de la isquemia crítica de miembros inferiores. Rev Argent Cardiol 2010;78:129-33.

7. Rabellino M, Peralta O, Mónaco RG. Soluciones simples a problemas complejos en la revascularización endovascular de los miembros inferiores: accesos retrógrados infrapatelares. Rev Hosp Ital B. Aires 2013;33(3):101-5.

8. Patrone L, Stehno O. Retrograde insertion of the outback reentry device from a tibial artery for complex infrainguinal recanalization CVIR. Endovascular 2019;30;2(1):47.

9. Dini A, Mauro D, Tamashiro A, et al. Consenso de Revascularización de Miembros Inferiores del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervenciones. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2018;9(3):136-161. Doi: 10.30567/RACI/20183/0136-0161.

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Tratamiento de isquemia crítica en miembros inferiores: presentación de un caso con resolución endovascular por vía retrógrada

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