Tabla 1. Características basales de la población muestral.

Tabla 2. Características anatómicas y del procedimiento de revascularización percutánea.

Figura 1. Distribución de la complejidad anatómica y enfermedad coronaria residual según las punt...

Figura 2. Incidencia acumulada de NACE de acuerdo con la enfermedad coronaria ateroesclerótica res...

Introducción

La presencia de enfermedad de múltiples vasos (EMV) en el contexto de un infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) es una entidad frecuente y se encuentra vinculada a un incremento del riesgo de isquemia recurrente, eventos hemorrágicos y mayor mortalidad en el seguimiento1 A su vez, el impacto en términos de eventos clínicos adversos de la EMV en el IAMCEST puede oscilar en relación con la complejidad y severidad de la enfermedad coronaria ateroesclerótica evidenciada.

El score de SYNTAX (SYNergy between PCI with TAXus and cardiac surgery, [SS]) es una herramienta validada y utilizada para cuantificar y caracterizar, de forma sistemática y mediante el análisis visual angiográfico, la severidad y complejidad de la enfermedad coronaria, presentando una estrecha asociación con eventos clínicos adversos en el seguimiento a corto, mediano y largo plazo2-5. A su vez, el score de SYNTAX residual (rSS), una herramienta de caracterización de la carga de enfermedad coronaria ateroesclerótica residual luego de la angioplastia transluminal coronaria primaria (ATCp), se ha vinculado con eventos clínicos adversos en el seguimiento, tanto en el escenario de los síndromes coronarios agudos con y sin elevación del segmento ST, respectivamente6,7.

Hasta la fecha, en nuestro medio existe escasa evidencia del rol pronóstico e impacto en términos de eventos clínicos adversos en el seguimiento del rSS en el IAMCEST, y de los potenciales factores predictores de un rSS elevado.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio unicéntrico observacional de cohorte retrospectivo, que incluyó para el análisis pacientes consecutivos con diagnóstico de IAMCEST sometidos a una ATCp pertenecientes a un centro médico polivalente de alta complejidad, durante el período comprendido de enero de 2020 a octubre de 2023. Se analizaron las características basales, esquema de tratamiento médico antitrombótico administrado, datos procedentes del procedimiento índice de revascularización, factores bioquímicos y eventos clínicos adversos en el seguimiento del total de la cohorte, con un periodo de seguimiento de dos años desde el evento coronario índice. Se determinó el SS basal (bSS, el cual fue objetivado a través de un calculador online: www.syntaxscore.com, versión 2.1), el rSS luego de la ATCp, y la diferencia entre ambos puntajes (ΔSYNTAX) como subrogante de la carga de enfermedad coronaria aterosclerótica tratada mediante la ATCp.

Se estratificó al total de la cohorte según la presencia o ausencia de EMV, la realización de una revascularización completa o incompleta luego del procedimiento índice, y de acuerdo con la carga de enfermedad coronaria residual estratificada mediante el rSS, según: rSS bajo (0 puntos), rSS intermedio (1-8 puntos), y rSS elevado (>8 puntos), respectivamente. En aquellos casos con angioplastia transluminal coronaria (ATC) en etapas posteriores durante la hospitalización índice, el rSS fue determinado luego del primer procedimiento invasivo. Se excluyeron aquellos pacientes con IAMCEST y tratamiento médico conservador, terapia con agentes trombolíticos o requerimiento de cirugía de revascularización miocárdica, estrategia de reperfusión farmacoinvasiva y angioplastia coronaria facilitada.

Se analizó como objetivo primario el impacto clínico de la enfermedad coronaria ateroesclerótica residual post ATCp, determinada mediante el rSS, en términos del compuesto de muerte intrahospitalaria, infarto agudo de miocardio (IAM) recurrente, requerimiento de nueva revascularización miocárdica no planificada y eventos de sangrado (evento adverso clínico neto [NACE]), con un periodo de seguimiento a 2 años desde el evento coronario índice. Como objetivo secundario se analizaron los factores clínicos y anatómicos predictores de un rSS elevado.

