Figura 1. Se observa el origen de ambas carótidas desde un tronco común, y ambas subclavias con nacimiento cercano en el segmento distal del arco aórtico. El segmento ocluido de la subclavia derecha aberrante se aprecia en el doble tinte de contraste con forma de pico (flecha negra).

Figura 2. Angiografía de la subclavia izquierda permeable que demuestra el robo de la subclavia y el flujo a la subclavia derecha ocluida a través del circuito de ambas arterias vertebrales (las flechas negras muestran el sentido del flujo).

Figura 3. Luego de pasar la cuerda a través de la oclusión y de inflar un balón de angioplastia se observa el vaso con flujo anterógrado.

Figura 4. Luego del implante del stent en el segmento enfermo se observa recanalización completa del vaso con flujo anterógrado y desaparición del robo de la subclavia con inversión y normalización del flujo en la vertebral derecha (la flecha negra marca el sentido del flujo).

INTRODUCCIóN

La arteria subclavia derecha aberrante (ASDA) con origen anómalo en arco aórtico distal al resto de los troncos supraórticos es la malformación congénita del arco aórtico que afecta del 0,5 al 1% de la población general1. Entre 3 y 4% de los casos presentan dilatación aneurismática en su nacimiento llamada divertículo de Kommerell (DK)2.

Dada la rareza de esta anomalía y la falta de grandes series en la literatura, la historia de estos casos es todavía material de investigación, aunque sí se sabe acerca de las serias complicaciones tales como embolización distal, compresión de estructuras vecinas, disección y ruptura vascular3,4.

CASO CLíNICO

Paciente femenina de 46 años, sin antecedentes cardiovasculares, consulta por pérdida de fuerza progresiva y frialdad de miembro superior derecho de meses de evolución que se exacerba con el ejercicio. Al examen físico se constata hipotrofia muscular y ausencia de pulso radial y humeral. En el Doppler espectral se observa hipoflujo en dichos vasos. Se realiza angiografía de vasos de cuello y troncos supraaórticos (Figura 1) destacándose la presencia del origen anómalo de la subclavia derecha distal a la subclavia izquierda, con signos de oclusión crónica; con fenómeno de robo de la subclavia a través de la vertebral tras la inyección de la subclavia izquierda y el nacimiento de ambas carótidas primitivas de un tronco común (tipo bovino) (Figura 2).

Ante estos hallazgos se decide la revascularización de la ASDA a través de la angioplastia ( ATP ). La misma se realiza mediante un catéter guía de 6 French (F) por el cual se pasa una guía hidrófilica Terumo de 0.014 pulgadas, se progresa por el segmento ocluido, se insufla balón de angioplastia periférica de 4 × 40 mm a 8 atmósferas, se impacta stent expandible con balón de 6 × 60 mm de largo Boston Scientific ( Express Vascular LD) (Figura 3). Se realiza control angiográfico posprocedimiento observándose restitución del flujo sin lesiones residuales. La paciente evoluciona en forma favorable con mejoría de la sintomatología (Figura 4).

DISCUSIÓN

Existen diversidades en la anatomía de las arterias de los vasos del cuello que se originan por las variaciones en el desarrollo durante el período embrionario de las arcos aórticos. Se trata de seis estructuras mesodérmicas que se encuentran estrechamente relacionadas con los arcos faríngeos. Los dos primeros involucionan originando a las arterias maxilares internas. El tercer arco conforma a las carótidas primitivas. El cuarto arco derecho forma a la subclavia derecha y el izquierdo al arco entre las dos carótidas y la subclavia izquierda. El quinto no llega a desarrollarse. Y por último, el sexto arco derecho origina la pulmonar derecha y el izquierdo a la pulmonar izquierda y el ductus arterioso5. Se describen otros dos arcos que se unen distalmente para originar a la aorta descendente, con posterior involución del arco derecho. La ASDA es el resultado de la no involución del cuarto arco aórtico derecho. Del mismo arco además nacen las carótidas primitivas y la subclavia izquierda. La ASDA discurre por detrás del esófago y la tráquea, con compresión de las mismas, siendo la disfagia lusoria y los trastornos respiratorios síntomas capitales de esta entidad6.

