Gráfico 1. Técnica de stent pull back convencional. A. Pasaje de la guía a través de l...

Figura 1. Caso 1. A. Imagen basal donde se observa lesión severa ostial de ramo diagonal sobre un ...

Figura 2. Figura 2. Caso 2. A. Se observa lesión de tronco de coronaria izquierda, descendente ante...

Figura 3. Figura 2. Caso 2. A. Se observa lesión de tronco de coronaria izquierda, descendente ante...

Introducción

Las lesiones coronarias que afectan a las bifurcaciones constituyen un desafío para su tratamiento percutáneo. Distintas estrategias y recursos técnicos han sido utilizados para su abordaje.1-5 Aquellas que son aisladas y localizadas en el ostium de un ramo secundario (RS) (Medina 0, 0,1) continúan siendo un problema no resuelto y su tratamiento no se encuentra aún bien definido. Representan un desafío particular, ya que el vaso principal (VP) no está comprometido, y la terapéutica puede potencialmente poner en riesgo su permeabilidad. Por esta razón, sólo deben tratarse cuando la importancia del ramo secundario (RS) lo justifique (vaso > 2 mm., síntomas atribuibles al él y/o evidencia de isquemia en estudios de perfusión miocárdica). Del mismo modo, si el vaso principal (VP) se encuentra afectado, y el RS no presenta características angiográficamente relevantes, la estrategia terapéutica en la mayoría de los casos está dirigida al tratamiento del VP.

Ante esta situación, diversos recursos técnicos pueden ser utilizados, desde tratar directamente el RS protegiendo con una segunda guía el VP, la técnica de stent T provisional invertido, el uso de stent específicos para el tratamiento de las bifurcaciones, entre otros.6 La técnica stent pull-back ha sido reportada en series de pocos pacientes como una alternativa para el tratamiento de lesiones ostiales no aórticas en ramos secundarios, y su objetivo reside en lograr una cobertura completa del origen del RS y evitar el desplazamiento de la placa al VP, con buenos resultados inmediatos y en el seguimiento clínico (Gráfico 1). También ha reducido el número de stents adicionales implantados en el VP.7 Sin embargo, no se han reportado casos en los que haya sido utilizada para el tratamiento de un RS originado en un segmento de un VP intervenido previamente, ni como alternativa para la corrección de un tratamiento que en su evolución clínica-angiográfica resultó incompleto o insuficiente. Consideramos que las características de dicha técnica permiten no afectar el vaso tratado, recuperando adecuadamente la permeabilidad del RS sin afectar el VP.

Caso clínico 1

Se presenta un paciente de 55 años, con antecedentes de hipertensión arterial y angioplastia previa a la arteria descendente anterior (DA) un año atrás con un stent convencional, que evolucionó con angina recurrente y déficit de perfusión en la cara lateral. En la cinecoronariografía se observó el stent del VP permeable sin signos de reestenosis y una lesión severa del ramo diagonal originada a nivel de dicho stent (Figura 1A).

Por acceso femoral derecho, se utilizó catéter guía extra soporte de 7 French, con luz interna de 0,071”.Se avanzaron guías coronarias 0,014” convencionales en el VP y el RS. Se realizó una predilatación del RS a través de los struts del stent del VP con un balón de angioplastia hasta el valor nominal del diámetro de referencia. Posteriormente se avanzó un stent liberador de drogas antiproliferativas (SLD) de segunda generación (Nobori®, TERUMO) con el objeto de reducir la tasa de reestenosis. Se ubicó un balón coronario poco complaciente en el VP (relación balón/arteria 1:1), de menor longitud que el stent implantado previamente. Luego se posicionó a nivel del ostium del RS el SLD bajo radioscopia controlando en distintas proyecciones radiológicas para asegurar la completa cobertura del origen (Figura 1B).

Se utilizó la técnica de kissing insuflando primero el balón coronario del VP a 6 ATM. Se retiró suavemente el stent de la RS y fue impactado a alta presión (14 atm). Se desinfló primero el balón del RS. El control angiográfico evidenció excelente resultado, con cobertura completa del ostium del RS, sin alteraciones del stent implantado anteriormente en el VP, ni desplazamiento de placa hacia él (Figura 1C).

Caso clínico 2

Se presenta un paciente de 61 años, con antecedentes de hipertensión arterial y diabetes tipo II, con angioplastia previa al tronco de coronaria izquierda (TCI), la DA y la arteria circunfleja (CX) proximal, sin cobertura del ostium, en el contexto de una angina inestable reciente. Se utilizó un stent liberador de fármacos para el TCI y la DA (Nobori®, Terumo) y un stent metálico para la arteria CX (Mustang®, Microport). Presentó angina recurrente durante su internación, atribuyéndose a la presencia de una lesión ostial en la arteria CX, inicialmente subvalorada, originada a nivel del stent del VP (Figura 2C).

