Tabla 1. Detalles de los estudios sobre el sistema de LIV coronaria.

Figura 1. Ejemplo de imágenes angiográficas (pre-LIV, post-LIV y post-ICP) y OCT que muestran calc...

Introducción

El manejo del calcio arterial coronario supone todo un desafío desde que se empezaron a realizar intervenciones coronarias percutáneas (ICP). Es uno de los marcadores más sólidos de la presencia de enfermedad coronaria (EC) y se lo estudia desde la década de 19901,2. Se da en, aproximadamente, un tercio de los casos y su diagnóstico se suele pasar por alto en una coronariografía rutinaria3. Además, la calcificación coronaria entre moderada y grave es un predictor independiente de malos resultados operatorios y un mayor índice de revascularización de la lesión diana (RLD) guiada por isquemia al cabo de 1 año4. No solo impide la correcta colocación y expansión del stent, sino que, también, puede dañar el polímero o el recubrimiento farmacológico de este acarreando un mayor riesgo de trombosis del stent5. La infraexpansión del stent se considera un potente predictor de futuros eventos adversos tales como trombosis y reestenosis intrastent6. Por eso se recomienda encarecidamente preparar la lesión adecuadamente mediante el uso de técnicas ablativas de modificación de la placa y realizar una implantación óptima del stent7,8. No obstante, el uso de estas técnicas no está exento de un mayor riesgo de complicaciones tales como disecciones del vaso, flujos lentos o fenómenos de no-reflow, perforaciones u oclusiones9,10. Aunque no tenemos datos sólidos procedentes de ningún estudio sobre balones de corte ni sobre scoring balloons y podría haber un cierto sesgo hacia segmentos no calcificados de la arteria con resultado de disección, la modificación del calcio mediado por la aterectomía rotacional y orbital puede estar limitada por el sesgo de la guía11,12. Recientemente, la litotricia intravascular (LIV; Shockwave Medical Inc., Santa Clara, California, Estados Unidos) se ha erigido como una técnica prometedora para el tratamiento de lesiones coronarias fuertemente calcificadas. Esta técnica está basada en el principio de generación de ondas de choque (ondas acústicas o de presión) que atraviesan un medio con fases de presión positivas y negativas provocando fuerza tensil, fuerzas de cizallamiento y cavitación que terminan por modificar la placa calcificada13. Se trata de una técnica nueva basada en el tratamiento de la nefrolitiasis mediante litotricia extracorpórea por ondas de choque (LEOC). Una técnica que se ha optimizado y adaptado a las coronarias mediante la colocación de múltiples emisores en serie a lo largo del eje del balón coronario para liberar la suficiente fuerza compresiva como para modificar la placa de calcio y así mitigar las lesiones del parénquima vascular14. La LIV ofrece ventajas únicas como, por ejemplo, que no se precisa formación específica comparada con los dispositivos convencionales de aterectomía. Asimismo, elimina el sesgo de la guía que sí presentan otras técnicas ablativas.

