ArtÃculo Original
Comportamiento de la arteria poplÃtea durante la flexo-extensión de la rodilla. Sus implicancias diagnósticas y terapéuticas
Alberto Tamashiro, Andrés E Dini, Gustavo A Tamashiro, Federico M Riolo, Miguel O Villegas, Laura V de Cándido, Ana P Mollón, José DÃaz
Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2015;(03): 0134-0139 | Doi: 10.30567/RACI/201503/0134-0139
En el año 2000 comenzamos un trabajo para conocer el comportamiento de la arteria poplítea sujeta a los movimientos del flexo-extensión de la rodilla. Esto contribuyó al conocimiento de los cambios morfológicos de la arteria poplítea durante los movimientos de flexo-extensión teniendo en cuenta su relación con algunas estructuras óseas. La arteria se dobla aproximándose hacia el tubérculo supracodíleo medial del fémur en la mayoría de los casos. Cuando la rodilla está extendida, el tubérculo supracondíleo medial está al mismo nivel que el borde superior de la rótula. En una angiografía convencional con la rodilla extendida, es posible predecir que el punto de flexión de la arteria poplítea es el segmento que coincide con el borde superior de la rótula, la llamamos flexión principal. También hemos hallado flexiones accesorias que aparecen en situación proximal y distal a la flexión principal; sus características y número no se pueden prever con la rodilla en extensión. Todas las flexiones pueden tener efectos adversos importantes en los procedimientos diagnósticos y terapéuticos porque pueden producir obstrucciones durante la flexión de la rodilla al alterar el trayecto arterial.
Presentamos este trabajo sobre el comportamiento de 197 arterias poplíteas en 150 pacientes durante la flexo-extensión de la rodilla y sus implicancias diagnósticas y terapéuticas. Este trabajo se complementa con nuestros estudios anteriores que en su conjunto suma una experiencia de 14 años sobre este tema.
Conclusiones. En la flexo-extensión de la rodilla aparecen cambios en la arteria poplítea, observándose una flexión principal y flexiones accesorias. Es importante tener este hecho en cuenta al momento de un procedimiento endovascular, ya que se puede modificar la morfología de la arteria y provocar un resultado inesperado no deseado. Es mandatorio hacer la angiografía con la rodilla en flexión para detectar flexiones accesorias ya que no son visibles con la rodilla en extensión.
Palabras clave: arteria poplÃtea, arteriografÃa, flexión de la arteria poplÃtea, tratamiento endovascular de la arteria poplÃtea.
In the year 2000 we had begun a study aiming to know the behavior of the popliteal artery during the knee flexion. Bones references as the popliteal artery bends were useful landmarks to the understanding of its morphological changes. The main flexion of the popliteal artery (that we named hinge point) moves toward the medial supracondylar tubercle as the knee bends; but no towards the knee joint. In extended knee angiography the upper rim of the patella is horizontally aligned with the medial supracondylar tubercle. The segment of the popliteal artery at this level is the zone where the principal flexion or hinge point occurs. We detected another type of flexions in the popliteal artery and we named them “accesory flexions” which are located pre principal and post principal flexion. Its characteristic and number cannot be seen by conventional angiography. The flexions of the popliteal artery may induce severe obstructions in diagnostic and therapeutic procedures as they modify the course of the artery.
We present the experience about the behavior of197 popliteal arteries in 150 patients during the knee flexion and their implications in diagnostic and therapeutic procedures. This is a complement of our previous presentations that summarizes 14 years of experience.
Conclusions. Principal and accessory flexions are observed in the popliteal artery as the knee bends. It is important to keep in mind at the moment of endovascular procedure since it can modify the morphology of the artery and develop undesired and unexpected arterial obstruction. It is mandatory to perform an angiography with the limb in flexion to detect accessory flexions since there are not visible with extended knee
Keywords: popliteal artery, arteriography, popliteal artery flexion, endovascular treatment of popliteal artery.
Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.
Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.
Recibido 23/07/2015 | Aceptado 20/08/2015 | Publicado
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Introducción
La arteria poplítea sufre modificaciones morfológicas durante el movimiento de la articulación de la rodilla, que pueden interferir en los resultados de la terapéutica endovascular. Por este motivo, en el año 2000 comenzamos un trabajo para conocer el comportamiento de la arteria poplítea sujeta a los movimientos de la flexoextensión1,2. Esto aportó un acabado entendimiento de los cambios morfológicos de la arteria poplítea durante los movimientos de flexoextensión de la rodilla al relacionarlo con algunas estructuras óseas. La arteria se dobla aproximándose hacia el tubérculo supracondíleo medial del fémur en la mayoría de los casos (Figura 1)1,2. Cuando la rodilla está extendida, el tubérculo supracondíleo medial está al mismo nivel que el borde superior de la rótula1,2. En una angiografía convencional con vista anteroposterior con la rodilla extendida, es posible predecir que el punto de flexión principal de la arteria poplítea es el segmento que coincide con el borde superior de la rótula1,2. Además hemos hallado otras flexiones que aparecen proximal y distal a la flexión principal, que denominamos flexiones accesorias (Figura 1). El número y características de las flexiones accesorias no se pueden predecir en la angiografía convencional con la rodilla en extensión1,2. Los conocimientos desarrollados sobre los efectos de la flexión de la rodilla en la arteria poplítea tienen implicancias en la terapéutica endovascular para definir la zona ideal en el momento de liberar un stent y observar además eventuales modificaciones en la arquitectura arterial.
