Tabla 1. Características clínicas de pacientes con foramen oval permeable tratados en Fleni.

Tabla 2. Características clínicas de riesgo de ACV recurrente en pacientes con foramen oval perme...

Tabla 3. Dispositivos usados para cierre Percutáneo de foramen oval permeable en Fleni.

Figura 1. Punciones separadas.

Figuras 2 y 3. Inyección de contraste en la vena pulmonar superior izquierda para confirm...

Figuras 4 y 5. Imágenes de ecocardiograma intra cardíaco mostrando aneurisma del tabique ...

Figuras 6, 7 y 8. Ligera tensión en el sistema durante de liberación para evitar que se enganch...

Figuras 9 y 10 Imagen de ecocardiograma intra cardíaco mostrando un túnel no comunicado...

Tabla 4. Score de RoPE.

Introducción

La primera descripción de foramen oval permeable (FOP) la hizo Galeno en el siglo XVI1. En 1951, B. Johnson, en un trabajo de revisión, encontró 41 casos de émbolos alojados propiamente en un FOP, dejando documentado el pasaje de estas partículas a través de él1, fenómeno posteriormente confirmado por estudios mediante ultrasonido2.

Luego de un período con datos científicos controversiales que comparaban cierre percutáneo del FOP versus diferentes tratamientos médicos, tanto en metaanálisis a favor, no concluyentes o en contra3-10 como en trabajos randomizados11,12, en el año 2017 tres estudios mostraron que el cierre del FOP, en un grupo seleccionado de pacientes, es una alternativa superior al tratamiento médico para prevención secundaria de un accidente cerebrovascular (ACV)13-15.

Si bien el FOP está relacionado con diferentes estados patológicos16, en este trabajo solo se analizan los pacientes con ACV en quienes se intentó cierre percutáneo de un FOP asistido por ecocardiografía intracardíaca (ECI).

Material y métodos

Se realizó ECI a 266 pacientes consecutivos con accidente cerebrovascular de fuente desconocida (ESUS en inglés) y sospecha de FOP. El diagnóstico se confirmó en 226, en quienes se intentó cierre percutáneo asistido por ECI.

Se analizaron retrospectivamente las 226 historias clínicas de los pacientes con la intención de determinar resultados iniciales y evolución intrahospitalaria. Las características clínicas se pueden observar en las Tablas 1 y 2.

El diagnóstico de FOP en nuestro centro fue realizado por métodos que emplean ultrasonido, asistidos por maniobra de Valsalva (mdV) e inyección de burbujas, empleados con una sistemática definida17.

Definiciones: 1) Éxito del procedimiento: cierre del FOP con el dispositivo normoinserto y sin complicaciones mayores durante el procedimiento. 2) Éxito clínico: éxito del procedimiento más ausencia de complicaciones mayores intrahospitalarias. 3) Complicaciones mayores: muerte de cualquier causa; infarto agudo de miocardio; ACV mayor o menor; accidente isquémico transitorio (AIT); embolismo arterial a cualquier territorio y sangrado mayor TIMI18. 4) Complicaciones menores: cualquier complicación que no sea una complicación mayor.

Técnica de cierre: En todos los pacientes se realizó sedación consciente con antisepsia y analgesia locales. Dos horas antes se administraron 100 mg de aspirina por vía oral.

El primer dato técnico a considerar es evitar la administración generosa de fluidos, lo cual es útil en el cierre percutáneo de la orejuela izquierda para evitar minimizar su tamaño, pero no lo es en el cierre percutáneo de un FOP; ello se debe a que aumenta la presión en la aurícula izquierda (AI) y puede desplazar la membrana del septum primum hacia el tabique interauricular, lo cual dificulta el pasaje a través del FOP e, inclusive, puede generar falsos negativos en la detección de cortocircuitos de derecha a izquierda (SD-I)19-21. Nuestra rutina es administrar 750/1000 ml de solución fisiológica una vez negociado el FOP con el catéter para aumentar la presión en la AI y evitar la entrada de aire al sistema durante los intercambios.

Se inicia el cierre percutáneo del FOP colocando en la vena femoral derecha un introductor 6 french (Fr) y otro de 9 Fr por 35 cm de largo para facilitar el pasaje del transductor de ECI desde la vena femoral a la vena cava inferior. Es importante realizar las dos punciones de la vena femoral separadas, al menos por un centímetro, para evitar formar un ojal, lo que dificulta el control hemostático posprocedimiento (Figura 1). Realizadas las punciones, se administran 5.000 unidades de heparina sódica.

Para minimizar los tiempos de procedimiento, mientras se prepara el equipo de ECI y se lleva su transductor a la aurícula derecha (AD), por el introductor 6 Fr con un catéter multipropósito (MP) y una cuerda hidrofílica 0,035” se intenta, bajo control radiológico, pasar a través del FOP hacia la AI. Esto se logró en aproximadamente el 80% de los casos; en los restantes se intentó negociar el FOP bajo control con ECI. En ocasiones fue necesario utilizar un catéter de coronaria derecha y/o una cuerda 0.035” recta.

