Figura 1. Diagrama de flujo de inclusión de pacientes.

Tabla 1. Características basales clínicas y angiográficas (n=62)

Tabla 2. Eventos (n=45)

Introducción

Desde la publicación en el año 2016 de estudios como el SMART-STRATEGY1 o el EBC-TWO2 que avalan el uso de un solo stent (provisional-stenting) como estrategia inicial en angioplastias sobre bifurcaciones, las técnicas de dos stents como culotte o double-kissing-crush solo quedaron reservadas para menos del 10% de estos procedimientos, en los que el vaso secundario era de gran calibre, con anatomía o angulación compleja, y con extensión de placa ostial mayor a 5 mm. En el 90% de los casos restantes, la estrategia inicial de provisional-stenting era la recomendada1-4, y solo se sugería switch a estrategia de dos stents cuando, tras implantar el stent del vaso principal, el resultado sobre el vaso secundario era subóptimo o presentaba compromiso de flujo. Las técnicas recomendadas para este switch eran T-stent, T-and-protrusion (TAP) y, raras veces, culotte.

Estudios más actuales como DEFINITION5,6 avalan la estrategia inicial con dos stents, y técnicas como DK-crush y TAP están demostrando mejores resultados que provisional-stenting respecto a muerte, trombosis/infarto y reestenosis.

El objetivo de este trabajo es evaluar clínica y angiográficamente los resultados del uso sistemático de técnica TAP en nuestra unidad, en términos de muerte, infarto (TVMI: target vessel myocardial infarction) y necesidad de reintervención por reestenosis (TLR: target lesion revascularization), y comparar estos resultados con los arrojados en registros internacionales.

Materiales y métodos

Se trata de un reporte de casos observacional, prospectivo.

Se incluyeron pacientes con lesiones coronarias severas sobre zonas de bifurcación que requirieron técnica de 2 stents (Figura 1). Quedaron excluidos aquellos pacientes que presentaban lesiones en bifurcación del tronco de la coronaria izquierda.

La técnica empleada en todos ellos fué TAP8,9, sea como intención inicial, o como switch desde una estrategia inicial de stent provisional en la que hubo compromiso de ramo secundario. A continuación describimos algunos aspectos técnicos adaptados a nuestra experiencia:

- Catéteres. Con diámetros de 7 Fr en todos los casos, los catéteres guía usados fueron EBU/XB o JL para coronaria izquierda, y JR, EBU o AL 0,75 para coronaria derecha; en nuestra experiencia utilizamos catéter EBU (de coronaria izquierda) para algunas angioplastias complejas de coronaria derecha obteniendo mayor soporte que el que nos brinda un Judkins JR y con menor riesgo de traumatismo/disección ostial/proximal que un catéter Amplatz AL.

- Angiografías basales y proyecciones. Siempre realizamos múltiples angiografías basales que luego servirán para la toma de decisiones. Consideramos importante extremar las angulaciones craneales (40º o más) y siempre realizar proyecciones axiales izquierdas (para DA media) y spider (para DA o Cx proximal). Recomendamos trabajar siempre con la imagen de referencia en paralelo.

- Guías. No tenemos preferencia especial por ninguna guía, aunque recomendamos guías hidrofílicas para lesiones ostiales críticas o anguladas del ramo secundario. Avanzamos siempre dos guías 0,014” workhorse (Choice, PT2 o BMW) a vaso principal y ramo secundario.

- Predilatación. Se predilató a alta presión la lesión del vaso principal en todos los pacientes, y el ostium del ramo secundario solo en aquellos en los que teníamos intención inicial de uso de 2 stents (vaso secundario de gran calibre, con marcada angulación o anatomía compleja y con lesión ostial significativa); intentamos no ser agresivos en la pre-dilatación inicial del ramo secundario, para evitar disecciones que luego dificulten el recruce de guías.

- Stent. Durante el implante del stent del vaso principal, dejamos siempre “enjaulada” la guía del vaso secundario. Intentamos dejar al menos 6 mm de stent proximal a la bifurcación para tener espacio en caso de requerir kissing-balloon; este dato es importante en bifurcaciones del tipo 0-1-1 o 0-1-0.

