Figura 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones con dolor precordial: ritmo sinusal...

Figura 2. Electrocardiograma de 12 derivaciones (24 horas posteriores al evento): ritmo....

Figura 3. A. Cinecoronariografía (CCG) vista oblicua anterior derecha: tronco coronaria...

Figura 4. A. Tomografía (TAC) multislice: en cuadro rojo se observa: lesión intermedia no...

Figura 5.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad coronaria es la etiología más frecuente de morbilidad y mortalidad en el mundo1. Se ha demostrado que las características de la composición de la placa aterosclerótica la hacen más vulnerable, como por ejemplo el centro o core lipídico o el remodelado positivo2,3. En la actualidad existen métodos invasivos como ultrasonografía intravascular (intra vascular ultrasonography: IVUS), histología virtual (virtual histology: VH), flujo de de reverva fraccional (fractional flow reserve: FFR) y tomografía de coherencia optica (optical coherence tomography: OCT) y métodos no invasivos como la tomografía (TAC) multislice coronaria que pueden determinar con precisión las características de esa placa con el objeto de definir pronóstico y tratamiento en el síndrome coronario agudo (SCA)2.

Se presenta el inusual caso clínico de una paciente joven de sexo femenino portadora de cardiopatía isquémica que requirió del empleo de métodos invasivos y no invasivos para el diagnóstico y tratamiento de su enfermedad.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo femenino de 35 años de edad, tabaquista con antecedentes heredofamiliares de enfermedad coronaria (padre fallecido a los 35 años por Infarto agudo de miocardio), medicada con anticonceptivos orales.

Enfermedad actual y exploración física

Presenta dolor precordial opresivo sin irradiación de 10 minutos de duración que cedió espontáneamente; a las 72 horas, reiteró dolor de las mismas características, esta vez de mayor intensidad y duración por lo que decidió consultar a un centro médico. Donde se realizó ECG intradolor (Figura 1).

Evolucionó con desaparición de la sintomatología y normalización del segmento ST con tratamiento instaurado (aspirina 100 mg, ticagrelor 90 mg cada 12 horas, enoxaparina 70 mg cada 12 horas y atorvastatina 80 mg). Trascurridas 24 horas la paciente fue derivada a nuestra institución para realización de cinecoronariografía (CCG).

Al ingreso la paciente se encuentra hemodinámicamente estable, sin signos de falla de bomba, sin dolor precordial, ECG evolutivo de SCA (Figura 2). El ecocardiograma mostró función sistólica biventricular conservada sin trastornos de motilidad.

Ante todos estos hallazgos se decidió realizar una CCG diagnóstica donde se observó como única lesión una obstrucción intermedia <50% por estimación visual en el tercio proximal de arteria descendente anterior con flujo TIMI 3 (Figura 3 A) y sin imagen de sugestiva de trombosis parcial.

Debido a la no realización de métodos diagnósticos complementarios intravasculares durante la CCG que hubiese permitido una mejor caracterización de la placa, se decidió realizar TAC multislice cardíaca de 128 cortes con contraste 24 horas posteriores.

La TAC multislice evidenció lesión no obstructiva en el tercio proximal de la arteria descendente anterior libre de contenido cálcico pero con remodelado positivo (Figura 4 A).

La paciente es monitorizada por 5 días en unidad coronaria cumpliendo tratamiento médico óptimo y es dada de alta sin complicaciones.

Pasados 45 días con tratamiento médico ysin síntomas, su médico de cabecera decidió realizar nueva TAC multislice (Figura 4 B) para evaluar la evolución de la lesión. En la nueva angiografía por TAC, se observó progresión significativa de la lesión en la arteria DA que comprometía severamente la luz del vaso sin presencia de calcio.