Definición de términos

• Score de SYNTAX basal (bSS): medida cuantitativa reproducible de la complejidad y severidad de la enfermedad coronaria, según: SS=0-21, “baja complejidad anatómica”; SS=22-32, “complejidad anatómica intermedia”, SS≥33, “elevada complejidad anatómica”2.

• Score de SYNTAX residual (rSS): medida cuantitativa reproducible de la complejidad y severidad de la enfermedad coronaria residual luego de la ATCp, según: rSS=0, “revascularización completa”; rSS=1-8, “revascularización incompleta con baja carga de enfermedad coronaria residual”; rSS>8, “revascularización incompleta con elevada carga de enfermedad coronaria residual”7.

• Grado de flujo coronario: se determinó mediante la clasificación de flujo coronario TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction), según: TIMI=0, “oclusión total sin perfusión anterógrada”; TIMI=1, “penetración más allá del sitio de obstrucción coronaria sin perfusión del lecho vascular distal”; TIMI=2, “perfusión parcial distal a la obstrucción, con flujo anterógrado y aclaramiento lento del material de contraste”; TIMI=3, “perfusión completa, con flujo anterógrado y aclaramiento rápido del material de contraste”8.

• Vaso culpable del evento coronario índice: se definió así a aquel vaso coronario con evidencia angiográfica de oclusión luminal trombótica total o subtotal, y correlación topográfica por electrocardiografía de supradesnivel del segmento ST.

• Sangrado: se clasificó la severidad de los eventos hemorrágicos según la escala de BARC (Bleeding Academic Research Consortium), contemplando para el presente estudio los episodios de sangrado BARC ≥3 9.

Análisis estadístico

Las variables continuas fueron expresadas como media y desvío estándar, o mediana y rango intercuartílico de acuerdo a las características de su distribución. Para el análisis de la normalidad, se utilizó la prueba de Kolmogorov-Smirnov o Shapiro-Wilk, según correspondiera. Las variables categóricas se expresaron como frecuencia y porcentaje y se analizaron mediante el test de Chi cuadrado o test de Fisher. Las variables numéricas se compararon mediante el test t de Student o test de U de Mann-Whitney, de acuerdo con su distribución. Se analizó mediante un modelo multivariado de regresión logística binaria las variables de interés a fin de identificar las covariables predictoras de un rSS elevado, como también los factores independientes de riesgo de la ocurrencia de NACE en el seguimiento. Se realizó el análisis de sobrevida total, a través del test de Log-Rank y expresado mediante el estimador de Kaplan-Meier, de los eventos clínicos adversos en el seguimiento de acuerdo con la carga de enfermedad coronaria residual post ATCp según los estratos determinados por el rSS. Se consideró con significancia estadística un error tipo I menor o igual al 5%, (p< 0,05 a dos colas). El análisis estadístico fue realizado mediante el software SPSS versión 29 (IBM SPSS Statistics, IBM Corporation, Armonk, NY).

Resultados

Se incluyeron para el análisis un total de 228 pacientes. Las características de la cohorte incluida para el presente análisis se presentan en la Tabla 1. La edad promedio de la población muestral fue de 67.77±13.29 años, con un predominio de sexo masculino (70,7%). Las puntuaciones promedio del SS basal y rSS fueron de 14.0±9.40 y 7.22±7.91, respectivamente. A su vez, la puntuación promedio del ΔSYNTAX (representativa de la carga de enfermedad eliminada por la ATCp) fue 5.17±5.15 puntos. Del total de la cohorte incluida para el análisis, un 14,0% recibió una revascularización completa, un 51,4% presentó una revascularización incompleta con baja carga de enfermedad coronaria residual, mientras que un 34,6% presentó una revascularización incompleta con elevada carga de enfermedad coronaria residual post ATCp, respectivamente. A su vez, en términos de la complejidad anatómica basal objetivada mediante el bSS, se observó una tendencia creciente, siendo que a mayor complejidad basal se observa una mayor carga de enfermedad coronaria residual post ATCp (Figura 1).

