Introducción

Durante las últimas décadas, los métodos de imagen intravascular como el ultrasonido intravascular (IVUS) y la tomografía de coherencia óptica (OCT) se han posicionado como herramientas cruciales para la guía y optimización de los procedimientos de intervencionismo cardiovascular coronario. Mediante una valoración detallada de las dimensiones, estructura vascular y morfología de las placas ateroscleróticas, se superaron diversas limitaciones de la angiografía coronaria convencional, incrementando la precisión y seguridad de los procedimientos con un beneficio clínico sustancial.

La acumulación de evidencia científica robusta, proveniente de estudios clínicos aleatorizados y registros multicéntricos internacionales, ha demostrado de manera consistente que el uso sistemático de la imagen intravascular se asocia a una reducción significativa de eventos adversos cardiovasculares mayores (MACE), principalmente por disminución de la ocurrencia de trombosis del stent (TS) y reestenosis del stent (RIS)1-6.

Sin embargo, y a pesar de la existencia de amplia evidencia que avala la implementación de estas tecnologías, aún se observa una baja adopción en la práctica clínica contemporánea en nuestra región, con una elevada variabilidad interhospitalaria e interoperador. Algunos de los fundamentos para esta infrautilización son la escasez en la formación de los cardiólogos intervencionistas, la percepción de un incremento en la duración de los procedimientos y cuestiones vinculadas al financiamiento.

Desde una perspectiva económica, es relevante considerar que una reducción de 1,5-2% en la tasa de revascularización de la lesión diana (TLR) en valor absoluto, con un costo aproximado de USD 1.000 por catéter, implica aproximadamente USD 100.000 para evitar dos procedimientos de revascularización adicionales por cada 100 pacientes. Este análisis subraya la necesidad de una selección racional de los pacientes7.

En este contexto, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) considera prioritario actualizar y unificar las recomendaciones nacionales sobre el uso de IVUS y OCT, con el propósito de promover una adopción racional, costo-efectiva y basada en evidencia, adaptada a la realidad asistencial de nuestra región.

Justificación y objetivos del consenso

La coexistencia de distintos documentos técnicos y recomendaciones parciales sobre la utilización de los métodos de imagen intravascular ha generado la necesidad de homogeneizar criterios diagnósticos, indicaciones clínicas y parámetros de optimización. En este sentido, el presente documento surge como una actualización integral y unificada de los consensos previos elaborados por el CACI, incorporando la nueva evidencia científica disponible hasta 2026 y los estándares metodológicos internacionales más recientes.

Objetivos principales

• Unificar criterios de utilización, indicación y optimización de los procedimientos de intervencionismo cardiovascular coronario guiados mediante IVUS y OCT.

• Adaptar las recomendaciones de las guías internacionales a la práctica cotidiana de nuestra región.

• Promover la educación continua y la incorporación de estas tecnologías en programas de entrenamiento y acreditación en cardiología intervencionista.

Metodología

El presente consenso fue desarrollado bajo la coordinación del CACI, con la participación de un panel multidisciplinario de expertos en cardiología intervencionista, imagen cardiovascular, cardiología clínica y metodología científica.

Selección de la evidencia

Se realizó una búsqueda estructurada en MEDLINE (PubMed), Scopus, Embase y Cochrane Library, con los términos “intravascular ultrasound”, “optical coherence tomography”, “percutaneous coronary intervention”, “outcomes” y “guidelines”, incluyendo artículos publicados entre enero de 2015 y marzo de 2026. Se priorizó la evidencia proveniente de ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y documentos de consenso internacionales.

Grado de recomendación
y nivel de evidencia

Las recomendaciones incluidas en el presente documento fueron desarrolladas siguiendo el sistema de clasificación ACC/AHA (American College of Cardiology / American Heart Association), ampliamente adoptado por las principales sociedades científicas internacionales, incluyendo la Sociedad Europea de Cardiología (ESC)8.

Este sistema clasifica cada recomendación según dos dimensiones independientes: (1) la Clase de Recomendación (COR, del inglés Class of Recommendation), expresada en clases I, IIa, IIb y III, que refleja la magnitud del beneficio en relación con el riesgo; y (2) el Nivel de Evidencia (LOE, del inglés Level of Evidence), expresado en niveles A, B-R, B-NR, C-LD y C-EO, que indica la calidad y solidez de los datos que sustentan la recomendación.

Es importante aclarar que la Clase I en este consenso significa que la intervención ‘se recomienda’ o ‘es indicada/útil/efectiva’. En aquellos apartados donde la Clase I más adecuada es ‘se recomienda’ –y no ‘debe realizarse de manera imperativa’– se explicitará en el texto, de modo que la no utilización de imagen en todos los procedimientos no sea interpretada necesariamente como un estándar de cuidado inadecuado.