Presentamos este trabajo sobre el comportamiento de 197 arterias poplíteas en 150 pacientes durante la flexoextensión de la rodilla y sus consecuencias diagnósticas y terapéuticas. Se complementa con nuestros estudios anteriores que en su conjunto suman una experiencia de 14 años sobre este tema.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es conocer el comportamiento de la arteria poplítea durante la flexoextensión de la rodilla, su relación con las referencias óseas y sus implicancias en el diagnóstico y la terapéutica endovascular.
Material y Método
Estudio retrospectivo, descriptivo y transversal. Entre octubre 2004 y febrero 2013 se incluyeron 150 pacientes, no consecutivos, sometidos angiografía de miembros inferiores. Se evaluaron 197 arterias poplíteas en proyección lateral de la rodilla en flexión y en extensión. Se incluyeron aquellos pacientes con posibilidad de realizar una angulación ≥80º de flexión de la rodilla y con tolerancia al procedimiento.
Análisis estadístico
Los resultados se expresan en porcentajes para las variables categóricas y media con desvío estándar para las variables continuas. Se utilizó el programa Infostat (versión 2014I).
Definiciones
Flexión principal de la arteria poplítea: curvatura que aparece por encima del cóndilo del fémur aproximándose al tubérculo supracondíleo medial durante la flexión de la rodilla (Figura 1).
Flexión accesoria de la arteria poplítea: todas otras curvaturas que aparecen proximal y/o distal a la flexión principal (Figura 1).
Tubérculo supracondíleo medial: tubérculo ubicado en el cóndilo interno del fémur, lugar de inserción de los músculos del aductor mayor y gemelo interno (Figura 1).
Referencia de angulación de la rodilla: 0º está dado por los ejes longitudinales del fémur y de la pierna con la rodilla en extensión.
Angiografía
Las imágenes angiográficas fueron tomadas en posición lateral inyectando 20-30 ml de solución de contraste no iónico a 5-10 ml/s a 25-30 cuadros/s con bomba inyectora. Se filmaron con un ángulo de 80º a 110º de flexión.
Resultados
Demografía. Edad: 64,3±10,4 años; sexo masculino: 66,7%; hipertensión arterial: 72,7%; diabetes: 72,7%; dislipemia: 30%; tabaquismo: 32%. Otros datos: 8 pacientes en diálisis, 5 pacientes con enfermedad coronaria aterosclerótica conocida, 7 pacientes con arteriopatía renal conocida y 1 paciente con ACV previo.
De las arterias poplíteas analizadas se observaron 83,25% flexiones principales totales y 74,1% flexiones accesorias totales. Estas pueden aparecer combinadas con otras flexiones. De acuerdo con la asociación de las flexiones hemos clasificado cinco tipos morfológicos (Figura 2): Tipo 1: flexión principal aislada 22,7%; Tipo 2: flexión principal + flexión accesoria proximal 48%; Tipo 3: flexión principal + flexión accesoria distal 9,8%; Tipo 4: flexión principal + flexión accesoria proximal + flexión accesoria distal 17,5%; Tipo 5: sin flexiones (principal ni accesorias) 2,0%.
Hemos hallado, además, en el 23,6% de las últimas 98 arterias analizadas en 72 pacientes, la aparición de lesiones severas en flexión que no habían sido observadas en la extensión o agravación de las lesiones existentes.
Discusión
La movilidad de la arteria poplítea ocurre entre dos puntos fijos, uno proximal a nivel del canal aductor (anillo de Hunter) y otro distal a nivel del origen de la arteria tibial anterior, entre la membrana interósea y el ligamento de Barkow3. Entre estos puntos la arteria poplítea se adapta a la flexión de la rodilla, se acoda hacia la parte posterior del fémur por encima de la articulación de la rodilla acercándose al tubérculo supracondíleo interno del fémur a la que llamamos flexión principal (Figura 1). Además se pudo observar, en la mayoría de los casos, la aparición de flexiones accesorias proximales y distales a la flexión principal (Figura 1) que facilitan mayor adaptación de la arteria durante el movimiento de la rodilla. Las flexiones accesorias son consecuencias de la rigidez y elongación de la arteria con los años4; también el implante de stents produce rigidez arterial5. Estos cambios morfológicos de la arteria poplítea en la flexión han interferido en los resultados de la terapéutica endovascular (Figuras 3 y 4)1-6. Esto dio origen a los estudios en nuestro servicio1,2 que permitió establecer criterios para el diagnóstico y el tratamiento endovascular de la arteria poplítea.