Con el resultado obtenido del método complementario se reinterna a la paciente con la finalidad de CCG diagnóstica y eventual angioplastia. En esta oportunidad se realiza IVUS y VH que muestran características de una placa vulnerable con un alto contenido fibrolipídico (68%) y necrótico (27%) y solo un 5% de contenido cálcico (Figuras 6 A y B). Angiograficamente la obstrucción era de un 90%.

Se angioplastia tercio proximal de arteria descendente anterior con un stent liberador de drogas (Figura 3 B). El procedimiento es exitoso, sin complicaciones, por lo que la paciente es dada de alta con pautas de alarma y el siguiente tratamiento: ticagrelor 90 mg cada 12 hs, atorvastatina 40 mg, aspirina 100 mg día y bisoprolol 2,5 mg.

DISCUSIÓN

El caso clínico que aquí se presenta muestra el hecho poco común de una mujer joven de 35 años portadora de un SCA, en la que se empleó una metodología invasiva y no invasiva de diagnóstico y tratamiento para resolver su grave problema coronario.

La primera manifestación de enfermedad en nuestra paciente fue angina de pecho. Este es el síntoma más común en los pacientes jóvenes con SCA, tanto entre los hombres como en las mujeres4. Sin embargo, las mujeres son mucho más propensas que los hombres a presentarse sin angor4,5. Las mujeres jóvenes que no exhiben angor pectoris clásico como síntoma de presentación de su cuadro de cardiopatía isquémica manifiestan en la consulta debilidad, sensación de calor, disnea, sudor frío y dolor en el brazo o el hombro izquierdo4,6.

Como ocurriera con nuestra paciente, las mujeres jóvenes que presentan un SCA tienen altas tasas de rehospitalización y más probabilidades de ser readmitidas dentro de los seis meses después del evento agudo, a pesar de que contrariamente a lo que ocurre habitualmente en el sexo femenino (tienen menos probabilidades de recibir medicamentos basados en la evidencia) fue dada de alta con tratamiento óptimo7.

La mayoría de los autores coinciden en que el factor de riesgo más prevalente entre las mujeres jóvenes es el tabaquismo4,8, nuestra paciente además de ser fumadora tenía un fuerte factor heredofamiliar y usaba medicación anticonceptiva, todo lo cual contribuía al desarrollo temprano de su enfermedad. A pesar de sus antecedentes y como ocurre en la mayoría de las pacientes no estaba suficientemente asesorada de su riesgo cardiovascular. En efecto, según publicaciones sobre el riesgo cardiovascular, sólo la mitad de los pacientes jóvenes con IAM sabía que estaban en riesgo de enfermedades del corazón antes de su evento9. Se ha observado que la mujer recibe asesoramiento médico diferente e inferior al hombre en relación al riesgo de enfermedad coronaria9. A pesar de que en poblaciones jóvenes (<40 a="" os="" las="" mujeres="" tienen="" un="" riesgo="" similar="" o="" mayor="" para="" la="" enfermedad="" cardiovascular="" que="" los="" hombres="" aquellas="" 11="" por="" ciento="" menos="" probabilidades="" de="" m="" dicos="" emergencia="" les="" dijeran="" estaban="" en="" situaci="" n="" antes="" infarto="" miocardio="" span="" class="superindice-para-todos-los-estilos char-style-override-3">6.

La TAC multislice coronaria es una técnica de diagnóstico no invasiva que puede proporcionar información invalorable sobre la presencia y extensión de enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva. Puede excluir a la enfermedad coronaria como la causa del dolor en el pecho. Sin embargo, la imposibilidad de determinar la fisiología de las lesiones coronarias de severidad intermedia y los casos con calidad de imagen inadecuada son las limitaciones actuales. Es útil para el pronóstico y estratificación del riesgo a través de la identificación de los principales marcadores de enfermedad, tales como la remodelación arterial, el desarrollo de la placa y la calcificación. De hecho, nuestra paciente, si bien la lesión por TAC era no crítica claramente, presentaba características de remodelamiento positivo (Figura 4).

