Contenido

1. Introducción

2. Niveles de evidencia y clases de indicaciones

2.1. Niveles de evidencia

2.2. Clases de indicaciones

3. Heart team

Recomendaciones

4. Evaluación de fragilidad

Recomendaciones

5. Indicaciones de TAVI

Recomendaciones

6. Contraindicaciones de TAVI

Recomendaciones

7. Rol de la valvuloplastia aórtica

Recomendaciones

8. El procedimiento TAVI

9. El rol de la angiotomografía en la elección del tamañode la prótesis y el acceso vascular

9.1. Elección del tamaño de la prótesis:

9.2. Elección del acceso vascular:

10. Tipos de prótesis de TAVI

10.1. Válvulas autoexpandibles

10.2. Válvulas balón expandibles

11. Accesos vasculares

11.1. Acceso transfemoral

11.2. Acceso subclavio/axilar

11.3. Acceso carotídeo

11.4. Acceso transcavo

Recomendaciones

12. Complicaciones del TAVI

12.1. Reflujo paravalvular

12.2. Trastornos de conducción

12.3. Acceso vascular

12.4. Stroke

12.5. Obstrucción coronaria

13. Cuidados posimplante

13.1. Terapia antitrombótica

13.2. Acceso coronario

13.3. Seguimiento de pacientes sometidos a TAVI

14. Situaciones especiales

14.1. TAVI en válvula aórtica bicúspide

Recomendaciones

14.2. TAVI en insuficiencia aórtica

15. Agradecimientos

Bibliografía

1. Introducción

La estenosis valvular aórtica (EAo) severa, definida por un área valvular aórtica menor de 1 cm² o de 0,6 cm²/m² de superficie corporal, es una de las principales valvulopatías a nivel global, con una prevalencia estimada del 2-9% en pacientes mayores de 75 años 1,2 . Esta prevalencia está en aumento debido al envejecimiento progresivo de la población. En este contexto, y considerando el impacto clínico deletéreo en términos de morbimortalidad asociado a esta valvulopatía, en los últimos años se han desarrollado herramientas y tecnologías avanzadas que permiten no solo realizar un diagnóstico más preciso y temprano, sino también adaptar las estrategias terapéuticas de manera individualizada para cada caso clínico.

Dado que el tratamiento médico farmacológico no modifica la evolución natural de la EAo, se requiere un abordaje terapéutico quirúrgico/intervencionista. Tradicionalmente, la cirugía de reemplazo valvular aórtico (RVAo) ha sido la estrategia de elección. Sin embargo, en las últimas décadas, el implante valvular aórtico percutáneo (TAVI) se ha consolidado como una alternativa terapéutica preferente para diversos grupos etarios y subgrupos de riesgo quirúrgico.

El beneficio clínico derivado del TAVI ha suscitado un considerable interés entre las distintas sociedades científicas. Este interés ha dado lugar, en los últimos años, a la generación de una abundante base de evidencia científica que respalda la adopción del TAVI en diversos contextos clínicos. En este escenario, es imperativo contar con un compendio actualizado de la evidencia disponible hasta la fecha, con el objetivo de mejorar la precisión en la toma de decisiones clínicas y optimizar la atención a los pacientes.

En 2016, el Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas (CACI) publicó el primer “Consenso del Implante Valvular Aórtico Percutáneo”, el cual fue actualizado en 2019 3. Desde esta última actualización y considerando el notable beneficio clínico de esta terapéutica, se ha generado evidencia científica actualizada sobre las implicancias clínicas del TAVI en escenarios previamente no explorados. Además, han surgido nuevas tecnologías de prótesis valvulares y se ha recopilado valiosa información sobre novedosas técnicas de implante, con el objetivo de reducir los eventos clínicos adversos asociados al procedimiento.

Considerando su creciente evolución, el objetivo de esta actualización es proporcionar las principales novedades basadas en la evidencia científica disponible en relación con el TAVI.

2. Niveles de evidencia y clases

de indicaciones

Para esta actualización del consenso de TAVI del CACI, hemos adoptado tanto los niveles de evidencia como las clases de indicaciones utilizados en las guías de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).

2.1. Niveles de evidencia:

• Clase A: múltiples estudios clínicos aleatorizados o metaanálisis que proporcionan datos consistentes.

• Clase B: un solo estudio aleatorizado o en estudios no aleatorizados de alta calidad.

• Clase C: basado en la opinión de expertos, pequeños estudios, estudios retrospectivos o registros.

2.2. Clases de indicaciones:

• Clase I: evidencia y/o acuerdo general de que un determinado tratamiento o procedimiento es beneficioso, útil y eficaz. Está recomendado o indicado.

