Figura 1. Coronariografía invasiva de la coronaria izquierda. A: Lesión crítica en el TCI en bifu...

Figura 2. A: Kissing balón inicial en bifurcación del TCI. B: Implante de stent en RI protruyendo ...

Introducción

La terapia más efectiva en el síndrome coronario agudo con elevación persistente del segmento ST (SCACEST) es la angioplastia primaria. La angioplastia preventiva en este contexto es la que se realiza sobre lesiones con significación anatómica y/o funcional en una arteria diferente de la arteria responsable del infarto (ARI), siempre que el paciente no se encuentre en shock cardiogénico. Sin embargo, la indicación de intervención percutánea sobre estas lesiones no responsables y el momento de llevarla a cabo es hoy en día motivo de debate científico1-3.

Datos clínicos

Describimos el caso de un paciente masculino de 58 años, con antecedentes de HTA y tabaquismo, que acude con dolor precordial opresivo después de un esfuerzo físico, irradiado al cuello y 6 horas de evolución. El ECG muestra elevación persistente del segmento ST en derivaciones de V1 a V5.

Se ingresó con diagnóstico SCACEST de pared anterior, Killib-Kimbal I y se decidió intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primario. La coronariografía invasiva mostró lesión coronaria crítica en el tronco coronario izquierdo (TCI) en bifurcación de descendente anterior (DA) y ramo intermedio (RI), clasificación 1-1-1 de Medina, con oclusión de la DA media, ARI; arteria circunfleja (Cx) de escaso calibre y desarrollo. La coronaria derecha (CD) sin lesiones significativas y dominancia coronaria derecha (Figura 1 A).

A través de la vía de acceso radial, con catéter guía EBU 3,5 de 7 french, se pasan guías intracoronarias a DA y RI y se implanta stent farmacoactivo Resolute 3×23 mm, de forma directa en DA media (ARI) (Figura 1 B). Se realiza kissing balón inicial en lesión de TCI en bifurcación: TCI-DA y TCI-RI, dejando el balón de TCI-DA, se implanta stent farmacoactivo Resolute (3,5×14 mm) en TCI-RI protruyendo 3 mm hacia el TCI, se efectúa inflado de balón de TCI-DA aplastando el segmento de stent que protruye al TCI, se implanta stent farmacoactivo Resolute (3,5×14 mm) en TCI-DA. Se recruzan guías y se realiza kissing balón final. Técnica de mini-crush (MC), con éxito angiográfico final y éxito del proceder (Figura 2).

El paciente es dado de alta a los 5 días con hemograma y hemoquímica normal, ECG en ritmo sinusal con poca progresión de onda R de V1 a V3 y el ecocardiograma mostraba una FEVI de 60%, con leve hipoquinesia de segmentos medio apicales de la pared anterior. A los 6 meses de seguimiento el paciente se encuentra asintomático.

Discusión

La decisión de realizar angioplastia preventiva durante el ICP primario, se basó en la complejidad de la anatomía coronaria. La evidencia científica en este contexto carece de datos relevantes. El estudio PRAMI4 que aleatorizó pacientes a ICP preventiva (en el mismo proceder de la ICP primaria) o no, excluyó a los casos con lesiones severas en el TCI pues lo consideraron una indicación de revascularización quirúrgica. Sin embargo, los resultados fueron alentadores en cuanto a la ICP preventiva, con la reducción de un 65% del combinado de muerte cardíaca, infarto no fatal y angina refractaria y la reducción de nueva revascularización, 16 vs. 46; hazard ratio (HR)=0,30 (0,17-0,56); CI 65%; p < 0,001. En este sentido, Gershlick J et al., en el estudio CvLPRIT5 (ICP preventivo vs. ICPp de la ARI), concluyeron que la revascularización completa se asociaba a una disminución del total de eventos adversos cardiovasculares mayores a los 12 meses (p=0,009). Sin embargo, en esta serie solo un paciente del grupo de ICP preventiva presentaba lesión en el TCI como no-ARI. Otros estudios clínicos han intentado esclarecer el beneficio de esta estrategia.6-8

La evaluación angiográfica de la bifurcación del TCI favoreció la decisión por una técnica de MC, con el propósito de asegurar que el ostium de la rama lateral sea cubierto circunferencialmente. Esta estrategia disminuyó la incidencia de reestenosis del stent en las ramas principal y lateral cuando se comparó con la técnica simple (p=0,047 y p=0,016, respectivamente)9.

En esta serie, en el brazo de MC, el 30,2% presentaba infarto agudo del miocardio y el 72,9% de las lesiones clasificaban como 1-1-1 de Medina, elementos clínicos y anatómicos presentes en nuestro caso.

Conclusiones

A pesar del resultado inmediato y la evolución favorable de nuestro paciente, la evidencia científica existente en relación al intervencionismo preventivo no ha llegado a ser concluyente. A nuestro entender quedan muchas interrogantes por responder, como: ¿Las lesiones no responsables del infarto en DA proximal o TCI influyen en la decisión de ICP preventivo? ¿Cuál es el mejor momento para el ICP preventivo?, etc.

1. Rasoul S, van Ommen V, Vainer J, et al. Multivessel revascularization versus infarct-related artery only revascularization during the index primary PCI in STEMI patients with multivessel disease: A meta-analysis. Neth Heart J 2015;23:224-31.

2. Pollack A, Mohanty BD, Handa R, et al. Preventive stenting in acute myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv 2015;8:131-8.

3. Bagai A, Thavendiranathan P, Sharieff W, Al Lawati HA, Cheema AN. Non-infarct-related artery revascularization during primary percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2013;166:684-693.e1.

4. Wald DS, Morris JK, Wald NJ, et al. Randomized trial of preventive angioplasty in myocardial infarction. N Engl J Med 2013;369(12):1115-23.

5. Gershlick AH, Khan JN, Kelly DJ, et al. Randomized trial of complete versus lesion-only revascularization in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for STEMI and multivessel disease: the CvLPRIT trial. J Am Coll Cardiol 2015;65(10):963-72.

6. Hanratty CG, Koyama Y, Rasmussen HH, et al. Exaggeration of nonculprit stenosis severity during acute myocardial infarction implications for immediate multivessel revascularization. J Am Coll Cardiol 2002;40:911-16.

7. Engstrøm T, Kelbæk H, Helqvist S, et al. Complete revascularisation versus treatment of the culprit lesion only in patients with ST-segment elevation myocardial infarction and multivessel disease (DANAMI-3-PRIMULTI): an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015;386(9994):665-71.

8. Seo SM, Kim TH, Kim CJ, et al. Prognostic impact of significant non-infarct-related left main coronary artery disease in patients with acute myocardial infarction who receive a culprit-lesion percutaneous coronary intervention. Coron Artery Dis 2012;23(5):307-14.

9. Galassi AR, Tomasello SD, Capodanno D, Barrano G, Ussia GP, Tamburino C. Mini-crush versus T-provisional techniques in bifurcation lesions. Clinical and angiographic long-term outcome after implantation of drug-eluting stents. JACC 2009;2(3):185-10.

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Angioplastia preventiva con técnica de 2 stents en el infarto agudo del miocardio

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