Es evidente que desde que el hombre es hombre no todos se desarrollaron de la misma forma… los hubo más inclinados al trabajo manual y otros al intelectual; algunos al descanso casi permanente, otros fueron definidos por su belleza, algunos flacos y otros gordos; la diversidad fue y es producto de distintos factores que hacen a la esencia misma de nuestra naturaleza, variables nutricionales, de educación, lugar de procedencia, genéticas. Probablemente, la combinación de todas ellas hicieron de estas diferencias parte esencial del ser humano y demuestran, muchas veces, lo ineficaz que resulta “igualar lo inigualable”, dando por tierra teorías socio-políticas en boga durante gran parte de los siglos XIX y XX.
No quiero que mis colegas piensen que voy a tomar ventaja editorial para expresar teorías socio-económicas en páginas de contenido científico, cosa que siempre fue motivo de crítica por mi parte. Simplemente lo hago a modo introductorio para explicar los errores que pueden cometerse en medicina cuando queremos estandarizar conductas terapéuticas extrapolando resultados válidos para determinados grupos, en ciertas geografías, pero con resultados diferentes al aplicarse a otras realidades.
Realidades que no necesaria pero si frecuentemente son geográficas, algo que se refleja en innumerables estudios clínicos tanto relacionados a tratamientos médicos como quirúrgicos.^1-7 En forma reiterada y durante los últimos 15 años, estas diferencias se han encontrado en estudios clínicos aleatorizados que compararon cirugía de revascularización miocárdica (CABG) con la angioplastia coronaria con uso de stent convencional (BMS) y liberador de fármacos (DES).
Si revisamos los resultados obtenidos entre ambos tratamientos en la era del BMS vemos que dos estudios realizados en America del Sur, ERACI II y MASS II3-6 mostraron a 5 años similares resultados, o aun una ventaja de sobrevida en aquellos pacientes tratados con BMS.3,4. Por el contario, hubo una diferencia significativa a favor de CABG en un estudio europeo, predominantemente en Gran Bretaña, donde la mortalidad hospitalaria de la cirugía fue casi 0%.⁷
Esto también se evidenció en el grupo de mayor riesgo, los pacientes diabéticos. En los estudios ERACI II y MASS II no solo no tuvieron diferencias significativas de sobrevida (RR=1 y RR=0,95, respectivamente) sino que numéricamente la mortalidad fue idéntica en ambos grupos a 5 años de seguimiento.^8-10
Por el contrario, si observamos el mismo tiempo de seguimiento en el estudio europeo, la mortalidad de los diabéticos tratados con CABG fue significativamente menor que con BMS (RR=0,13),⁹ probablemente debido a la muy baja mortalidad hospitalaria.
Recientemente se publicaron los resultados a 3,8 años de seguimiento del estudio FREEDOM,¹¹ el más importante realizado hasta la fecha sobre la revascularización en pacientes diabéticos y en el que varios grupos de nuestro país pudieron participar. En él la incidencia de muerte/infarto/accidente cardiovascular fue significativamente menor en el grupo CABG comparado con la 1ra generación de stents liberadores de fármacos (DES), hecho que motivó un comentario editorial al momento de la publicación.¹²
Sin embargo, al analizar los resultados globales preliminares de este importantísimo estudio observamosque las diferencias a favor de CABG se deben, mayoritariamente, a una significativa diferencia a su favor en los resultados obtenidos en Estados Unidos y Canadá (770 pacientes); en el resto del mundo, los centros que participaron y que incluyeron la mayoría de los pacientes (n=1130) tuvieron diferencias sin significación estadística entre CABG y DES, y el análisis estadístico mostró un valor de p para interacción entre grupos tratados dentro y fuera de América del Norte de 0,05.¹¹
Está claro que el punto final primario en el estudio FREEDOM estuvo calculado para la población entera, pero una vez más observamos que existen diferencias geográficas significativas al evaluar los tratamientos efectuados, diferencias que estuvieron presentes en anteriores estudios como el ERACI II, MASS II o SoS y que vuelven a repetirse tanto en el FREEDOM como en el SYNTAX,^13,14 el otro estudio contemporáneo de gran relevancia clínica que también mostró grandes diferencias en la incidencia de eventos adversos entre los diferentes grupos de operadores tanto cardiólogos intervencionistas como cirujanos cardiovasculares.¹³
Como ejemplo de lo que estamos diciendo, si observamos los resultados de los pacientes diabéticos a 5 años obtenidos en un grupo de Brasil, el segundo centro de mayor reclutamiento de pacientes del estudio FREEDOM, la sobrevida a 5 años fue casi idéntica y similar estadísticamente entre ambos procedimientos de revascularización.¹⁵
Estos resultados sin duda permiten expresar que resulta poco válido intentar extrapolar los resultados de CABG de Estados Unidos, Canadá y Gran Bretaña hacia otras regiones del mundo con realidades distintas, como la de los 142 grupos de cardiólogos y cirujanos cardiovasculares de diferentes países que incluyeron pacientes en el estudio FREEDOM.
Otro ejemplo claro de esto es el registro ERACI IV. Participaron de él 15 centros de mediana y alta complejidad de nuestro país y los eventos adversos combinados a 6 meses con una segunda generación de DES fueron de solo 1,8%, significativamente menores a la CABG y/o la 1ra generación de DES16 (p<0,001 y p=0,004, respectivamente). Estos resultados se relacionan especialmente con una menor incidencia de eventos en el grupo de diabéticos con la 2da generación de DES tanto en comparación con CABG(p=0,04) o con la 1ra generación de DES (p=0,02).
En conclusión y volviendo a nuestra introducción, que los hombres seamos gordos o flacos no nos hace mejores o peores pero sí diferentes, y las diferencias hay que respetarlas y tenerlas en cuenta al momento de tomar decisiones.