Alcanzada la AI con el catéter MP, se dirige la cuerda, preferentemente, a la vena pulmonar superior izquierda y sobre ella se desliza el catéter MP hasta posicionarlo distalmente en dicha vena, donde se inyecta contraste para verificar su correcta posición (Figuras 2 y 3).

Posteriormente, se analizan los datos anatómicos mediante ECI comenzando por la posición home view pasando luego a la vista bicava; solo ocasionalmente fue necesaria la vista de eje corto a nivel de la válvula aórtica. Los detalles anatómicos a evaluar son: tamaño y morfología del FOP; largo y forma del túnel; presencia de tabique laxo o aneurisma del septum interauricular (ASA) (Figuras 4 y 5); red de Chiari y/o válvula de Eustaquio persistente y presencia de hipertrofia del septum secundum, entre otros menos relevantes. Con los datos obtenidos se elige el tamaño del dispositivo de cierre.

Es importante resaltar que, durante el tiempo de análisis con ECI, se deja solamente el catéter MP en la vena pulmonar, evitando dejar una cuerda por el riesgo trombogénico.

Elegido el dispositivo, se lo purga generosamente sumergido en solución fisiológica (SF) hasta eliminar todas las burbujas. También se purgan vaina y dilatador.

Una vez totalmente terminados los pasos previos, a través del catéter se coloca una cuerda 0,035” de alto soporte con punta “jota” en la vena pulmonar y se extraen el catéter MP y el introductor 6 Fr dejando la cuerda en dicha vena. Sobre esta cuerda se desliza la vaina con su dilatador hasta abordar la cavidad auricular izquierda.

Alcanzada la AI, se retiran dilatador y cuerda, siempre bajo SF estéril y solicitando al paciente que realice unos “golpes de tos” para evitar el ingreso de aire en el sistema, durante este paso se controla radiológicamente que la vaina permanezca en la AI.

A continuación, se conecta el sistema de liberación a la vaina y se avanza el dispositivo, verificando su adecuada conexión al sistema de liberación con movimientos de avance y retroceso en el tercio distal de la vaina. Posteriormente, se libera el disco izquierdo y se lo aproxima al tabique interauricular bajo control radiológico y por ECI. Una vez conformada su adecuada posición, se libera el disco derecho. Se realizan los ajustes necesarios guiados por ECI y fluoroscopia y se libera el dispositivo manteniendo una ligera tensión en el cable de liberación para evitar enganches (Figuras 6, 7 y 8).

En 40 de los pacientes estudiados por ESUS, el ECI no detectó FOP. En estos pacientes se colocó un catéter MP en la fosa oval e inyectaron burbujas con maniobra de Valsalva. Si en estas condiciones no se detectó pasaje de burbujas ni SD-I con el Doppler, se daba por terminado el procedimiento. A continuación, en unos pocos pacientes se realizó angiografía pulmonar.

En ningún caso de estos 40 se intentó punción transeptal.

En algunos casos el ECI mostró un túnel que no conectaba ambas aurículas dando una apariencia de FOP que en realidad no existía (Figuras 9 y 10). Este hallazgo también fue mencionado por otros autores1.

Terminado el procedimiento, se retiran el transductor de ECI y la vaina; se extraen los introductores y se revierte la anticoagulación con sulfato de protamina, en ese orden. Lograda la hemostasia por compresión manual de los sitios de acceso, se realiza un vendaje compresivo y antes de retirar el paciente de la sala de angiografía se administran 75 mg de clopidogrel.

El día posterior se realiza un ecocardiograma transtorácico para verificar la posición del dispositivo, pero principalmente para descartar hemopericardio.

Se otorga el alta con indicación de aspirina 100 mg/día y rosuvastatina 40 mg/día por tiempo indefinido; pantoprazol 20 mg/día y clopidogrel 75 mg/día por 6 meses, para minimizar el riesgo de eventos recurrentes poscierre22.

Resultados

Del 21 de noviembre de 2016 al 25 de agosto de 2025 se estudió con ECI a 266 pacientes con ESUS y sospecha de FOP. Se confirmó FOP en 226 casos (84,9%), en quienes se indicó cierre percutáneo asistido por ECI.

Las características clínicas de los pacientes se pueden evaluar en las Tablas 1 y 2.

En estos 226 pacientes, los éxitos del procedimiento y clínico fueron del 100%; no ocurrieron complicaciones mayores y las complicaciones menores se observaron en el 7,5%.