Sistema de litotricia intravascular

El sistema de LIV consta de un generador recargable y portátil, un cable conector con un botón de activación, un catéter con diseño over-the-wire y sistemas de intercambios rápidos sobre una guía de 14 pulgadas. El catéter que se emplea está esterilizado, es de un único uso, está disponible en diámetros que van de 2,5 a 4,0 mm (incrementos de 0,5 mm) y tiene una longitud de 12 mm. El dispositivo está programado para liberar, aproximadamente, 10 pulsos en una sola secuencia a una frecuencia de 1 pulso por segundo durante un máximo de 80 pulsos por catéter15. El extremo distal del sistema del catéter dispone de un balón semidistensible que contiene una mezcla al 50% de contraste, por un lado, y solución salina, por otro, e incorpora múltiples emisores de litotricia dispuestos longitudinalmente. El tamaño del balón se dimensiona en proporción 1:1 con respecto al vaso coronario de referencia y suele guiarse mediante imágenes intracoronarias. Una vez estimulados eléctricamente, los emisores vaporizan la solución salina del interior del balón creando ondas de choque que se propagan circunferencialmente y generan un efecto de campo terapéutico que fractura, de forma selectiva, el calcio vascular superficial y profundo15. El inflado del balón no supera las 4 atmósferas para evitar el barotrauma al tiempo que la solución salina del balón mitiga la lesión térmica, manteniendo así intacta la arquitectura del vaso. Tras la administración del tratamiento, el balón se infla a 6 atmósferas antes de proceder a su desinflado. A medida que va propagándose la energía de forma circunferencial y poco definida, el efecto de presión va reduciéndose con la distancia recorrida. La duración del pulso de estas ondas es de 0,6-1,2 μs, se liberan a una frecuencia de 1 pulso/s (1 Hz) produciendo cantidades bajas de energía (8-10 μJ) sin tener que introducir componentes eléctricos en el tejido localizado14.

La figura 1 ejemplifica un caso de modificación del calcio mediante LIV. La presencia de una lesión fuertemente calcificada de la descendente anterior se pudo identificar en la angiografía y confirmar en las imágenes de la tomografía de coherencia óptica (OCT) realizada (área luminal: 1,18 mm2). Se observó una significativa ganancia luminal post-LIV (4,29 mm2) con múltiples fracturas de la placa de calcio y una expansión óptima del stent (área luminal: 5,60 mm2).

Uso de la LIV para el manejo de la EC

El estudio Disrupt CAD I sobre el sistema de LIV coronaria Shockwave fue el primero en analizar la viabilidad de la LIV en pacientes con EC15. Fue un estudio piloto, multicéntrico y prospectivo de un único grupo que incluyó a 60 pacientes con ≥1 lesión fuertemente calcificada a ambos lados de la pared del vaso. El objetivo primario fueron los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), un compuesto de muerte cardiovascular, infarto de miocardio (IM) o revascularización del vaso diana (RVD). La tasa de éxito operatorio del estudio alcanzó el 95% lo cual permitió la colocación de stents en todos los pacientes. El objetivo primario se observó en el 8,3% de los pacientes al cabo de 30 días sin presencia de disecciones no resueltas, flujos lentos/fenómenos de no-reflow, embolizaciones ni perforaciones15. El subestudio OCT identificó fracturas de la calcificación intraplaca en el 43% de las lesiones. La ganancia media del área aguda fue de 2,1 mm2 y el área mínima del stent de 5,94±1,98 mm2 16. También reveló el peculiar mecanismo de la LIV que provoca modificaciones del calcio circunferencial con independencia del grosor de este comparado con el curso dependiente de la guía de los dispositivos de aterectomía rotacional y orbital16. Además, el número de fracturas del calcio coronario fue proporcional a la gravedad de la calcificación vascular. En base a este estudio, la LIV obtuvo el marcado CE para el tratamiento de lesiones coronarias fuertemente calcificadas.

Tras el Disrupt CAD, se realizó el estudio Disrupt CAD II sobre el sistema de LIV coronaria Shockwave que incluyó a 120 pacientes para evaluar el perfil de seguridad y eficacia de la LIV. El objetivo primario de MACE (muerte cardiovascular, IM o RVD) se observó en el 5,8% de los pacientes, incluidos 7 IM sin onda Q17. La ganancia luminal aguda post-LIV fue de 0,83±0,47 mm y la estenosis residual tras implantar el stent de 7,8±7,1%, lo cual vino a confirmar la efectividad de la LIV para una expansión óptima del stent17. El subestudio OCT identificó fracturas del calcio en el 78,7% de las lesiones con múltiples fracturas en más de la mitad de las lesiones y, aproximadamente, 3.4±2.6 fracturas por lesión, resultados que coinciden con los del Disrupt CAD I. El Disrupt CAD II confirmó la liberación exitosa de la LIV en todas las lesiones sin flujo lento ni fenómeno de no-reflow, cierres abruptos ni perforaciones durante la intervención.