Alfredo E. Rodríguez MD, PhD, FACC, FSCAI
Editor en Jefe Revista Argentina de Cardioangiología

1. Fox KA, Goodman SG, Anderson FA Jr, et al. From guidelines to clinical practice: the impact of hospital and geographical characteristics on temporal trends in the management of acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE).Eur Heart J 2003 Aug;24(15):1414-1424.

2. Mahaffey KW, Wojdyla DM, Carroll K, et al. Ticagrelor compared with clopidogrel by geographic region in the Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial. Circulation 2011 Aug 2;124(5):544-554.

3. Rodríguez AE, Baldi J, Fernández Pereira C, et al. Five-year follow-up of the Argentine randomized trial of coronary angioplasty with stenting versus coronary bypass surgery in patients with multiple vessel disease (ERACI II). J Am Coll Cardiol 2005 Aug 16;46(4):582-528.

4. Boothroyd DM, Mieres J, Grinfeld L, et al. Comparative effectiveness at five years of drug-eluting stents, bare metal stents, and coronary bypass surgery: the ERACI III study. Revista Argentina de Cardioangiología 2012;3(03):0135-0146.

5. Hueb W, Lopes NH, Gersh BJ, et al. Five-year follow-up of the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study (MASS II): a randomized controlled clinical trial of 3 therapeutic strategies for multivessel coronary artery disease. Circulation 2007;115:1082-1089.

6. Lima EG, Hueb W, Garcia RM et al. Impact of diabetes on 10-year outcomes of patients with multivessel coronary artery disease in the Medicine, Angioplasty, or Surgery Study II (MASS II) trial. Am Heart J 2013 Aug;166(2):250-257.

7. Booth J, Clayton T, Pepper J, et al. Randomized, controlled trial of coronary artery bypass surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: six-year follow-up from the Stent or Surgery Trial (SoS). Circulation 2008;118:381-388.

8. Daemen J1, Boersma E, Flather M, et al.Long-term safety and efficacy of percutaneous coronary intervention with stenting and coronary artery bypass surgery for multivessel coronary artery disease: a meta-analysis with 5-year patient-level data from the ARTS, ERACI-II, MASS-II, and SoS trials.Circulation 2008 Sep 9;118(11):1146-1154.

9. Verma S, Farkouh ME, Yanagawa B, et al. Comparison of coronary artery bypass surgery and percutaneous coronary intervention in patients with diabetes: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet Diabetes Endocrinol 2013 Dec;1(4):317-328.

10. Rodríguez AE, Arismendi L, Romero G, Rodríguez-Granillo AM. Randomized trials of PCIs versus CABG surgery: why coronary stenting should remain the first choice of revascularization in non-diabetic patients and why the controversy is still present in diabetics. Expert Rev Cardiovasc Ther 2014 Mar;12(3):297-309.

11. Farkouh ME, Domanski M, Sleeper LA, et al. Strategies for multivessel revascularization in patients with diabetes. N Engl J Med 2012 Dec 20;367(25):2375-2384.

12. Hlatky MA. Compelling evidence for coronary-bypass surgery in patients with diabetes. N Engl J Med 2012 Dec 20;367(25):2437-2438.

13. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial. Lancet 2013 Feb 23;381(9867):629-638.

14. Antoniucci D. SYNTAX mistakes. Revista Argentina de Cardioangiología; 2013;4(03):0151-0154.

15. Ribeiro da Silva E. Does diabetes change revascularization strategy? It´s not diabetes, it´s the anatomy. Strategies in complex coronary disease: PCI vs. CABG. Oral Session, April 23, 2014. SOLACI 2014, Buenos Aires, Argentina.

16. Haiek C, Fernández-Pereira C, Santaera O, et al. Revascularization strategies for patients with multiple vessel disease and unprotected left main with a cobalt-chromium rapamycin eluting stent (ERACI IV Registry). European Congress of Cardiology, Abstract Presentation 303, Barcelona, August 31, 2014.

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No todos somos iguales… ¿y los diabéticos?

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