El presente trabajo representa la evaluación de 197 casos que sumados a los trabajos anteriores acredita una experiencia de 14 años para este grupo.
En este estudio se agrega el comportamiento de la arteria poplítea durante la flexoextensión de la rodilla con sus implicancias diagnósticas, terapéuticas y las consecuencias. Así, observamos lesiones preexistentes que se agravan con la flexión de la rodilla o aparición de obstrucciones severas no evidentes con la angiografía en extensión (Figuras 3, 4 y 5). Estos inconvenientes también ocurrieron con el implante de los stents, que al modificar el trayecto de la arteria indujeron obstrucciones severas debiéndose subsanar el obstáculo con la colocación de otro stent adicional (Figuras 3 y 4). La identificación individual de cada flexión en cada paciente es fundamental para un buen resultado de los procedimientos4,6. Las elongaciones, las flexiones y el aumento de la rigidez arterial son las causas que contribuyen al resultado no esperado en la flexión de la rodilla1- 6.
El implante de los stents en arteria poplítea con la rodilla en flexión puede identificar la zona apropiada de liberación del stent y evitar la colocación innecesaria a nivel de las flexiones (Figura 6)6. La identificación individual de la patología en cada paciente es importante para un buen resultado7.
Las angiografías convencionales con la rodilla en extensión no pueden predecir la presencia de flexiones accesorias, su localización ni la severidad de la angulación de la flexión principal. Es necesario hacer una angiografía en posición lateral con flexión de la rodilla para los procedimientos femoropoplíteos (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5).
Algunos autores consideran que el implante de los stents graft más allá de la línea articular de la rodilla son predictores del consiguiente fracaso8,9, sin embargo estimamos que no se correlacionó el nivel de la fractura de los stent con las referencias óseas. De acuerdo con nuestros trabajos y por las imágenes observadas en otras publicaciones, las fracturas de los stents ocurren a nivel de las flexiones principal y accesorias (Figura 7)10. Es de destacar que la flexión principal no ocurre a nivel de la línea articular sino por encima del cóndilo del fémur (Figuras 1, 5, 7 y 8).
En algunas publicaciones, la arteria poplítea es dividida en tres segmentos: P1 (segmento proximal) que va desde el canal de los músculos aductores hasta el borde superior de la rótula; P2 (segmento medio) que va desde el borde superior de la rótula hasta la línea articular y P3 (segmento distal) que va desde la línea articular hasta la emergencia de la arteria tibial anterior8. Esta clasificación se implementa con criterios anatómicos con la rodilla en extensión.
A partir de nuestros estudios realizados, hemos establecido un criterio funcional, segmentando la arteria en una zona de preflexión, zona de flexión principal y zona de posflexión (Figuras 1 y 2). La zona de flexión principal es el lugar donde ocurren los fenómenos más importantes que pueden alterar los otros segmentos especialmente en la terapéutica endovascular (Figuras 3, 4 y 9).
Conclusiones
Las angiografías convencionales con la rodilla en extensión no predicen las características de la flexión principal, su presencia, el número de las flexiones accesorias, su localización ni la severidad de las angulaciones.
Hay lesiones preexistentes que se agravan con la flexión de la rodilla o aparición de obstrucciones severas no evidentes con la angiografía en extensión. Lo mismo ocurre en el post implante de stent por alterar el trayecto arterial.
Para ello es necesario realizar una angiografía en posición lateral con flexión de la rodilla durante los procedimientos diagnósticos y terapéuticos endovasculares del territorio femoropoplíteos.
Con la rodilla en flexión se puede identificar la zona apropiada de liberación del stent y evitar la colocación innecesaria a nivel de las flexiones.
Agradecimientos
Secretarias: Hebe Domínguez, Cynthia Domínguez y Sabrina Rey.
Técnicos: Marisa Gómez, Pablo Jofré, Walter Medel, Flavia Peola, Martín Troncoso, Federico Fonseca.
Enfermería: Alicia Cerna, Patricia Martínez, Carla Martínez, Marta Lescano+, Marcelo Horta, Susana Montenegro, Aníbal Guerrera, Paula Abalos, Sergio Cisneros.
Ordenanzas: Esther Bregant, María Cristiani.
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