El estudio Disrupt CAD III sobre el sistema de LIV coronaria Shockwave fue un estudio de exención de dispositivos en fase de investigación (IDE) realizado por la Agencia de Alimentos y Medicamentos de los EE.UU. (FDA). Se diseñó con vistas a la posible aprobación de la LIV coronaria por parte de las agencias reguladoras. Comparativamente, fue un estudio más extenso que inscribió a 384 pacientes con lesiones coronarias de novo fuertemente calcificadas que empleó un análisis por intención de tratar. El objetivo primario de seguridad de ausencia de MACE (un compuesto de mortalidad cardiovascular, IM y RVD) se observó en el 92,2% de los pacientes. El objetivo primario de eficacia vinculado al éxito de la intervención (colocación exitosa del stent con una estenosis residual < 50% sin MACE intrahospitalarios) se alcanzó en el 92,4% de los pacientes18). El subestudio OCT incluyó a 100 pacientes y confirmó la presencia de calcificación grave de las lesiones vasculares, con un ángulo de calcio de 292,5±76,5 grados y un grosor de este de 0,96±0,25 mm en el punto de máxima calcificación. Las fracturas de la placa de calcio se observaron circunferencial y longitudinalmente en el 67,4% de los pacientes con presencia de fracturas múltiples en el 67,7% de los pacientes con fracturas. El área mínima del stent, el área de estenosis y la expansión del stent fueron parecidas vía OCT con independencia de la presencia o ausencia de fracturas en la placa de calcio. En líneas generales, el estudio alcanzó, con éxito, los objetivos de seguridad y eficacia propuestos con índices bajos de complicaciones perioperatorias y angiográficas, lo cual llevó a la aprobación de la LIV coronaria por la FDA el 12 de febrero de 2021.

El estudio Disrupt CAD IV sobre el sistema de LIV coronaria Shockwave fue un estudio prospectivo y multicéntrico que incluyó a 64 pacientes con criterios de elegibilidad similares a los del Disrupt CAD III. Se diseñó para evaluar el perfil de seguridad y eficacia de la LIV coronaria con vistas a obtener la aprobación de la LIV coronaria por parte de las agencias reguladoras japonesas. Estos pacientes, que fueron objeto de comparación mediante emparejamiento por puntuación de propensión a un subgrupo de pacientes del Disrupt CAD III en lo que a los objetivos primarios se refiere, hicieron de grupo de control (LIV de control) en el Disrupt CAD IV. El objetivo primario de ausencia de MACE a los 30 días (muerte cardiovascular, IM o RLD) lo alcanzó el 93,8% de los pacientes tratados mediante LIV frente al 91,2% de los pacientes del grupo de control (p=0,008). Por su parte, el objetivo primario de eficacia vinculado al éxito de la intervención lo alcanzó el 93,8% de los pacientes tratados mediante LIV frente al 91,6% de los pacientes del grupo de control (p=0,007). Tal y como apuntan estudios ya publicados, no se observaron perforaciones, cierres abruptos, flujos lentos ni fenómenos de no-reflow durante las intervenciones19. Un análisis mediante OCT confirmó la presencia de fracturas del calcio en el 53,5% de los pacientes con múltiples fracturas en el 60,5% de los pacientes con fracturas. La ganancia aguda media fue de 1,42±0,42 mm y el área mínima del stent, 5,65±1,45 mm2. Recientemente, un análisis conjunto de los pacientes de los 4 estudios (n=628) vino a confirmar que el resultado primario de seguridad lo alcanzó el 92,7% de los pacientes y el resultado primario de efectividad el 92,4%20. Al cabo de 30 días, los índices de fracaso de la lesión diana, mortalidad cardiovascular y trombosis del stent fueron del 7,2%, 0,5% y 0,8%, respectivamente. Se observaron índices más bajos de complicaciones angiográficas sin perforaciones, cierres abruptos ni fenómenos de no-reflow20. Aunque todos los estudios (resumidos en la Tabla 1) fueron prospectivos y multicéntricos, las principales preocupaciones siguieron siendo la falta de un grupo de control y la posibilidad de preferencias del operador para los casos selectivos aptos para recibir la terapia de LIV. No obstante, si contásemos con datos a más largo plazo tendríamos una mejor perspectiva sobre futuras complicaciones derivadas de la intervención como, por ejemplo, la reestenosis intrastent. Para empezar, ni siquiera sabemos si algunas de estas lesiones fueron compatibles con balones de alta presión. Parece razonable realizar más estudios con grupos de control (preferiblemente aterectomías rotacionales u orbitales) y emplear imágenes intracoronarias que nos ayuden a definir mejor qué lesiones causadas por el calcio arterial coronario son más aptas para recibir LIV y no otras técnicas ablativas, sobre todo si tenemos en cuenta el alto coste asociado a este tratamiento.