• Clase II: existe evidencia conflictiva o divergencia de opinión sobre la utilidad/eficacia del tratamiento o procedimiento.

- IIa: la evidencia/opinión favorece su uso.

- IIb: la utilidad/eficacia está menos establecida.

• Clase III: Hay evidencia o consenso general de que el tratamiento o procedimiento no es útil/eficaz y en algunos casos puede ser dañino.

Esta estructura asegura que las recomendaciones para el uso de TAVI se basen en la mejor evidencia disponible y en un consenso claro sobre la eficacia de la intervención en diferentes contextos clínicos.

3. Heart team

La elección de la mejor estrategia de tratamiento para el paciente con EAo severa con criterios de intervención dependerá de múltiples factores como la edad, las comorbilidades, las escalas de riesgo, la presencia de condiciones clínicas particulares no consideradas en las escalas de riesgo, las características anatómicas de los estudios por imágenes, entre otros.

Por estos motivos surge el concepto de Heart team (HT) o “Equipo del Corazón”, para facilitarle al médico tratante la toma de decisiones en los diferentes escenarios clínicos. El HT está formado por un equipo multidisciplinario y colaborativo en donde cada uno de los integrantes debe aportar su opinión en libertad, sin generar conflictos internos.

Debe estar integrado por cardiólogos, cardiólogos intervencionistas con experiencia en patología estructural, cirujanos cardiovasculares, especialistas en imágenes cardiovasculares, geriatras, anestesiólogos, enfermeros, como también, de acuerdo a las condiciones clínicas de los pacientes, puede ser necesario contar con otras especialidades que respondan a la patología del paciente.

La capacidad de predecir mortalidad temprana por un HT es superior a los mejores scores de riesgo utilizados, lo cual apoya la eficacia del HT para referir pacientes al tratamiento más apropiado 4.

El objetivo del HT es optimizar la evaluación de riesgo y definir cuál es la mejor estrategia, además de comunicar claramente y responder todas las preguntas del paciente y de la familia con respecto a los riesgos, expectativas y calidad de vida futura.

Los hospitales que deseen iniciar un programa de TAVI deben contar con un HT entrenado, que pueda evaluar en forma correcta y discriminar el riesgo de los pacientes, ofreciendo la estrategia (cirugía o endovascular) conveniente para cada uno en particular. También sería deseable que participen en diferentes registros o estudios, actividades académicas y publiquen sus resultados en forma completa. De esta forma el HT brinda eficacia en la toma de decisiones y ahorra costos a los sistemas de salud.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
Pacientes con estenosis aórtica severa con criterios de intervención deben ser evaluados por un Heart team multidisciplinario	I	C
Es razonable consultar o referir a un Centro con Heart team para definir las opciones de tratamiento en pacientes con enfermedad valvular severa y que presenten: 1) enfermedad valvular severa asintomática; y/o 2) múltiples comorbilidades	IIa	C

4. Evaluación de fragilidad

El envejecimiento poblacional característico de las últimas décadas viene acompañado del aumento en la incidencia y prevalencia de diferentes trastornos geriátricos tales como trastornos de la marcha y caídas, sarcopenia, malnutrición, depresión y deterioro cognitivo. Un síndrome a destacar entre estos es el de fragilidad, el cual se define como una disminución en la capacidad de recuperación de la homeostasis frente a estresores patológicos e iatrogénicos, tal como un procedimiento intervencionista 5. Existe una gran dispersión alrededor del término debido a que no hay un consenso con respecto a su definición y escalas, y a que frecuentemente se la confunde con el deterioro funcional y multimorbilidad.

La evaluación de la fragilidad no debería basarse en un enfoque subjetivo, sino en una combinación de diferentes estimaciones objetivas 6–8 . La escala de Linda Fried9, pionera en el estudio de la fragilidad, considera un síndrome que incluye: disminución de la velocidad de la marcha, disminución de la fuerza, pérdida de peso, fatiga e inactividad 10,11. Los pacientes que cumplen tres criterios son definidos como frágiles. Otros scores propuestos para la evaluación de estos pacientes incluyen: la Escala de Fragilidad Clínica de Rockwood (CFS), la Batería Corta de Desempeño Físico (SPPB), la Batería Esencial de Fragilidad (EFT), y el Score de Edmonton. Con respecto a este último, destacamos la rapidez y facilidad para su aplicación, y su valoración multidimensional 12,13.