Proceso de consenso

Las recomendaciones fueron discutidas y validadas mediante la metodología Delphi modificada, con tres series consecutivas de consulta a un panel de expertos nacionales e internacionales (escala Likert 1-9; consenso definido como concordancia ≥80%). El texto final fue revisado y aprobado por todos los miembros del panel9.

Alcance del consenso

Este documento se focaliza en la utilización clínica, técnica y procedimental del IVUS y la OCT en el contexto de la optimización de procedimientos de intervencionismo cardiovascular coronario percutáneo. No aborda en profundidad el uso en contextos estructurales, periféricos o de investigación experimental, salvo cuando la evidencia tiene implicancia directa en la práctica clínica intervencionista.

Glosario de términos

Con el objetivo de estandarizar conceptos y definiciones –facilitando en el futuro la realización de reportes e investigaciones colaborativas entre distintos centros del país– se incluye el siguiente glosario:

• IVUS: Ultrasonido intravascular | OCT: Tomografía de coherencia óptica | PCI/ATC: Intervención coronaria percutánea.

• TCI: Tronco de la coronaria izquierda | MACE: Eventos adversos cardiovasculares mayores | TVF: Falla del vaso diana.

• TLR: Revascularización de la lesión diana | ALM: Área luminal mínima | EEM/LEE: Lámina elástica externa.

• FFR: Reserva fraccional de flujo | iFR: Índice instantáneo libre de ondas | FACD: Fibroateroma de cápsula delgada.

• NIRS: Espectroscopia de infrarrojo cercano | LCBImáx: Máximo índice de quimioluminiscencia lipídica.

• SCA: Síndrome coronario agudo | DES: Stent liberador de fármacos | RIS: Reestenosis intrastent | TS: Trombosis de stent | CTO: Oclusión total crónica.

• CHIP: Procedimientos de alto riesgo e indicación compleja (Complex High-Risk Indicated Procedures)

Para los fines de este consenso, se entenderá por ‘lesión compleja’ aquella que cumple al menos uno de los siguientes criterios, en concordancia con los criterios de inclusión del estudio RENOVATE-COMPLEX-PCI10: calcificación coronaria grave angiográfica, lesión ostial de una arteria epicárdica mayor, bifurcación verdadera con ramo lateral ≥2,5 mm según la clasificación de Medina, enfermedad del TCI no protegido, CTO, RIS, lesión larga con longitud de stent esperada ≥38 mm, o ATC multivaso con tratamiento simultáneo de dos o más arterias epicárdicas mayores o necesidad de tres o más stents planificados. A estos criterios se añaden, de acuerdo con los criterios del estudio IVUS-CHIP11, las lesiones angiográficamente largas con extensión >28 mm y los procedimientos con requerimiento de soporte circulatorio mecánico. Cabe aclarar que las guías ESC 2024 no ofrecen una definición exhaustiva equivalente, sino que señalan como escenarios paradigmáticos de indicación Clase I-A para imagen intracoronaria el TCI, las bifurcaciones verdaderas y las lesiones largas12. Esta definición explícita es fundamental en el contexto de este consenso dado que la imagen intravascular tiene un rol particularmente relevante en este subgrupo de pacientes, tanto para la correcta planificación del procedimiento como para la optimización del resultado final.

Perspectiva regional

La adopción de los métodos de imagen intravascular en América Latina ha estado históricamente condicionada por la disponibilidad tecnológica, las limitaciones económicas y las políticas de cobertura sanitaria. En este sentido, el presente documento busca además generar una referencia metodológica adaptable a distintos entornos asistenciales, contribuyendo a reducir la variabilidad entre instituciones públicas y privadas y promoviendo una práctica homogénea y costo-efectiva.

Aspectos técnicos de los métodos
de imagen intravascular

Ultrasonido intravascular

El IVUS es una tecnología basada en la emisión de ondas de ultrasonido que permite la caracterización en tiempo real de la estructura vascular. Las ondas ultrasónicas y su reflexión diferencial en los tejidos generan imágenes transversales en escala de grises del vaso analizado, con estructuras de alto componente fibroso y cálcico hiperecogénicas y las zonas lipídicas hipoecogénicas.

Existen dos configuraciones principales: (1) Estado sólido (solid-state): múltiples elementos transductores dispuestos en forma circular; y (2) Estado mecánico (mechanical): transductor rotatorio único. Ambos diseños se presentan en configuraciones monorrail u over-the-wire, con retracción automática preferida. Las generaciones actuales alcanzan frecuencias de 20-60 MHz, con resolución espacial de ~70 μm y penetración tisular de 5-6 mm.

El IVUS puede complementarse con tecnologías adicionales. La espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS), disponible en nuestro país mediante el sistema Makoto® IVUS+NIRS (Infraredx, Inc., Bedford, MA, EE.UU.), permite la cuantificación de la carga lipídica a través del LCBImáx, ampliando la definición de placa vulnerable en la práctica contemporánea13. En este sentido, el estudio PROSPECT II demostró que placas no culpables con LCBImáx ≥400 y ALM < 4,0 mm² tienen mayor riesgo de eventos futuros14.