El subgrupo de pacientes portadores de un rSS elevado fue más añoso, y presentó una mayor carga de comorbilidades concomitantes, como la hipertensión arterial, diabetes mellitus y enfermedad vascular periférica, en relación con el subgrupo de pacientes con rSS intermedio o bajo. A su vez, las razones que justificaron la no obtención de una revascularización completa (rSS=0) fueron el fracaso técnico del procedimiento en el 12,3% de los casos o la decisión del equipo médico tratante de no realizar la revascularización de lesiones con ciertas características al momento del procedimiento índice (compromiso difuso del lecho distal, oclusiones totales crónicas).

En relación con los parámetros anatómicos y aquellos vinculados al procedimiento de revascularización realizado, la mayoría de los pacientes se encontraba en un estadio de Killip y Kimball I al momento de la presentación clínica (83,8%). Se utilizó como acceso vascular arterial más frecuente al acceso radial (86,4%). El vaso culpable del evento coronario índice más frecuente fue la arteria circunfleja (36,8%), seguido por la arteria descendente anterior y la arteria coronaria derecha, respectivamente. Luego de la ATCp del vaso culpable se obtuvo un restablecimiento total del flujo coronario anterógrado en la mayoría de los casos (78,9%) (Tabla 2).

En términos del objetivo primario, se observó que el subgrupo de pacientes portadores de un rSS elevado presentó una mayor ocurrencia de NACE en el seguimiento, en relación a aquellos con un rSS intermedio (rSS>8 11,3% vs. rSS 1-8 4,6%) a bajo (rSS>8 11,3% vs. rSS 0 3,1%; test Log-Rank p=0.006), con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (Figura 2).

Estos hallazgos se vincularon a que los pacientes portadores de un rSS elevado presentaron una mayor ocurrencia de IM recurrente (4,7% vs. 1,3%; p=0,03), y un mayor requerimiento de revascularización no planificada en el seguimiento (3,9% vs. 1,1%; p=0,04), en relación con aquellos con un rSS no elevado, respectivamente. Por contraparte, no se observaron diferencias estadísticamente significativas en términos de muerte intrahospitalaria y eventos hemorrágicos entre los subgrupos de interés.

Mediante el análisis multivariado por regresión logística binaria, se identificó la presencia de un rSS elevado como un factor predictor independiente de la ocurrencia de NACE en el seguimiento (OR 1.25 [IC95% 1,11-1,60]; p=0.03). A su vez, los predictores independientes de un rSS elevado incluyeron antecedentes de diabetes mellitus (OR 2.4 [IC95% 1,33-5,70]; p=0.04), enfermedad coronaria con compromiso de 2 vasos (2-EV) (OR 8.40 [IC95% 6,20-9,54]; p=0.03 vs. 1-EV) y enfermedad coronaria con compromiso de 3 vasos (3-EV) (OR 28.10 [IC95% 13,59-32,10]; p=0.04 vs. 1-EV), respectivamente.

Discusión

De acuerdo con los resultados del presente estudio podemos destacar los siguientes hallazgos. Primero, en pacientes portadores de un IAMCEST sometidos a revascularización mediante una ATCp, se observó una prevalencia no despreciable de revascularización considerada como incompleta. Segundo, la revascularización incompleta post ATCp se asoció a una mayor ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento. Tercero, se identificó la revascularización incompleta objetivada mediante el rSS como un factor predictor independiente de una peor evolución clínica. Cuarto, los factores predictores de un mayor rSS post ATCp fueron la presencia de diabetes mellitus, y la enfermedad coronaria ateroesclerótica con compromiso de 2 y 3 vasos, respectivamente.

