La última semana de agosto, coincidente con la presentación en el Congreso Europeo de Cardiología, los cardiólogos nos vimos sorprendidos por la publicación en el NEJM del estudio NORSTENT, el más largo estudio aleatorizado comparativo realizado entre stent liberador de fármacos (DES) y stents convencionales (BMS).1

Fueron aleatorizados 9013 pacientes en 8 centros diferentes de Noruega. El estudio fue esponsorizado por instituciones independientes gubernamentales de ese país (not-for-profit organizations).

Los pacientes fueron seguidos por 6 años y tratados en el grupo de DES con stents de segunda generación (DES-2) en el 96% de los casos (everolimus en el 83% y zotarolimus en el 13%).

Los resultados mayores de este estudio mostraron que:

• La incidencia de muerte / muerte cardíaca / infarto de miocardio espontáneo (IAM) no fatal, los puntos primarios del estudio, fueron similares entre DES-2 y BMS (16,6% y 17,1%, respectivamente; p=0,66).

• La incidencia de nuevas revascularizaciones (TVR) fueron más frecuentes en el grupo BMS (19,8% y 16,5%, respectivamente; p<0,001).

• La incidencia de stent trombosis definitiva fue baja en ambos grupos pero más frecuente en BMS que en DES (1,2% y 0,8%, respectivamente; p=0,05).

• La medición de calidad de vida, satisfacción con el tratamiento, frecuencia de angina, estabilidad de angina y limitación al ejercicio no mostraron diferencias durante los 6 años postratamiento.

• La no superioridad del DES-2 sobre BMS alcanza todos los subgrupos incluyendo cuadro clínico de presentación, presencia de múltiples vasos, presencia de diabetes, número de stents, diámetro y longitud del stent, etc.2 (Tabla 1 del material suplementario del artículo).

El estudio merece sin duda varias consideraciones. Primero, es el estudio aleatorizado más largo alguna vez realizado entre BMS y DES, recordemos que el RAVEL solo incluyó a 238 pacientes3 que cambiaron la historia del tratamiento de la cardiología intervencionista en la era moderna. Segundo, se analizaron puntos primarios duros como muerte e IAM y no puntos finales secundarios como “reestenosis o monto de hiperplasia fibrointimal (surrogates end points). Tercero, se compararon contra DES-2 de última generación y gold standard en su clase; y por último, los pacientes incluidos van desde anginas estables, síndromes coronarios agudos, IAM con y sin supra-ST incluyendo 40% de pacientes con vasos múltiples.2

En el pasado, múltiples estudios aleatorizados mostraron la indudable superioridad de la 1ra generación de DES en términos de TVR, aunque la presencia de stent trombosis fue una causa de preocupación durante los primeros años4,5. La baja incidencia de stent trombosis definitiva de este estudio en el grupo DES (0,8%) nos muestra y confirma la alta seguridad alcanzada con las nuevas generaciones de estos dispositivos6.

La significativa diferencia de TVR no puede sorprendernos y confirma junto con la baja incidencia de stent trombosis la seguridad y eficacia de las nuevas generaciones de DES-27.

Sin embargo, a pesar de que no hay una comparación directa entre DES y BMS para analizar muerte e IAM, análisis indirectos y estudios observacionales sugerían fuertemente que con las nuevas generaciones de DES-2 la mortalidad e incidencia de IAM disminuirían descartando casi por completo el uso de BMS7,8.

Los hallazgos de este estudio pueden ser sorpresivos y controversiales para algunos. Sin embargo, no deberían sorprendernos demasiado ya que la superioridad del DES sobre BMS nunca se tradujo en una disminución de los eventos duros como muerte/IAM, como lo demuestran en forma indirecta la falta de beneficio de los mismos cuando se los comparó con la cirugía de bypass coronario9-11 donde, a pesar de los aparentes beneficios de los DES, estos no se tradujeron en una mayor ventaja al momento de ser comparados con la cirugía coronaria.