De una u otra manera, aun basándose en diferentes definiciones y escalas, la fragilidad tiene una alta prevalencia en la población con EAo severa y se asocia con un aumento de la mortalidad, complicaciones, discapacidad, deterioro de la calidad de vida y hospitalizaciones 14.

Los hospitales que deseen iniciar un programa de TAVI deben contar con un equipo de geriatras dentro del HT que tengan conocimientos del tratamiento de pacientes con EAo, que realicen una evaluación de fragilidad a fines de estratificar el riesgo quirúrgico y definir futilidad.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
En pacientes adultos mayores en plan de TAVI se debe evaluar la fragilidad para estratificar riesgo quirúrgico y definir futilidad	I	C

5. Indicaciones de TAVI

En pacientes con EAo severa con indicación de reemplazo valvular, tanto el RVAo como TAVI pueden considerarse tratamientos complementarios.

Numerosos estudios aleatorizados han evaluado la efectividad y seguridad de ambos tratamientos a lo largo de todo el espectro de riesgo de la estenosis aórtica.

Diversas guías de práctica clínica de distintas sociedades recomiendan el TAVI o la cirugía de reemplazo valvular aórtico como alternativas de tratamiento, dependiendo del riesgo individual de cada paciente 15–17. La Tabla 1 resume las condiciones que favorecen el TAVI y el RVAo para pacientes con EAo severa.

En pacientes con riesgo prohibitivo para una RVAo [Society of Thoracic Surgeons Predicted Risk of Mortality Score (STS) > 10%], el TAVI ha demostrado ser superior al tratamiento médico convencional, mejorando significativamente la supervivencia y la calidad de vida 18. En pacientes de alto riesgo (STS > 8%), el TAVI ha mostrado ser no inferior al RVAo, proporcionando resultados similares en términos de supervivencia y eventos adversos a corto y medio plazo 19,20. Para aquellos con riesgo intermedio (STS entre 4% y 8%), los estudios han evidenciado que el TAVI mantiene su efectividad y seguridad con un seguimiento a 5 años, confirmando su viabilidad como alternativa a la cirugía tradicional 21–26. Además, en pacientes de bajo riesgo (STS < 4%), el TAVI ha sido comparado con la RVAo y ha demostrado no ser inferior en el seguimiento a dos años, con resultados prometedores también a largo plazo, hasta 10 años, en términos de supervivencia y función valvular 26–30. Estos hallazgos subrayan la versatilidad y el potencial del TAVI como opción de tratamiento en una amplia variedad de perfiles de riesgo, destacando su papel crucial en el manejo moderno de la estenosis aórtica severa.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática de riesgo extremo o prohibitivo (STS>10%), se recomienda realizar un TAVI femoral	I	A
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática de riesgo quirúrgico alto (STS>8%; o alto riesgo geriátrico): • Si es factible, se recomienda realizar un TAVI transfemoral. • Si el acceso femoral no es factible, se recomienda realizar un TAVI utilizando accesos alternativos.	I II	A A
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con riesgo quirúrgico intermedio (STS 4-8%): • El TAVI es una alternativa razonable a la RVAo en pacientes mayores de 80 años y anatomía favorable. Clase I. Nivel de evidencia A. • En pacientes de entre 70 y 80 años con una evaluación geriátrica con riesgo aumentado, el TAVI es una alternativa razonable a la RVAo siempre que el acceso femoral sea factible. Clase I. Nivel de evidencia A. • Se recomienda discutir en el Heart Team en casos de riesgo intermedio y anatomía de riesgo para TAVI como raíz aórtica adversa, ostium coronario bajo y válvula bicúspide.	I I II	A A C
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con riesgo quirúrgico bajo (STS< 4%) mayores de 75 años el TAVI es una alternativa razonable a la RVAo siempre que el acceso femoral sea factible.	I	A
En pacientes con estenosis aórtica severa sintomática con riesgo quirúrgico bajo (STS< 4%) menores de 75 años se recomienda realizar cirugía de reemplazo valvular aórtico.	I	A

6. Contraindicaciones de TAVI

El TAVI debe ser considerado contraindicado en paciente con baja expectativa de vida y/o criterios de futilidad ya que no se le otorgará beneficio clínico al paciente y representa un elevado costo social 15,16,31. Debe tenerse especial consideración en este punto al tratarse de un país emergente donde los costos en salud son muy elevados y no existe producción nacional de prótesis TAVI.