Por acceso femoral derecho, se utilizó catéter guía extrasoporte de 7 French, con luz interna de 0,071”. Se avanzaron guías coronarias 0,014” convencionales en VP (TCI y DA) y RS (CX). Se realizó predilatación del RS a través de los struts del stent del VP con balón de angioplastia hasta valor nominal del diámetro de referencia. Utilizándose la misma técnica que en el caso previo, se implantó un SLD (Nobori®, Terumo), observándose en el control angiográfico un resultado adecuado, con cobertura completa del ostium del RS, y sin desplazamiento de placa hacia el VP (Figura 2).

Discusión

El tratamiento de las lesiones aisladas localizadas en el ostium de un RS (Medina 0, 0,1) representa un desafío particular para el cardiólogo intervencionista. A diferencia de otras situaciones, en este caso la terapéutica puede poner en riesgo la permeabilidad del VP para tratar una lesión ubicada exclusivamente en un RS. En muchos casos estos RS son considerados inicialmente sin importancia clínica-angiográfica; sin embargo, pueden representar la única lesión significativa que requiera tratamiento.

En ese contexto, hemos utilizado la técnica stent pull-back para el tratamiento de este tipo de lesiones de bifurcación sobre VP tratado (técnica de stent pull-back modificada).

Aplicamos la técnica de stent pull-back sobre VP tratado, al comprobar que el stent del mismo no presentaba signos de reestenosis y la lesión del RS, inicialmente no considerada de relevancia, era interpretada como la responsable del cuadro clínico en curso.

Los aspectos positivos de la técnica stent pull-back (cobertura completa del ostium, evitar desplazamiento de placa al VP) se han mantenido, y la duración del procedimiento fue similar a otras intervenciones coronarias por lo que no se trata de una técnica excesivamente compleja. No se requirieron stents adicionales en el VP como consecuencia de evitar el desplazamiento de placa hacia él, sin afección del stent previamente implantado a nivel del vaso principal.

Otro aspecto a tener en cuenta es que el ángulo de nacimiento del RS ideal para esta técnica es ≥ 75Ëš, similar al de la técnica stent T, donde la cobertura completa del origen está asegurada. Con respecto al uso de stents liberadores de drogas antiproliferativas, consideramos que su utilización se encuentra indicada, debido a la elevada tasa de reestenosis reportada en las lesiones de bifurcación.8

Otra consideración positiva de la técnica es que es simple y no genera modificaciones significativas en la anatomía de la bifurcación que puedan condicionar futuras intervenciones terapéuticas.

Resultaría muy interesante el seguimiento de estos pacientes, para evaluar el verdadero impacto de esta estrategia en términos de reestenosis, ya que representa un hallazgo relativamente frecuente y definitivamente no deseado en el tratamiento de este tipo de lesiones.

1. Pan M, Suárez de Lezo J, Medina A, Romero M, Hernández E, Segura J, et al. Simple and complex stent strategies for bifurcated coronary arterial stenosis involving the side branch origin. Am J Cardiol 1999;83:1320-1325.

2. Lefèvre T, Louvard Y, Morice MC, Dumas P, Loubeyre C, Benslimane A, et al. Stenting of bifurcation lesions: classification, treatments, and results. CatheterCardiovascInterv 2000;49:274-283.

3. Medina A, Suárez de Lezo J y Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Esp Cardiol 2006;59(2):183-184.

4. Medina A, Suárez de Lezo J. Intervencionismo coronario percutáneo en lesiones en bifurcación. ¿Puede su clasificación ayudar a seleccionar la estrategia terapéutica? Rev Esp Cardiol 2009;62(6):595-598.

5. Bass T, Rodríguez AE. Bifurcaciones arteriales: ¿cuál técnica para qué lesión? RACI, 2012;3(1):18-22.

6. Brunel P, Martin G, Bressollette E, Leurent B, Banus Y. “Inverted” provisional T stenting, a new technique for Medina 0,0,1 coronary bifurcation lesions: feasibility and follow-up. EuroIntervention 2010 Feb;5(7):814-820.

7. Kini A, Moreno P, Steinheimer A, Prattipati M, Suleman J, Kim M, Sharma S. Effectivenness of the stent pull-back technique for nonaortoostial coronary narrowings. Am J Cardiol. 2005 Oct 15;96(8):1123-1128.

8. Colombo A., Moses JW, Morice MC, et al. Randomized study to evaluate sirolimus eluting stents implanted at coronary bifurcation lesions. Circulation 2004;109:1244-1249.

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Bifurcaciones coronarias: técnica stent pull-back modificada como estrategia alternativa en pacientes con revascularización previa

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