Es relevante destacar que el IVUS tiene mayor potencial para detectar la LEE en la práctica clínica, especialmente en vasos con calcificación severa. Se recomienda que el segmento de referencia cuente con al menos un 50% de LEE visible cuando se utiliza como referencia para las mediciones.

Tomografía de coherencia óptica

La OCT utiliza luz infrarroja cercana emitida y recibida mediante una fibra óptica rotatoria acoplada a una lente de imagen. El sistema convierte digitalmente la señal óptica reflejada en imágenes transversales y tridimensionales de alta resolución, permitiendo una visualización precisa de la microarquitectura vascular y la morfología de la placa ateroesclerótica.

A diferencia del IVUS, la OCT ofrece una mayor resolución espacial (resolución axial de 10-20 μm y lateral de 20-90 μm), aunque con una menor penetración tisular (1-2 mm).

La adquisición requiere un campo libre de sangre mediante inyección de contraste o solución salina, lo que puede limitar su uso en estenosis ostiales, vasos de gran calibre o estenosis críticas.

Las plataformas actuales incorporan corregistración simultánea con la angiografía. Se encuentran en desarrollo sistemas híbridos IVUS-OCT (Tabla 1).

Indicaciones de la utilización

de imagen intravascular

Diversos estudios han demostrado que tanto el IVUS como la OCT proporcionan información valiosa para guiar la toma de decisión terapéutica, principalmente en enfermedad del TCI o anatomía coronaria compleja15-18. En este sentido, los métodos de imagen intravascular han optimizado notablemente la valoración de la estructura vascular e incrementado la precisión del implante del stent.

Por lo antedicho, el presente consenso le otorga un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, a la utilización de imagen intravascular como método para la optimización del implante del stent coronario en estenosis del TCI o lesiones complejas en centros con experiencia baja-moderada en la utilización del método, y un grado de recomendación II, con un nivel de evidencia A para el tratamiento de lesiones complejas en centros de gran volumen con operadores experimentados en imágenes.

Esta recomendación se mantiene considerando las limitaciones metodológicas de estudios recientemente publicados (OPTIMAL, IVUS-CHIP), desarrolladas en la sección específica al final del documento. Cabe señalar que ambos ensayos confirmaron de manera consistente la reducción de la trombosis del stent con guía por IVUS, lo que preserva el valor mecanístico de esta herramienta independientemente del resultado de los puntos finales compuestos

De esta forma, la imagen intravascular es de gran utilidad en las siguientes etapas del procedimiento:

• Valoración preintervención: caracterización de la composición de la placa, identificación de segmentos de referencia y determinación de herramientas de preparación necesarias.

• Selección del stent: determinación del diámetro y longitud óptimos, evitando pérdida de geografía y disección.

• Optimización posimplante: descarte de infraexpansión, malaposición, disección o hematoma de bordes; e identificación del mecanismo de falla en stents previamente implantados.

Impacto en la toma de decisiones: iniciativa LightLab y estudio OCTIVUS

La iniciativa LightLab demostró que un flujo de trabajo estandarizado de OCT mediante el algoritmo MLD MAX modificó la toma de decisiones clínicas del operador en el 86% de las lesiones evaluadas en 925 pacientes en 16 centros de EE.UU., con cambios predominantes en la evaluación pre-PCI: morfología de la lesión (45%), estrategia de preparación de placa (27%), diámetro del stent (37%) y longitud del stent (36%), de forma consistente independientemente del nivel de experiencia previa del operador con OCT19. Estos hallazgos refuerzan el valor de la imagen intravascular como herramienta activa de toma de decisiones, más allá del beneficio en puntos finales clínicos a largo plazo. Por su parte, el estudio OCTIVUS, primer estudio aleatorizado de gran escala que comparó OCT vs. IVUS en ATC compleja (n=2008), demostró la no inferioridad de la OCT respecto al IVUS para falla del vaso diana (TVF) a 12 meses (5,1% vs. 4,1%; HR 1,24; IC95%: 0,85-1,82), apoyando la intercambiabilidad de ambas modalidades en centros con experiencia en ambas técnicas20.

Valoración preintervención

Los métodos de imagen intravascular son útiles para obtener una precisa caracterización de la composición de la placa aterosclerótica, identificar los segmentos de referencia vascular y las zonas de anclaje del stent, y seleccionar la longitud y el diámetro óptimo del stent a implantar21,22.

La adquisición debe realizarse tras la administración de nitroglicerina intracoronaria, iniciándose al menos 20 mm distal al área estenótica23.