Adicionalmente, estos resultados con BMS pueden aun ser mejorados con la administración por un corto período, entre 10 y 30 días, de drogas immunosupresoras y/o antiinflamatorias, que en todos los estudios aleatorizados realizados a la fecha dieron resultados beneficiosos en términos de eficacia sin mostrar efectos adversos mayores12.

En resumen, este estudio puede tener dos lecturas diferentes: la primera es que los DES-2 presentan un alto grado de seguridad y eficacia como lo demuestran la baja incidencia de TVR y stent trombosis, por lo cual se hace innecesario el uso de BMS en la práctica clínica.

La segunda lectura sería que teniendo la misma incidencia de muerte/IAM y calidad de vida es muy difícil en medicina interna y en términos de salud pública justificar el uso extensivo de cualquier dispositivo que no reduzca estos eventos duros e incremente los costos.

Mi opinión estaría más acorde con el Editorial 13 que acompañó a la publicación del artículo. Es indudable que los DES-2 son seguros y eficaces y los deberíamos usar en la mayoría de los pacientes, pero existen consideraciones y limitaciones clínicas, de salud pública, incluyendo las económicas que de ninguna manera contraindican en el momento actual y a la luz de estos resultados el uso de BMS para tratar enfermedad coronaria en sus distintas variables clínicas.

Alfredo E. Rodríguez MD,PhD,FACC,FSCAI
Editor en Jefe
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista

1. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investigators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 Aug 29. [Epub ahead of print].

2. Bønaa KH, Mannsverk J, Wiseth R, et al. NORSTENT Investigators. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med 2016 Aug 29. [Supplementary Material].

3. Morice MC, Serruys PW, Sousa E, et al. A randomized comparison of a sirolimus-eluting stent with a standard stent for coronary revascularization N Engl J Med 2002 Jun 6;346(23):1773-80.

4. Camenzind E, Steg PG, Wijns W. Stent hrombosis late after implantation of first-generation drug-eluting stents: a cause for concern. Circulation 2007;115:1440-55.

5. Rodríguez AE, Rodríguez-Granillo GA, Palacios IF. Late stent thrombosis: the Damocle’s sword of drug eluting stents? EuroIntervention 2007 Feb;2(4):512-7.

6. Sarno G, Lagerqvist B, Fröbert O, et al. Lower risk of stent thrombosis and restenosis with unrestricted use of ‘new generation’ drug-eluting stents: a report from the nation wide Swedish Coronary Angiography and Angioplasty Registry (SCAAR). Eur Heart J 2012;33:606-13.

7. Sabaté M, Cequier A, Iñíguez A, et al. Everolimus-elting stent versus bare-metal stent in ST-segment elevation myocardial infarction (EXAMINATION): 1 year results of a randomised controlled trial. Lancet 2012;380: 1482-90.

8. Palmerini T, Biondi-Zoccai G, Della Riva D, et al. Stent thrombosis with drug eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis. Lancet 2012;379:1393-402.

9. Daemen J, Boersma E, Flather M, et al. Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials. Circulation 2008 Sep 9;118(11):1146-54.

10. Farooq V, Serruys PW, Zhang Y, et al. Short-term and long-term clinical impact of stent thrombosis and graft occlusion in the SYNTAX trial at 5 years. J Am Coll Cardiol 2013 Dec;24;62(25):2360-9.

11. Rodríguez AE, Fernández-Pereira C, Rodríguez-Granillo AM..Changes in the safety paradigm with percutaneous coronary interventions in the modern era: lessons learned from the ASCERT registry. World J Cardiol 2012 Aug 26;4(8):242-9.

12. Cassese S, De Luca G, Ribichini F, et al. ORAl iMmunosuppressive therapy to prevent in-Stent rEstenosiS (RAMSES) cooperation: a patient-level meta-analysis of randomized trials. Atherosclerosis 2014 Dec;237(2):410-7. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2014.09.021.

13. Bates E. Balancing the evidence base on coronary stents. N Engl J Med 2016 Aug 29. [Epub ahead of print].

Para descargar el PDF del artículo
Stents farmacológicos o metálicos en enfermedad arterial coronaria: reflexiones a partir de los hallazgos del estudio NORSTENT

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