- Posdilatación. Tras implantar el stent del vaso principal, posdilatamos el segmento proximal del mismo, con balón de un diámetro de al menos 0,25 mm superior al stent (POT: proximal optimisation technique). Idealmente buscamos siempre posdilatar todo el segmento de stent desde el borde proximal hasta el nacimiento del vaso secundario de tal manera que las celdas enfrentadas al ostium de este ramo lateral queden suficientemente expandidas; además, el uso sistemático del POT nos aporta otras ventajas: asegurar aposición del stent y facilitar el avance de balones o stents (en caso de ser necesario) sin deformar el borde proximal del stent implantado en el vaso principal.

- Angiografías de control. Es muy importante realizar al menos 3 angiografías ortogonales para confirmar o descartar afectación ostial del ramo secundario. Aconsejamos realizar las mismas proyecciones que hicimos basalmente. No olvidar proyecciones como axial izquierda para evaluar ramos diagonales (en AP craneal o axial derecha suele haber superposición del ostium del diagonal) y proyecciones caudales para evaluar ramos marginales (spider, AP caudal).

- Recruce de guías. Solo recruzamos guías si estamos dispuestos a bifurcar y tratar el ramo secundario. Idealmente cruzamos la guía del vaso principal hacia el vaso secundario y una vez asegurada la posición, retiramos la guía “enjaulada” del vaso secundario que se avanzará hacia el vaso principal. Debemos ser muy cuidadosos durante la retirada de la guía atrapada, controlando la “intubación” excesiva del catéter guía; recomendamos mantener una fuerza moderada sostenida, y evitar jalones intermitentes con riesgo de ruptura de esta. En caso de que la intubación del catéter guía sea inevitable, recomendamos avanzar un balón desinflado a través de la guía del vaso principal para que esta intubación sea lo más controlada y coaxial posible, evitando disecciones de segmentos proximales del vaso. Durante recruces y avances de guías, debemos buscar movimientos controlados de ida y vuelta, evitando torques y giros exagerados que podrían llevar al entrecruzamiento de guías, dificultando los pasos siguientes.

- Predilatación de ostium de ramo secundario. En caso de decidirnos por tratar el ramo secundario, el paso siguiente será dilatar las celdas del stent del vaso principal enfrentadas al ostium del vaso secundario; para esto sugerimos avanzar balón de 1,5 mm o 2,0 mm para insuflado aislado sobre el ostium del vaso secundario y seguidamente predilatación con kissing-balloon; sugerimos realizar este kissing-balloon posicionando en vaso principal el mismo balón que se usará posteriormente para el implante del stent.

- Implante de stent en vaso secundario. Tras predilatar con kissing-balloon, retiramos el balón del ramo secundario, y al balón que acabamos de usar en ramo principal, podemos avanzarlo hacia el segmento distal del vaso transitoriamente; esto nos dará mejor soporte para avanzar seguidamente el stent hacia el ostium del ramo secundario. Tras avanzar este stent, retrocedemos nuevamente el balón del vaso principal hasta la posición de kissing y seguidamente empezamos a buscar la posición adecuada para el stent ostial. Sugerimos siempre realizar múltiples proyecciones para asegurarnos correcta cobertura del ostium del ramo secundario. Resultan muy útiles en esta instancia técnicas de mejora de imagen como StentBoost (Philips) o ClearStent (Siemens). En el momento del implante debemos insuflar inicialmente el stent en forma aislada (para evitar que sea desplazado accidentalmente) y tras esto podemos practicar el kissing. En nuestra experiencia no sugerimos realizar POT debido al riesgo de deformar la neocarina que acabamos de formar. En caso de ser necesario el POT (por deformación o traumatismo excesivo del borde proximal del stent durante el avance de materiales), debemos apoyarnos siempre en las técnicas de mejora de imagen (ClearStent o StentBoost) y usar balones cortos que por un lado no sobrepasen el stent, y por el otro lado no deformen la neocarina; es por esto que en los pasos iniciales recomendamos cubrir con stent al menos 6-8 mm proximales al nacimiento del ramo lateral.

El seguimiento de los pacientes fue clínico en los meses 1 y 6, y angiográfico en el mes 6. Durante el seguimiento se interrogaron síntomas sugestivos de complicaciones isquémicas y evidencia angiográfica de trombosis o reestenosis de stent.

El end point primario de este trabajo fue la tasa de target vessel failure (TVF), compuesto por muerte, infarto (TVMI) y necesidad de reintervención (TLR).