En caso de presentarse una estenosis crítica donde el catéter de imagen intravascular no logre avanzar más allá de la obstrucción, se puede realizar una predilatación con balón coronario de bajo perfil y a baja presión o, en el caso de observarse marcada calcificación de la lesión, puede optarse por técnicas de preparación de placa (litotricia intravascular, balones de corte, aterectomía) con el fin de permitir el avance del catéter y la adquisición ulterior de las imágenes a valorar24.

Mas allá de no requerirse el implante de un stent, los métodos de imagen intravascular permiten identificar características de vulnerabilidad de aquellas placas no significativas desde el punto de vista angiográfico o fisiológico, pero que pueden presentar riesgo de ruptura en el seguimiento y eventos clínicos adversos asociados, lo que puede motivar la intensificación del tratamiento médico25,26.

El IVUS y la OCT también son útiles en el contexto de infarto agudo de miocardio sin enfermedad coronaria obstructiva (MINOCA, por sus siglas en inglés), el síndrome de takotsubo, la miocarditis, disección arteria coronaria espontánea (SCAD, por sus siglas en inglés), la vasculopatía del aloinjerto cardíaco (CAV, por sus siglas en inglés) y otras etiologías a fin de lograr su correcta caracterización y permitir un tratamiento dirigido. En el caso de la sospecha de SCAD se debe prestar particular recaudo al momento de realizar una valoración por método de imagen intravascular debido al riesgo de propagación hidráulica de la disección durante la manipulación intracoronaria, especialmente con las inyecciones de contraste que requiere la OCT, aunque el beneficio del diagnóstico etiológico puede ser sustancial a fin de determinar la estrategia de tratamiento. Asimismo, en el escenario clínico del síndrome coronario agudo (SCA), los métodos de imagen intravascular permiten diferenciar entre erosión y ruptura de placa, ya sea mediante OCT o IVUS de alta definición, lo que podría facilitar estrategias terapéuticas personalizadas en el futuro, incluyendo el tratamiento farmacológico aislado sin implante de un stent en casos seleccionados.

En el contexto de MINOCA, el estudio PROMISE, estudio aleatorizado multicéntrico prospectivo, demostró que un abordaje estratificado mediante OCT permitió identificar el mecanismo etiológico en mayor proporción de casos y se asoció a un tratamiento más dirigido, con potencial beneficio clínico27. Asimismo, el uso de IVUS u OCT en la evaluación de CAV es una indicación establecida, dado que la angiografía subestima significativamente la extensión de la enfermedad en este contexto.

Existe marcada evidencia sobre la precisión de los métodos de imagen intravascular para objetivar rasgos de vulnerabilidad de una placa aterosclerótica, como el fibroateroma de cápsula delgada (FACD, < 65-75 µm), una elevada carga lipídica, un área luminal mínima (ALM) < 4.0 mm², una carga de placa ≥70%, infiltración de macrófagos y carga elevada del núcleo lipídico que, ya sea identificados en forma individual o en conjunto, permite detectar placas ateroscleróticas con un elevado riesgo de ruptura, lo que puede conducir a una mayor ocurrencia de eventos cardiovasculares adversos28-35. En este contexto, la espectroscopia NIRS permite cuantificar la carga del núcleo lipídico mediante el LCBImáx. En este marco, el estudio PROSPECT II demostró que las placas no culpables con LCBImáx ≥400 y ALM < 4,0 mm² presentan mayor riesgo de generar eventos futuros, pudiendo motivar la intensificación del tratamiento médico14. La evaluación preintervención también permite esclarecer anatomías complejas, como estenosis coronarias aortoostiales ambiguas, disecciones coronarias, hematoma intramural, enfermedad vascular aneurismática y vasculopatía difusa del injerto en pacientes trasplantados36-40.

Por lo anteriormente mencionado, el presente consenso le otorga un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, a la realización de un método de imagen intravascular previo a un procedimiento de intervencionismo coronario, con el objetivo de lograr una mejor caracterización de la arquitectura vascular y placas ateroscleróticas a fin de realizar un diagnóstico etiológico preciso para un tratamiento dirigido.

Optimización durante el procedimiento intervencionista

Previo al implante del stent

Se han desarrollado algoritmos para la caracterización precisa de las placas ateroscleróticas con el objetivo de optimizar el implante del stent. El algoritmo “IVUS 123™” propone una valoración secuencial de la longitud de la placa, las zonas de anclaje seguras, la composición de la placa y las dimensiones vasculares (Figura 1). Este algoritmo fue desarrollado como parte del enfoque educativo de Boston Scientific junto con su software AVVIGO™ / ALA™ (Automated Lesion Assessment). De esta forma, podemos objetivar secuencialmente la longitud de la placa aterosclerótica, las zonas de anclaje seguras del stent a implantar, determinar la composición de la placa aterosclerótica con el objetivo de identificar el requerimiento de una técnica dirigida de preparación de placa y determinar las dimensiones vasculares en los segmentos proximales y distales a la placa con el objetivo de evitar pérdida de geografía al momento del implante del stent.