La EMV es una entidad clínica frecuentemente observada en pacientes cursando un IAMCEST, especialmente en población más añosa10,11. Así, se ha demostrado previamente que la presencia de EMV concomitante se ha vinculado a una mayor ocurrencia de eventos isquémicos recurrentes post IAMCEST, hallazgo probablemente vinculado a la inestabilidad de las placas ateroscleróticas secundarias, detrimento de la perfusión miocárdica y alteraciones de la contractilidad en las áreas no infartadas12. Este es un dato valioso considerando que diversos estudios han postulado que el accidente de placa aterosclerótica en un vaso no culpable del evento índice presenta una prevalencia no despreciable estimada en un 25%13. Así, las Guías de Manejo Clínico recomiendan la realización de una revascularización completa basándose en un beneficio en términos de reducción de eventos clínicos adversos en el seguimiento.

En el presente estudio se ha demostrado que la revascularización incompleta de pacientes con EMV concomitante, objetivada mediante el rSS, se ha identificado en más de la mitad de los pacientes con IAMCEST sometidos a revascularización mediante ATCp, lo que coincide con lo evidenciado en la literatura14. A su vez, el subgrupo de pacientes con una mayor puntuación de rSS en nuestra cohorte presentó una peor evolución clínica en el seguimiento, hallazgo que concuerda con lo observado en estudios previos. En este contexto un estudio observacional retrospectivo que incluyó para el análisis 518 pacientes portadores de un IAMCEST sometidos a revascularización mediante ATCp ha demostrado que los pacientes con revascularización incompleta presentaron una mayor incidencia de muerte por todas las causas, en relación con aquellos con revascularización completa, respectivamente (24% vs 12%; p< 0.001), aun luego de excluir para el análisis los primeros 30 días desde el evento coronario índice. Vale resaltar que, a diferencia del presente estudio, la revascularización incompleta de esta cohorte de pacientes no fue un factor independiente de riesgo de mortalidad en el seguimiento15.

Se ha evidenciado que el monto de revascularización incompleta post ATCp presenta un rol pronóstico en el seguimiento. Así, un estudio de cohorte retrospectivo (n=1499) de pacientes con IAMCEST sometidos a una ATCp pertenecientes al “mundo real” ha demostrado que la mortalidad intrahospitalaria es menor en los subgrupos de revascularización completa y en aquel con revascularización incompleta de monto leve, relación al subgrupo con revascularización incompleta marcada, con una diferencia estadísticamente significativa entre los subgrupos analizados (1.5% vs. 1.7% vs. 9.0%; p< 0.001)16. Hasta la fecha, el estudio COMPLETE (Complete versus Culprit-Only Revascularization Strategies to Treat Multivessel Disease after Early PCI for STEMI) es el estudio aleatorizado con mayor población muestral, identificando la estrategia de revascularización completa como la más beneficiosa en términos de reducción de eventos clínicos adversos en el seguimiento, en relación a la estrategia de revascularización incompleta en el IAMCEST.(17) Así, se ha identificado que una estrategia de revascularización completa, aún siendo esta estrategia en etapas y no durante el procedimiento índice, se asocia con una reducción del 26% del compuesto clínico muerte por causa cardiovascular o IAM recurrente a 3 años de seguimiento, en relación con la revascularización mediante ATCp solo del vaso culpable, principalmente acarreada por una reducción del 32% de riesgo de IAM recurrente no fatal en el subgrupo de revascularización completa17.