Se define como futilidad a la expectativa de vida < 1 año o que luego de 6 meses no presenta mejoría sintomática o funcional. Dada las características de la población, se deberá hacer especial hincapié en la funcionalidad, la cognición para el diagnóstico de demencias, y la presencia de enfermedad oncológica que muchas veces es pesquisada en la angiotomografía para TAVI 32,33. Se recomienda que sea el Heart Team con la eventual participación de oncología que determine la futilidad en casos de enfermedad maligna.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
El TAVI debe ser considerado contraindicado en pacientes con expectativa de vida menor a 1 año o que cumplan criterios de futilidad	I	C

7. Rol de la valvuloplastia aórtica

La valvuloplastia aórtica con balón (VAB) puede ser considerada como tratamiento puente a tratamiento definitivo mediante TAVI o RVAO en pacientes con EAo severa críticamente enfermos (edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico) 15,16

En pacientes con EAo severa sintomática, a los cuales se les ha sido contraindicado el TAVI por futilidad, el tratamiento paliativomediante VAB es un procedimiento efectivo para aliviar los síntomas a corto plazo y seguro, presentando bajas tasas de complicaciones asociadas 34,35

La VAB puede realizarse por vía radial a fin de disminuir las complicaciones vasculares en pacientes añosos. Resultados preliminares sugieren igual beneficio y excelente seguridad 36–38, incluyendo resultados en nuestro medio 39 .

En pacientes considerados no aptos para TAVI por fragilidad severa, la VAB puente podría mejorar su estado de fragilidad y transformarlos en potenciales candidatos a TAVI 37.

La VAB puede considerarse en pacientes con EAo moderada a severa donde no pueda determinarse el origen de los síntomas como prueba terapéutica.

La VAB se recomienda en pacientes con EAo severa que deben ser sometidos a cirugía no cardiovascular de alto riesgo (IIa C) aunque estudios retrospectivos recientes no avalen su eficacia37,40.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
La valvuloplastia aórtica puede ser considerada como tratamiento puente a TAVI o RVAo en pacientes en edema agudo de pulmón refractario o shock cardiogénico	IIb	C
La valvuloplastia aórtica puede ser considerada como tratamiento puente a TAVI o RVAo en pacientes en plan de cirugía no cardiaca mayor	IIa	C
La valvuloplastia aórtica puede ser considerada como tratamiento paliativo en pacientes con contraindicación para TAVI o RVAo	IIb	C
La valvuloplastia aórtica por acceso radial a fin de disminuir las complicaciones vasculares	IIa	C

8. El procedimiento TAVI

En el contexto del procedimiento de TAVI, es fundamental enfatizar que la preparación del paciente debe seguir los mismos estándares rigurosos que un procedimiento quirúrgico convencional.

Esto incluye la evaluación y tratamiento previo de posibles focos infecciosos, como infecciones dentarias o urinarias, que son comunes en la población anciana y pueden comprometer el éxito del procedimiento.

Además, es crucial que la intervención se realice en un ambiente quirúrgico adecuadamente preparado. En el caso de realizar el procedimiento en un laboratorio de hemodinamia, se debe restringir al máximo la circulación de personas no esenciales, y todo el equipo involucrado debe cumplir estrictamente con las normas de asepsia, incluyendo el uso de gorros y barbijos.

Es importante destacar que no cumplir con estos requisitos puede aumentar significativamente el riesgo de infecciones y complicaciones postoperatorias.

9. rol de la angiotomografía en la elección del tamaño de la prótesis y el acceso vascular

9.1. Elección del tamaño de la prótesis

El uso sistemático de la angiotomografía gatillada con contraste endovenoso para la evaluación de pacientes candidatos a TAVI permite seleccionar adecuadamente el tipo y tamaño de la prótesis a utilizar 41.

Se debe tener en cuenta que se utiliza un punto específico del ciclo cardíaco (generalmente 30% - 40%) para realizar la medición del anillo, dado que durante la sístole, la disminución de la elipticidad, así como el estiramiento del borde anular, resultan en un área y perímetro anular más grandes en comparación con la diástole (fenómeno de interdependencia valvular aórtico - mitral) 42.

Una vez realizado el estudio, debemos procesarlo con un software de manejo de imágenes DICOM (Osirix, Horos, Trimensio, etc). Para realizar correctamente las mediciones, es conveniente utilizar la herramienta polígono que une los puntos con líneas curvas, dado que al hacerlo a mano alzada puede sobreestimar el área 43.

Para elegir correctamente el tamaño (y el tipo) de la prótesis, se deben tener en cuenta los siguientes puntos:

9.1.1. Anillo aórtico

El anillo aórtico se define como la circunferencia dentro de un plano virtual formado por la unión de los puntos más basales de los tres senos de la válvula aórtica. Se explica en la Figura 1 el paso a paso para realizar el análisis del mismo.