Además, seguimos teniendo pocos datos sobre el efecto que tiene la LIV sobre el calcio nodular y excéntrico. Un análisis conjunto de los pacientes de los estudios Disrupt CAD I y II (n=180) con 47 lesiones excéntricas (26%) reveló complicaciones y resultados angiográficos parecidos entre el grupo con lesiones excéntricas y el grupo con lesiones concéntricas21. Aunque los datos preliminares son prometedores, será interesante ver si los estudios que se realicen en el futuro ofrecen resultados consistentes en torno al papel que juega la LIV en el tratamiento de la calcificación nodular. Además, la realización de ensayos clínicos aleatorizados que validen la superioridad o no inferioridad de la LIV frente a otros dispositivos de aterectomía o angioplastia con balón no distensible de alta presión está plenamente justificada.

Efectos de la LIV sobre la actividad

eléctrica cardíaca

En lo que a la LIV coronaria hace referencia, preocupan especialmente los efectos que tiene sobre el ritmo cardíaco, algo que ya ha quedado demostrado en el pasado, incluso con la LEOC22. Las ondas de choque pulsátiles de la LIV pueden provocar despolarizaciones miocárdicas localizadas, que, a su vez, inducen estimulación cardíaca ectópica ventricular aislada (shocktopics) o asíncrona (≥2 latidos sucesivos)23. Un estudio retrospectivo de 54 pacientes halló una mayor incidencia (77,8%) de captura ventricular, siendo la frecuencia cardíaca un predictor independiente con una probabilidad 16 veces mayor de captura miocárdica inducida por la LIV con una frecuencia cardíaca de < 65 latidos/minuto23. Esta es una cuestión que volvió a estudiarse sistemáticamente en el Disrupt CAD III, que vino a confirmar que el uso de la LIV era seguro y sin un mayor riesgo asociado de arritmias ventriculares sostenidas. El estudio confirmó que la incidencia de captura inducida por la LIV fue del 41,1% y que el sexo varón, el número total de pulsos de LIV administrados y una frecuencia cardíaca de ≤60 latidos/minuto fueron, todos ellos, predictores independientes18. La caída de la presión arterial sistólica fue parecida en el grupo con captura inducida por la LIV y en el grupo sin captura. Tomados conjuntamente, aunque existe un riesgo teórico de posibles arritmias con la LIV, hasta la fecha no se han descrito arritmias malignas, lo cual confirma el perfil de seguridad de la LIV.

Conclusiones

La LIV coronaria es una nueva técnica en auge que supone una alternativa segura y efectiva al tratamiento de lesiones coronarias con calcificación entre moderada y grave. No obstante, deberán realizarse estudios en el futuro, preferiblemente con un grupo de control, que nos ayuden a definir mejor qué lesiones calcificadas son las más aptas para recibir LIV en detrimento de otras técnicas.

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El auge de la litotricia intravascular coronaria

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