Resultados

Se incluyeron 62 pacientes durante los años 2018-2022 (Figura 1), de los cuales 45 fueron controlados angiográficamente hasta el momento. El 62,9% del total fueron sexo masculino, con un promedio de edad de 68 años. La presentación clínica inicial fue de angina crónica en la mayoría de los pacientes (n=49; 79%), mientras que otras fueron en contexto de síndromes coronarios agudos (n=13; 21%) pero sin evidencia angiográfica de material trombótico; en pacientes con protrusión de material trombótico sobre zonas de bifurcación tras implante de stent provisional, optamos por anticoagulación y reestudio en los días subsiguientes, siempre y cuando no hubiera compromiso de flujo en ramo secundario. Un total de 28 pacientes (45,2%) presentaban anatomía 1.1.1 según clasificación de Medina; 18 pacientes (29%) presentaban anatomía 1.1.0, 12 pacientes (19,3%) del tipo 1.0.0 y finalmente 4 pacientes (6,5%) del tipo 0.1.1. En todos los casos se implantaron 2 stents farmacoactivos liberadores de everolimus, siguiendo los pasos de técnica TAP8,9. La bifurcación más frecuentemente afectada fue descendente anterior con ramo diagonal (n=41; 66,1%), seguida de circunfleja con ramos marginales (n=13; 21%), y finalmente la bifurcación de coronaria derecha distal (n=8; 12,9%). No hubo complicaciones mayores durante el procedimiento. En todos los pacientes se trabajó con catéter 7 Fr. El 38,7% (24) fue por acceso radial, sin necesidad de cambio de acceso en ninguno de estos (Tabla 1).

Durante el seguimiento clínico del primer mes, un paciente falleció a tres días del procedimiento en su domicilio (trombosis probable), y dos pacientes presentaron reinternación por síndrome coronario agudo (TVMI) con evidencia angiográfica de trombosis de stent (en ambos casos fue por trombosis de borde proximal del stent de vaso principal). El resto de los pacientes se mantuvo asintomático durante este período.

En el seguimiento clínico del sexto mes, todos los pacientes mantenían doble antiagregación plaquetaria. No hubo nuevos eventos clínicos isquémicos ni hemorrágicos.

Respecto del seguimiento angiográfico al sexto mes, dos pacientes presentaron reestenosis significativa ostial de ramo lateral que requirió revascularización (TLR), y otros tres pacientes presentaron reestenosis menor del 50% (por cuantificación angiográfica - QCA) de stent de ramo secundario, asintomáticos y sin evidencia de isquemia en gammagrafía, por lo que se continuó con tratamiento médico (Tabla 2).

El end point primario (TVF) ocurrió en el 11% de los pacientes, compuesto por muerte 2,2% (1 paciente), TVMI 4,4% (2 pacientes) y TLR guiado por isquemia 4,4% (2 pacientes).

Discusión

Si bien el tratamiento de bifurcaciones de arterias coronarias se encuentra en permanente discusión y análisis en grandes estudios internacionales, es para nosotros igualmente importante el registro y seguimiento de pacientes en nuestro medio, para poder conocer nuestros resultados y compararlos.

Los datos obtenidos hasta el momento en nuestro registro son alentadores (TVF 6 meses: 11% con TAP) cuando los comparamos con registros internacionales como Smart-Strategy1 (TVF 12 meses: 9,2% provisional stenting, 9,4% DK-Crush), EBC-TWO(2) (TVF 12 meses: 10,3% Culotte) o DEFINITION6 (TLF 12 meses: 11,4% provisional stenting, 6,1% DK-Crush).

Existen numerosas técnicas para tratar bifurcaciones coronarias, cada una con una serie de pasos que deben ser respetados meticulosamente para obtener los mejores resultados y evitar complicaciones, tanto durante el procedimiento como en el seguimiento. Recomendamos afianzarse con algunas de ellas, según cuáles sean las que mejor se adapten a la experiencia personal y recursos del equipo. De esta manera trabajaríamos de una forma más sistemática, evitando imprevistos que pueden surgir cuando se realizan procedimientos a los cuales no se está habituado.

Registros como SMART-STRATEGY1 o EBC-TWO2 recomiendan el TAP como técnica a seguir en caso de requerir stent en ramo lateral. Creemos que esta técnica puede ser de utilidad para tratar la mayoría de las bifurcaciones coronarias dado que puede usarse como estrategia inicial (intención inicial de técnica de 2 stents) o como alternativa en los casos de provisional-stenting que presentaron compromiso ostial de ramo secundario, tras el implante de stent en vaso principal.