El presente estudio identificó la revascularización incompleta, objetivada mediante el rSS, como un factor de riesgo independiente de eventos clínicos adversos en el seguimiento, hallazgo que coincide con lo publicado en estudios previos. Así, un estudio unicéntrico observacional prospectivo de pacientes con IAMCEST (n=589) identificó al rSS como un factor independiente de riesgo del combinado clínico de muerte por causa cardiovascular e IAM, hallazgo que fue más marcado a mayor carga de revascularización incompleta post ATCp (HR 5.05 [IC95% 2.89-12.00], rSS >8 vs. rSS=0; p< 0.001 y HR 2.96 [IC95% 1.31-6.69], rSS=1-8 vs. rSS=0; p=0.009, respectivamente)18. En concordancia con estos hallazgos, un estudio identificó al rSS como un factor predictor de eventos clínicos adversos en el seguimiento, con un área bajo la curva ROC de 0.92 para la discriminación de sobrevida19.

Siendo que la revascularización incompleta ha demostrado un efecto clínico deletéreo en el seguimiento de pacientes portadores de un IAMCEST, la identificación de los factores predictores de esta es de vital importancia a fin de identificar el subgrupo de pacientes de mayor riesgo. En este contexto, nuestro estudio ha identificado la presencia de diabetes mellitus y enfermedad de 2 o 3 vasos coronarios como factores predictores independientes del riesgo de una revascularización incompleta luego de la ATCp del vaso culpable, hallazgo posiblemente vinculado a la complejidad anatómica y comparable con lo evidenciado en estudios de poblaciones comparables. Así, un subanálisis preespecificado de la cohorte del estudio SYNTAX ha identificado la presencia de hiperlipidemia (OR 1.59 [IC95% 1.04-2.42; p=0.031), una oclusión total crónica (OR 2.46 [IC95% 1.66-3.64; p< 0.001) y al número de vasos coronarios afectados (OR 1.58 [IC95% 1.41-1.77; p< 0.001) como factores independientes de una revascularización incompleta20.

Limitaciones

Debido al diseño metodológico del presente estudio deben resaltarse ciertas limitaciones pertinentes al mismo. Primero, y a pesar de que los datos se derivan de una cohorte de un número muestral sustancial de pacientes, el estudio es observacional y carece de aleatorización entre los grupos comparados, lo que introduce la posibilidad de factores de confusión no identificados que pueden no ser completamente abordados mediante el análisis de regresión de Cox. Segundo, los puntos de corte implementados en el presente estudio para determinar el monto de enfermedad coronaria residual post ATCp mediante el rSS han sido utilizados en diversos estudios; sin embargo, vale remarcar que existen otras variantes por lo que los datos obtenidos deben considerarse cautelosamente. Finalmente, la población muestral incluida para el análisis del presente estudio es una población joven (< 75 años) y con una baja complejidad anatomía según la puntuación del bSS, por lo que los hallazgos observados no deberían extrapolarse a poblaciones más añosas y con un bSS más elevado. Por lo anteriormente mencionado,se necesitan futuros estudios de pacientes pertenecientes al “mundo real” en nuestro medio a fin de sacar conclusiones robustas.

Conclusiones

En el escenario clínico del IAMCEST, la enfermedad coronaria residual luego de una revascularización mediante ATCp del vaso culpable del evento índice objetivada mediante el rSS, acarrea un valor pronóstico en términos de la ocurrencia de eventos clínicos adversos en el seguimiento. La presencia concomitante de diabetes mellitus y el compromiso de múltiples vasos coronarios fueron identificados como factores predictores independientes de un rSS elevado.

Resumen de puntos salientes

La enfermedad de múltiples vasos en pacientes con IAMCEST está asociada a un mayor riesgo de eventos clínicos adversos.

El score de SYNTAX es una herramienta eficaz para evaluar la complejidad coronaria y guiar la estrategia de revascularización.

La carga de enfermedad ateroesclerótica residual, medida a través del score de SYNTAX residual (rSS), tiene un valor pronóstico, aunque ha sido poco analizada en nuestro entorno.

Este estudio confirma que un rSS elevado se correlaciona con una mayor incidencia de eventos clínicos adversos.

Los principales factores predictores de un rSS elevado son la presencia de diabetes mellitus y el compromiso multivaso coronario.

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Impacto clínico del score de SYNTAX residual en el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST

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