Con respecto a cómo se llega al diagnóstico, nos encontramos con diversos métodos como el tránsito esofagogástrico por el cual se puede observar la compresión del esófago superior en su posterior desde una vista oblicua7. El ecocardiograma transtorácico ( ETT) y el transesofágico (ETE) no llegan a mostrar el arco aórtico completo. Se destacan el papel de la resonancia magnética nuclear (RMN) y la tomografia multislice 64 (TCMS) que permiten la visualización tanto del árbol arterial como de su relación con otras estructuras vecinas ( aparato digestivo y respiratorio); la RMN tiene en contra sus clásicas contraindicaciones y el tiempo que insume en su realización, en particular si se habla de pacientes críticos; con respecto a la TCM 64 no olvidar el uso del contraste pero sí de su rápido, acabado y completo diagnóstico8. La angiografía de vasos de cuello y vasos supraaórticos, además de confirmar el diagnóstico, brinda información muy útil para planificar una estrategia quirúrgica o híbrida; así como su resolución por vía endovascular, como fue el caso de nuestra paciente.

El tratamiento tradicionalmente descripto es la cirugía, la cual se reserva para casos de disfagia severa y refractaria así como para las complicaciones del aneurisma de la ASDA, con una mortalidad cercana al 25%4. También existen tratamientos híbridos que demuestran una reducción significativa en la tasa de morbimortalidad operatoria9. Uno de los riesgos más temibles de ambas terapéuticas es la isquemia del miembro superior derecho tras ocluir la arteria anómala10.

En el tratamiento endovascular no hay muchas series descriptas de este tipo de casos. En nuestra experiencia el procedimiento, mínimamente invasivo, fue bien tolerado por la paciente, exento de complicaciones y con pronta alta sanatorial.

CONCLUSIONES

Lo interesante de este caso se centra en dos puntos. El primero, es la atípica forma de presentación, con signos y síntomas de isquemia del miembro superior derecho.

En segunda instancia es la de destacar al estudio angiográfico, tanto como diagnóstico y tratamiento, que permitió resolver en forma satisfactoria y completa un cuadro complejo de ASDA con signos de oclusión crónica.

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2. Freed K, Low VH. The aberrant subclavian artery. Am J Roentgenol. 1997;168: 481-484.

3. Austin EH, Walfe EW. Aneurysm of aberrant sublcavian artery with a review of the literature. J Vasc Surg. 1985; 2: 571-577.

4. Kieffer E, Bahmini A, Kuskas F. Aberrant subclaviasn artery surgical treatment in thirthy-three adult patients. J Vasc Surg. 1994; 19: 100 -111.

5. Rubin y Rufsky: CT and MP angiography comprehensive vascular assent. 2009. Lippicat Williams and Wilkins. Cap 15.

6. Turkavatan A, Buyukbayraktar FG, Olcer T, Cumbur T. Congenital anomalies of the aortic arch evaluation with the use of the multidector computed tomography. Korean J Radiol. 2009, 10 : 176-184.

7. Noyer P, Gilem RM, Castell DO. Dysphagia lusoria in the adults: Associatied esophageal manometric finding and diagnostic use of scanning techniques. Am J gastroenterol. 1994; 89: 620.

8. Couts J. Arteria subclavia derecha aberrante y divertículo de Kommerell asociados a disección de aorta tipo B y ruptura vascular. Rev Fed Arg Cardiol. 2010; 39 (4) : 314-318.

9. Lacroux V, Astarci P, Philippe D, Goffette P, Hammer F, Verhelst R, et al. Endovascular treatment of an eneurysmal aberrant right subclavian artery. J Endovasc Ther. 2003;10: 190-194.

10. Kamiya H, Knobloch K, Lotz J, Bog A, Lichtenberg A, Hagl C, et al. Surgical treatment of aberrant right subclavian artery (arteria lusoria) aneuruysm using three different methods. Ann Thorac. Surg. 2006; 82: 187-190.

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Recanalización mediante angioplastia de arteria subclavia derecha de origen aberrante

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