Cabe destacar que, desde nuestra experiencia, la técnica TAP demanda utilización de menor cantidad de material durante el procedimiento respecto a otras técnicas como Culotte o DK-Crush, lo cual es también un factor determinante para optimizar recursos.

Limitaciones del estudio

Primero, destacar como limitante principal el hecho de no disponer en forma sistemática del uso de técnicas de imagen intravascular. Algunos registros como SMART-STRATEGY1 reportaron el uso de ecografía intravascular (IVUS) en el 96,9% de los casos de stent provisional, y en el 98,5% de los casos de TAP.

En segundo lugar, destacamos que por el momento el seguimiento es de solo 6 meses, comparado con los seguimientos a largo plazo de los estudios mencionados en este trabajo1,2,5,6, aunque seguiremos incorporando y controlando pacientes para generar datos más contundentes.

Conclusiones

El uso sistemático de TAP para tratamiento de bifurcaciones de arterias coronarias en las que se requiera el uso de dos stents parece ser una técnica accesible y segura en nuestro medio.

Resumen de puntos salientes

- Temática en constante debate y revisión.

- Limitaciones locales para aplicación sistemática de algunas técnicas avaladas en registros internacionales.

- Búsqueda de estandarización y sistematización de estrategias según recursos de cada centro.

1. Song YB, Park TK, Hahn J-Y, et al. Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions: 3-Year Outcomes of the SMART-STRATEGY Randomized Trial. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(6):517-26. doi:10.1016/j.jcin.2015.11.037

2. Hildick-Smith D, Behan MW, Lassen JF, et al. The EBC TWO Study (European Bifurcation Coronary TWO): A Randomized Comparison of Provisional T-Stenting versus a Systematic 2 Stent Culotte Strategy in Large Caliber True Bifurcations. Circ Cardiovasc Interv 2016;9(9). doi:10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003643

3. Banning AP, Lassen JF, Burzotta F, et al. Percutaneous coronary intervention for obstructive bifurcation lesions: the 14th consensus document from the European Bifurcation Club. EuroIntervention 2019;15(1):90-8. doi:10.4244/EIJ-D-19-00144

4. Bin SY, Kyu PT, Joo-Yong H, et al. Optimal Strategy for Provisional Side Branch Intervention in Coronary Bifurcation Lesions. JACC Cardiovasc Interv 2016;9(6):517-26. doi:10.1016/j.jcin.2015.11.037

5. Di Gioia G, Sonck J, Ferenc M, et al. Clinical Outcomes Following Coronary Bifurcation PCI Techniques: A Systematic Review and Network Meta-Analysis Comprising 5,711 Patients. JACC Cardiovasc Interv 2020;13(12):1432-44. doi:https://doi.org/10.1016/j.jcin.2020.03.054.

6. Zhang J-J, Ye F, Xu K, et al. Multicentre, randomized comparison of two-stent and provisional stenting techniques in patients with complex coronary bifurcation lesions: the DEFINITION II trial. Eur Heart J 2020;41(27):2523-36. doi:10.1093/eurheartj/ehaa543.

7. Medina A, de Lezo JS, Pan M. Una clasificación simple de las lesiones coronarias en bifurcación. Rev Española Cardiol 2006;59(2):183. doi:https://doi.org/10.1157/13084649.

8. Burzotta F, Gwon HC, Hahn JY, Romagnoli E, Choi JH, Trani C, Colombo A. Modified T-stenting with intentional protrusion of the side-branch stent within the main vessel stent to ensure ostial coverage and facilitate final kissing balloon: the T-stenting and small protrusion technique (TAP-stenting). Report of bench testing and first clinical Italian-Korean two-centre experience. Catheter Cardiovasc Interv 2007;70:75-82. doi: 10.1002/ccd.21194.

9. Burzotta F, Vladimir D, Miroslaw F, Carlo T, Goran S. Technical aspects of the T and small Protrusion (TAP) technique. EuroIntervention 2015;11:V91-V95. doi: 10.4244/EIJV11SVA20.

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Angioplastia coronaria en bifurcación con técnica T-and-protrusion (TAP): experiencia en nuestros centros

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