En este sentido, el presente documento le otorga un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, a la realización de un métodos de imagen intravascular para la caracterización de la enfermedad ateroesclerótica y determinación de las dimensiones del vaso a tratar.

Selección del stent a implantar

Diversos estudios han demostrado que la infraexpansión del stent es uno de principales predictores de ocurrencia de MACE en el seguimiento41-44. En este sentido, se han propuesto diversas estrategias para la selección del diámetro del stent a implantar, contemplando los datos de la arquitectura vascular aportados por los métodos de imagen intravascular, considerando:

• el promedio entre los diámetros luminales de las referencias proximal y distal,

• el mayor diámetro luminal de referencia (proximal o distal), o

• la menor área de la LEE determinada por IVUS u OCT.

En este sentido, los enfoques más agresivos, aplicables únicamente con IVUS (y no con OCT), se basan en una medición “media-a-media” en el sitio del diámetro luminal mínimo.

Desde una perspectiva práctica, el uso de la referencia distal del lumen (ya sea basada en LEE o en el lumen propiamente dicho) representa una estrategia sencilla y segura de aplicar, con posdilatación subsecuente de los segmentos medio y proximal del stent (Figura 2).

Asimismo, cuando se emplea un enfoque basado en el lumen, el estudio OPINION recomendó seleccionar el diámetro del stent utilizando el diámetro luminal medio, redondeando hacia arriba en incrementos de 0-0,25 mm 45. En cambio, al aplicar un enfoque basado en la LEE, se aconseja usar el diámetro medio de la LEE (derivado de dos mediciones ortogonales, o de una sola cuando la visibilidad de la LEE se limita a aproximadamente 180°), redondeando hacia abajo el diámetro del stent al múltiplo de 0,25 mm más próximo46. Una excepción relevante a esta estrategia corresponde a estenosis largas con variaciones marcadas de diámetro (por ejemplo, lesiones que se extienden desde el segmento medio de la descendente anterior hasta el tronco de la coronaria izquierda), en donde la identificación de la subexpansión del stent debería contemplar las diferencias en los diámetros como también la emergencia de ramos laterales47 (Tabla 2).

En términos de la correcta selección de la longitud del stent, se ha identificado consistentemente a la cobertura incompleta de la lesión como uno de los predictores de falla del stent (TS, RIS) así como de MACE en el seguimiento48-49. En este contexto, es clínicamente relevante evitar definir las zonas de anclaje del stent en regiones con una carga de placa residual >50%, prestando particular atención en placas ateroscleróticas ricas en lípidos, dado que estas se han asociado con una mayor incidencia de RIS en el borde del stent tras el implante de stents DES de nueva generación41,50,51. Asimismo, la corregistración entre la imagen intravascular y la angiografía constituye una herramienta fundamental para facilitar la selección precisa de la longitud del stent y optimizar su implante.

Este documento por consenso le otorga un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, a la realización de un método de imagen intravascular para la objetivación de las dimensiones vasculares, tanto en su diámetro como en la longitud total del vaso comprometido, a fin de realizar una correcta selección del stent a implantar, maximizando el beneficio clínico y reduciendo la posibilidad de complicaciones vasculares periprocedimiento.

Optimización posterior al implante del stent

Luego del implante del stent, diversos estudios han postulado una serie de criterios de optimización tanto para IVUS como para OCT a fin de reducir la ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento (Figura 3).

Dentro de estos, el estudio ULTIMATE incluyó: 1) Área mínima del stent >5,0 mm² o 90% del ALM del segmento de referencia distal; 2) carga de placa < 50% dentro de los 5 mm proximales o distales al borde del stent; y 3) ausencia de disección del borde que involucre la media con longitud >3 mm 2. Por contraparte, mediante la utilización de OCT, se ha propuesto recientemente un algoritmo simplificado “MLD-MAX” para la evaluación pre- y posintervención, en el cual la evaluación previa al procedimiento valora la morfología de la placa aterosclerótica, la longitud de la lesión y el diámetro del vaso, y la evaluación posterior identifica la presencia o ausencia de disección de la túnica media y evalúa la aposición del stent y su expansión52 (Figura 4).

Todos los criterios de dimensionamiento del stent deben interpretarse considerando las diferencias específicas de cada modalidad en la detección del lumen y en la medición del vaso. En este sentido, y a pesar de la diversidad de criterios de optimización valorados por los estudios clínicos, el beneficio de la angioplastia optimizada por métodos de imagen intravascular ha demostrado ser robusto y constante en diferentes escenarios clínicos (Tabla 3).