En el caso de nuestra paciente pudo identificarse la rápida progresión de su enfermedad, que derivó en el tratamiento de revascularización a tiempo. También permite cuantificar y evaluar la calcificación de la placa y por ende calcular la carga de calcio en las arterias coronarias. Todo lo antedicho le confiere una alta especificidad para predecir la evolución de la enfermedad. Podría potencialmente asumir un papel en la vigilancia de mujeres que se presentan con dolor en el pecho no específico, ya que su alto valor predictivo negativo permite evitar la evaluación invasiva con la angiografía coronaria, lo que reduce el riesgo inherente de complicaciones periprocedimiento. Por otra parte, y como fuera dicho, al ser los síntomas de presentación proteiformes en la mujer, permite la exclusión de diagnósticos alternativos, como la embolia pulmonar y la disección aórtica, que son más comunes en las mujeres y presentan un cuadro clínico similar al de cardiopatía isquémica.

En el caso de nuestra paciente, el IVUS con la VH, como ya se ha demostrado, sirvió para categorizar el riesgo de la lesión coronaria, teniendo este método una sensibilidad y especificidad para detectar placas vulnerables con core necrótico de 67 y 92%, respectivamente10,11. Si bien es una herramienta útil para evaluar gravedad y características de la placa, no lo es para predecir eventos clínicos en la evolución alejada12. Es importante recalcar lo mencionado en distintos estudios, en los cuales son justamente estas placas evaluadas por VH con capa fina de fibroateroma las más prevalentes en pacientes con SCA que en aquellos con angina crónica estable.

CONCLUSIONES

La paciente aquí presentada ilustra sobre dos aspectos importantes. Por un lado ejemplifica que, aunque inusual, una mujer joven puede desarrollar un síndrome coronario agudo si, como en este caso, tiene una alta carga de factores de riesgo (tabaquismo, heredofamiliar, uso de anticonceptivos orales). El otro aspecto se refiere a la necesidad del empleo de técnicas no habituales invasivas y no invasivas para la estratificación del riesgo de la placa y de esa manera guiar el tratamiento más adecuado.

1. .Lloyd-Jones D, Adams RJ, Brown TM, et al. Executive summary: heart disease and stroke statistics – 2010 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2010;121:948-54.

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4. Warren J, Yu J, Grinfeld L, Mehran R. Chest pain in women: evaluation and management. En: Controversies in Cardiology. Ambrose J, Rodríguez AE (Eds.), 2015. p.111-32.

5. Diamond J, Davis M, Krishnan S, Jackson E. Young women with acute coronary syndrome events: are all women the same? .J Am Coll Cardiol 2012;59(13s1):E439-E439.

6. Brett MV, Lilian A, Longjian L, Dean K. Women with coronary heart disease are less aggressively treated with lipid lowering medications than men. J Am Coll Cardiol 2012;59(13s1):E1745-E1745.

7. Davis M, Krishnan S, Diamond J, Jackson E. Trends over time in adverse events after acute coronary syndrome among young women. J Am Coll Cardiol 2012;59(13s1):E360-E360.

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9. Leifheit-Limson E, D’Onofrio G, Daneshvar M, et al. Sex differences in cardiac risk factors, perceived risk, and health care provider discussion of risk and risk modification among young patients with acute myocardial infarction. The VIRGO Study. J Am Coll Cardiol 2015;66(18):1949-57.

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11. Rodríguez-Granillo GA, García-García HM, Mc Fadden EP, et al. In vivo intravascular ultrasound-derived thin-cap fibroatheroma detection using ultrasound radiofrequency data analysis. J Am Coll Cardiol 2005 Dec 6;46(11):2038-42.

12. Stone GW, Maehara A, Lansky AJ, et al. A prospective natural-history study of coronary atherosclerosi

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Caso inusual de síndrome coronario agudo en una mujer joven. Rol de la tomografía multislice en la evaluación diagnóstica

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