Las complicaciones menores fueron: 1º) 4 arritmias: tres episodios de fibrilación auricular (FA) en la sala de angiografía (1,3%). Dos autolimitadas y una requirió cardioversión farmacológica. Una taquicardia auricular (0,4%) a las 24 hs. posimplante que requirió reversión farmacológica. 2º) Cinco sangrados menores (2,2%) consistentes en sangrado leve y sostenido en el sitio de acceso (“babeo”) que se resolvieron con compresión prolongada. Los sangrados sucedieron en la experiencia inicial y se corrigieron separando las punciones. 3º) Siete lesiones ampollares (3.0%) en la región dorsolumbar por reacción a la tela adhesiva del vendaje compresivo. 4º) Una ruptura y embolización (0,4%) de un fragmento del introductor 6 Fr que se recuperó en AD con un lazo. 5) Una flebitis no supurada de miembro superior derecho secundaria a venopuntura (0,4%).

Los dispositivos implantados para el cierre se muestran en la Tabla 3.

En los 226 pacientes tratados se utilizaron 226 dispositivos de cierre de 8 tipos diferentes. Los eventos adversos severos (SAEs) con ellos solo fueron las arritmias mencionadas, las cuales no estuvieron asociadas a eventos clínicos.

El alta se otorgó el día posterior al cierre percutáneo en todos los pacientes, con excepción de los cinco que sufrieron sangrado persistente en el sitio de acceso; estos requirieron en promedio 4 días de internación.

Discusión

Es interesante observar que este grupo de pacientes con ESUS y FOP están en la edad media de la vida; tienen un score de riesgo RoPE elevado (Tabla 4) y los factores de riesgo cardiovascular son menos frecuentes que los observados en otros pacientes con ACV, como aquellos con FA crónica o enfermedad aterosclerótica de vasos del cuello. En los pacientes de este análisis la presencia de FA fue solo del 0,5% y la de HTA, DLP y DBT del 17%, 15% y 2,5% respectivamente. Por otro lado, las características clínicas que implican riesgo de recurrencia de un ACV estuvieron presentes en un elevado número de casos, ya sea aisladas o asociadas en un mismo individuo. Las más notables fueron: 3% con trombofílias; 13,5% había recibido tratamiento trombolítico farmacológico o mecánico de un ACV; 15% refería pérdida de un embarazo; 20% recibía anticonceptivos orales; 24% habían padecido un ACV o AIT previos y en 41% el ECI mostró septum interauricular hiper móvil o ASA.

Un dato inquietante es que el 4,5% de los pacientes tuvo un nuevo ACV mientras esperaba el cierre del FOP y en todos ellos se encontró FOP por ECI.

Como se mencionó, en pocos casos se realizó angiografía pulmonar a posteriori de un ECI que descartó FOP, encontrándose cuatro pacientes con fístulas pulmonares. La angiografía pulmonar se realizó exclusivamente a pacientes con alta sospecha clínica de fístulas pulmonares, como aquellos con soplos dorsales; imágenes típicas en la radiografía de tórax; enfermedad de Rendu-Osler-Weber; etc. En los demás casos se continuó la pesquisa de esta patología con angiotomografía computarizada.

La incidencia de SAEs en relación a los dispositivos implantados fue del 2%: exclusivamente, tres episodios de FA y uno de taquicardia auricular. No ocurrieron dislocaciones o embolizaciones de los dispositivos.

Los resultados obtenidos fueron: 100% de éxito del procedimiento; 100% de éxito clínico; 0% de complicaciones mayores; 7,5% de complicaciones menores y 2% de SAEs.

Consideramos que estos resultados son consecuencia de múltiples factores, entre los más relevantes están que el ECI permitió una mejor elección de los dispositivos y facilitó su implante adecuado; la técnica de cierre referida y los dispositivos mayormente empleados.

Finalmente, motiva la presentación de este análisis compartir nuestra experiencia sobre cierre del FOP guiados por ECI, así como compartir los datos más destacados de la misma.

Conclusión

De este análisis surge que con una técnica depurada y asistida por ECI es posible en nuestro medio el cierre percutáneo del FOP con una alta tasa de éxito y bajas complicaciones. Los pacientes con ESUS y FOP tienen características clínicas particulares.

Abreviaturas

FOP: foramen oval permeable.

ACV: accidente cerebrovascular.

ECI: ecocardiograma intracardíaco.

ESUS: accidente cerebrovascular de fuente desconocida.

mdV: maniobra de Valsalva.

AIT: accidente isquémico transitorio.

AI: aurícula izquierda.

SD-I: shunt de derecha a izquierda.

Fr.: medida del diámetro de los introductores.

AD: aurícula derecha.

MP: catéter multipropósitos

ASA: aneurisma del tabique interauricular.

SF: solución fisiológica.

SAEs: eventos adversos severos con los dispositivos de cierre.

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Cierre de foramen oval permeable guiado por ecocardiografía intracardíaca: resultados iniciales y descripción de la técnica

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