Si bien los estudios que comparan directamente la ATC guiada por OCT con la angiografía convencional o el IVUS son limitados, la evidencia disponible sugiere que la OCT es superior a la angiografía y equivalente al IVUS para guiar la intervención percutánea53-58. En este sentido, es probable que el beneficio no radique en una modalidad de imagen específica –IVUS u OCT– sino en la mayor cantidad y calidad de información diagnóstica que ambas proporcionan en comparación con la angiografía aislada. Hasta la fecha, ningún estudio ha demostrado que la mayor capacidad de la OCT para detectar disecciones de borde del stent, prolapso tisular, trombo endoluminal o mala aposición del stent se asocie a una mejor predicción de eventos clínicos adversos en el seguimiento, en relación con el IVUS58,59.

El presente consenso le otorga un grado de recomendación I, con un nivel de evidencia A, a la realización de un métodos de imagen intravascular para la optimización del implante del stent, asegurando su correcta colocación y descartando complicaciones vasculares periprocedimiento, las cuales se asocian a una peor evolución clínica.

Mecanismos de falla del stent

A pesar de los avances en las tecnologías de stents y en las estrategias de optimización de la revascularización coronaria percutánea, la falla del stent o RIS –definida angiográficamente como una estenosis intrastent significativa (>50% de reducción del diámetro luminal)– continúa siendo un escenario clínico de prevalencia no despreciable y un desafío terapéutico relevante60-61. En este contexto, se ha propuesto una clasificación de los mecanismos de falla del stent, actualmente ampliamente adoptada, que permite agrupar la etiología en dos grandes categorías fisiopatológicas. Esta diferenciación no solo facilita la comprensión del mecanismo subyacente, sino que también posibilita un abordaje terapéutico individualizado62 (Tabla 4).

Si bien la RIS es un diagnóstico angiográfico, las técnicas de imagen intravascular ofrecen una sensibilidad superior tanto para caracterizarla, como para comprender los mecanismos fisiopatológicos subyacentes. En este sentido, el IVUS y la OCT presentan diferencias sustanciales en su capacidad para definir los distintos mecanismos de falla del stent, lo cual se vincula de forma directa con las características intrínsecas de cada modalidad, particularmente su resolución y profundidad de penetración tisular53,63 (Tabla 5).

Este documento de consenso recomienda el uso de métodos de imagen intravascular en el contexto de falla del stent con un grado de recomendación IIa, con un nivel de evidencia A, con el objetivo de realizar un diagnóstico etiológico del mecanismo de falla, con una caracterización precisa del mismo a fin de impartir un tratamiento dirigido.

Dado que la falla del stent se debe muy frecuentemente a subexpansión no advertida, se considera que el uso de imagen intravascular en este contexto podría escalarse a Clase I en futuras actualizaciones, a medida que se acumule mayor evidencia específica en este escenario.

Determinación de la significancia

de la estenosis

Lesiones coronarias no localizadas en el tronco

coronario izquierdo

Hasta la fecha, existe robusta evidencia que ha demostrado que los métodos basados en fisiología intravascular, como la determinación de la reserva fraccional de flujo coronario (FFR) como índice hiperémico, y el índice instantáneo libre de ondas (iFR) como índice no hiperémico de referencia, son métodos con elevada seguridad y eficacia para la identificación de la severidad funcional de las estenosis coronarias64-68.

Por contraparte, dentro de los parámetros anatómicos objetivados mediante los métodos de imagen intravascular, el ALM es el parámetro que mejor se correlaciona con la presencia de isquemia confirmada por métodos basados en fisiología intravascular. En este sentido, los puntos de corte del ALM obtenidos por IVUS varían entre 2,1 y 4,4 mm², siendo habitualmente menores en estudios de población asiática, en comparación con pacientes pertenecientes a cohortes occidentales. La combinación de parámetros (por ejemplo, ALM vinculada a la carga de placa o la longitud de la lesión), los ajustes por tamaño del vaso o la incorporación de tecnologías de caracterización tisular no han demostrado ser superiores al uso del ALM aislado. A diferencia del IVUS, los puntos de corte del ALM derivados de la OCT oscilan entre 1,6 y 2,4 mm², aunque con la mitad de los estudios disponibles en comparación con IVUS. Los metaanálisis sugieren un punto de corte del ALM por IVUS de 2,8-2,9 mm² (3,0 mm² en poblaciones occidentales y 2,7 mm² en pacientes asiáticos), y un punto de corte del ALM por OCT de 2,0 mm2.69-71 Vale resaltar que la mayoría de los estudios de imagen intravascular muestran un alto valor predictivo negativo del ALM, pero un bajo valor predictivo positivo para la determinación de la conducta terapéutica (ATC vs. diferir tratamiento invasivo) fuera del TCI. Esto implica que una estenosis anatómicamente significativa por imagen intravascular no necesariamente corresponde a isquemia funcionalmente significativa; por lo tanto, la integración con métodos fisiológicos es altamente recomendable en este contexto.

Tres estudios clínicos aleatorizados –DEFER, FAME y FAME-2– sustentaron la recomendación Clase I para el uso de la FFR en la evaluación de la severidad de lesiones coronarias no localizadas en el TCI64-66. Sin embargo, los recientes estudios con resultados neutros –FLOWER-MI, FUTURE y FAME-3– han cuestionado la solidez de la indicación Clase I para FFR72-74. Además, el estudio FORZA demostró equivalencia entre una estrategia guiada por OCT y la guiada por FFR, aunque sus limitaciones metodológicas (estudio monocéntrico, año 2020; comparó guía de ATC y no decisión de diferir) imponen cautela en su interpretación75.

Lesiones del tronco de la coronaria izquierda

La evaluación precisa de la significancia angiográfica de las lesiones del TCI presenta una baja concordancia entre expertos, con niveles de acuerdo que pueden ser de tan solo 30%, especialmente en estenosis con compromiso ostial. En países occidentales, un ALM determinada por IVUS < 6 mm2 es el parámetro que mejor se correlaciona con isquemia, mientras que dos estudios de población coreana sugirieron que un ALM >4,5-4,8 mm2 sería suficiente y no requeriría revascularización76-77. Los puntos de corte más bajos observados en poblaciones asiáticas, en comparación con las occidentales, se han atribuido a menores masas cardíacas en pacientes asiáticos, así como a la observación de que un TCI normal, sin aterosclerosis, presenta en esta población un 75% del área transversal observada en pacientes occidentales78. En este sentido, un metanálisis que comparó el diferimiento de la revascularización del TCI guiado por IVUS, en relación con la valoración mediante FFR, demostró resultados clínicos equivalentes a 30 meses79.

Hasta la fecha, la evidencia disponible en ATC del TCI se complementa con el estudio OPTIVUS-Complex PCI80 y el metaanálisis INFINITE, que analizó 11 estudios aleatorizados comparando IVUS vs. angiografía en TCI81. Sin embargo, el estudio OPTIMAL –el mayor ensayo aleatorizado específicamente diseñado para esta indicación– no demostró superioridad de la guía por IVUS sobre la angiografía en pacientes con enfermedad de TCI no protegido a una mediana de seguimiento de 2,9 años (HR 1,11; IC 95%: 0,87-1,42; P=0,40), lo que matiza la indicación en este subgrupo y se desarrolla en detalle en la sección específica al final del documento82.

La evaluación del TCI mediante OCT presenta dos limitaciones principales: el gran calibre del vaso asociado a la escasa penetrancia de la tecnología, y la necesidad de desplazar la sangre del lumen, lo cual afecta particularmente la visualización de la unión aorto-ostial. Vale resaltar que, hasta la fecha, no existen estudios de correlación ni de seguimiento a largo plazo con OCT en este contexto. No obstante, la OCT puede utilizarse para evaluar el segmento medio o distal del TCI, localización frecuente de placas ateroescleróticas de alto riesgo.

La imagen intravascular para valorar debe adquirirse tanto desde la arteria descendente anterior como desde la arteria circunfleja hasta la unión aorto-ostial, con el fin de determinar el ALM (utilizando el menor valor obtenido entre ambos pullbacks), como así también analizar la presencia de enfermedad en los ostium de ambas coronarias. La enfermedad del TCI suele extenderse hacia la arteria descendente anterior en aproximadamente 90% de los pacientes, con compromiso variable de la arteria circunfleja, independientemente de la clasificación propuesta por Medina. En este sentido, la enfermedad ostial aislada de la arteria descendente anterior (Medina 0,1,0) o de la circunfleja (Medina 0,0,1) casi siempre implica afectación del TCI distal cuando se evalúa con imagen intravascular83.

Vale resaltar que en el TCI cuyo diámetro es menor que el del vaso coronario distal de mayor calibre, o que no cumplen con la ley de Murray, no deben considerarse anatómicamente pequeños sino difusamente enfermos, sin un segmento de referencia angiográficamente normal84.

Situaciones donde un método es superior a otro

En la gran mayoría de las ATC con implante de stent, tanto el IVUS como la OCT pueden utilizarse de manera segura, efectiva y de forma intercambiable, con resultados comparables en un seguimiento a corto y mediano plazo. No obstante, existen escenarios específicos en los que una modalidad puede ser preferible a la otra, ya sea por razones clínicas o por el mayor volumen de evidencia acumulada disponible85 (Tabla 6).

Vale considerar que el IVUS tiene mayor potencial para detectar la LEE en la práctica, lo que es particularmente relevante en vasos con calcificación severa donde la OCT puede no visualizar adecuadamente la LEE. Esta diferencia técnica puede influir en la selección de la modalidad en casos individuales, sin implicar superioridad clínica global del IVUS.

Nuevos ensayos clínicos aleatorizados y su impacto en las recomendaciones de este consenso

En marzo de 2026 se publicaron simultáneamente en el New England Journal of Medicine dos ensayos de gran relevancia: el estudio IVUS-CHIP, que incluyó 2.020 pacientes con PCI de lesiones complejas, y el estudio OPTIMAL, que incluyó 806 pacientes con enfermedad de TCI no protegido. Ambos obtuvieron resultados neutros –IVUS-CHIP: HR 1,25; P=0,08; OPTIMAL: HR 1,11; P=0,40– aunque en ambos se observó de manera consistente una reducción significativa de la trombosis definitiva del stent con guía por IVUS, hallazgo que preserva el valor mecanístico de la herramienta independientemente del resultado de los puntos finales compuestos.

Estos resultados no invalidan el IVUS, sino que pueden explicarse por un conjunto de limitaciones metodológicas concurrentes. En primer lugar, los operadores participantes –con alta experiencia previa en imagen intracoronaria, utilizando IVUS en el 50-100% de sus casos en la práctica habitual– internalizaron sus principios al punto de aplicarlos también en el brazo de angiografía, generando un brazo control de “IVUS sin IVUS”: las tasas de posdilatación en el grupo de angiografía alcanzaron el 84-96%, cifras muy superiores a las observadas en los ensayos positivos previos como ULTIMATE (57%) o RENOVATE (75%), lo que anuló la separación procedimental entre grupos. En segundo lugar, los criterios predefinidos de optimización del stent se alcanzaron en apenas el 48% de las lesiones en IVUS-CHIP, y los hallazgos del IVUS motivaron maniobras correctivas adicionales en solo el 29% de los casos en OPTIMAL, lo que redujo el IVUS de una herramienta decisoria activa a una modalidad de observación pasiva. En tercer lugar, el IVUS prestent –que representa su mayor valor mecanístico para guiar la preparación de la lesión y la selección del stent– se realizó en apenas el 63-65% de los pacientes en ambos ensayos, limitando su potencial en una proporción relevante de casos. A esto se suma que, pese a que el 45,8% de los pacientes de IVUS-CHIP presentaba calcificación severa, la aterectomía rotacional se utilizó en solo el 6,5% y la litotricia intravascular en el 10,6%: sin herramientas adecuadas de modificación del sustrato, el IVUS puede documentar la subexpansión pero no corregirla. Finalmente, ambos ensayos basaron sus cálculos de potencia en una reducción del riesgo relativo del 35% (HR 0,65), derivada de datos observacionales de la era de los DES de primera generación; en el contexto contemporáneo, un efecto de tratamiento del 15-20% es más realista, lo que requeriría entre 4.000 y 6.000 pacientes para una adecuada potencia estadística, dejando a ambos estudios probablemente infradimensionados para detectar el beneficio clínico real.

En el contexto latinoamericano, donde la adopción es aún baja y la experiencia operativa heterogénea, las recomendaciones de este consenso mantienen su plena validez: el IVUS y la OCT siguen siendo herramientas fundamentales para la evaluación del TCI, las lesiones complejas, el manejo de la falla del stent, y todo escenario donde la imagen modifique activamente la toma de decisiones.

Conclusiones

Hasta la fecha, se ha acumulado un volumen significativo de evidencia científica que posiciona a los métodos de imagen intravascular como herramientas fundamentales para la optimización de los procedimientos de intervencionismo coronario. Su utilización se asocia de manera consistente con una reducción de eventos clínicos adversos durante el seguimiento, lo que respalda su incorporación sistemática en la práctica intervencionista contemporánea.

La precisión de estas tecnologías para caracterizar la arquitectura vascular coronaria permite identificar con detalle la morfología de las placas ateroscleróticas y determinar con exactitud las dimensiones del vaso a tratar. Este nivel de información posibilita un abordaje terapéutico dirigido, favoreciendo la selección de la estrategia óptima de preparación de placa, así como la correcta elección del tamaño del stent a implantar.

Asimismo, la imagen intravascular contribuye a la identificación de la etiología del evento coronario índice en aquellos casos en los que no se observan estenosis angiográficamente significativas, aportando información valiosa sobre mecanismos alternativos (como rotura o erosión de placa). Adicionalmente, ha demostrado una adecuada capacidad para evaluar la severidad de estenosis, tanto en el tronco de la coronaria izquierda como en otros vasos epicárdicos. En determinados escenarios clínicos, la imagen intravascular ofrece ventajas diferenciales gracias a sus atributos tecnológicos y a su capacidad para guiar decisiones con mayor precisión que la angiografía sola.

Por lo antedicho, la evidencia actual obliga a considerar el uso de imagen intravascular como parte del estándar de calidad en la angioplastia contemporánea, especialmente en lesiones complejas o de alto riesgo, donde su omisión puede comprometer el resultado clínico.

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Consenso sobre la utilización de métodos de imagen intravascular (IVUS y OCT) en las intervenciones coronarias percutáneas. Consenso de imagen intravascular

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2026 Num 01

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