Habitualmente las válvulas balón expandibles se dimensionan principalmente en base al área anular, mientras que las válvulas autoexpandibles en base al perímetro. Las razones de esto son en parte históricas, pero también reflejan las diferencias para calcular el ‘oversizing’ 44. En cuanto a esto último, se calcula como Oversizing [%] = ([Medida nominal de la prótesis / Medida del anillo del paciente] - 1) × 100 (Tabla suplementaria 1). Es muy importante tener en cuenta que si uno utiliza el área para medir el anillo, cambios en la medición hacen variar exponencialmente el área (debido a que área = π * radio^2), mientras que las variaciones en la medición del perímetro generan variaciones proporcionales (perímetro = π * diámetro)45. Entonces, si se mide incorrectamente el área, puede llevar a utilizar balones y válvulas mayores, con riesgo de ruptura anular. En cuanto al riesgo de ruptura, el sexo femenino, el uso de válvulas balon expandibles, historia de radioterapia, uso cronico de glucocorticoides y la presencia de calcificación subanular moderada/severa (principalmente debajo de la comisura entre valva no coronaria y coronariana izquierda) incrementan su riesgo46.

Para determinar la proyección de implante, debemos ajustar los 3 puntos basales de los senos, para poder configurar las proyecciones donde se trabaja habitualmente: ‘coplanar’ en caso de que alineemos los 3 senos independientemente (habitualmente una proyección oblicua izquierda con craneal); o ‘cuspoverlap’, en el cual alineamos los senos derecho e izquierdo, dejando aislado al seno no coronariano (habitualmente una proyección caudal con oblicua derecha). El beneficio de esta proyección radica en que despliega mejor el tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), donde transcurre el sistema de conducción, pudiendo liberar el dispositivo lo más alto posible, para evitar interaccionar con el sistema de conducción. Si bien de esta manera tenemos alineada la anatomía del paciente (en la curva S de la tomografía), queda pendiente alinear la curva S de la prótesis. Para sacar el paralaje al dispositivo, debemos angular el angiógrafo hacia caudal o craneal para alinear las marcas del dispositivo 47.

9.1.2. Tracto de salida ventricular izquierdo

El tracto de salida del ventrículo izquierdo se debe medir en los primeros 4 o 5 mm del espacio sub anular 43. Habitualmente guarda una relación proporcional al anillo, por lo cual es de utilidad cuando nos encontramos en situaciones limítrofes de la selección de la prótesis. Otro aspecto relevante es que la presencia de calcificación severa con protrusión a nivel del TSVI incrementa el riesgo de leakparavalvular48. Adicionalmente, en esta localización se encuentra el sistema de conducción, el cual si es dañado durante el implante, puede causar bloqueo auriculoventricular y la necesidad del implante de marcapaso permanente, especialmente cuando hay presencia de severa calcificación o bloqueo completo de rama derecha 49.

9.1.3. Senos de Valsalva

El diámetro del seno de Valsalva debe medirse desde la cúspide hasta la comisura, paralelo al plano anular. Esta medida es fundamental para evaluar la factibilidad del implante de las válvulas ya que los senos deben ser lo suficientemente grandes para alojar las diferentes válvulas. Así como con el TSVI, los senos de valsalva son fundamentales para la selección de la prótesis en aquellas mediciones que sean limítrofes para un tamaño u otro.

9.1.4. Altura coronaria

La medición de la altura de los ostiums coronarios debe realizarse de manera perpendicular desde el plano valvular hasta el borde inferior del nacimiento de las coronarias. Un nacimiento bajo (< 12 mm) sumado a un pequeño diámetro de los senos de valsalva (< 30 mm) está asociado a un incremento del riesgo de oclusión coronaria.

9.1.5. Unión sinotubular

La medición de las dimensiones de la unión sinotubular (UST) es clave para anticipar el potencial contacto que tenga con las prótesis. En válvulas balón expandibles, es necesario conocer el diámetro y la altura, ya que las UST pequeñas tienen mayor riesgo de injuria con este tipo de prótesis. El diámetro de la unión sinotubular debe medirse en un plano oblicuo transversal, generalmente de forma no paralela al plano anular. La altura de la unión sinotubular debe medirse desde el plano anular hasta el borde más bajo de la unión.

9.1.6. Angulación aórtica

Se define como el ángulo entre el plano del anillo aórtico y un plano horizontal en la proyección coronal. Una angulación excesiva puede dificultar el cruce de la válvula, evitar un posicionamiento óptimo y dificultar la alineación coaxial de la prótesis, disminuyendo el control sobre el dispositivo favoreciendo el desplazamiento de la prótesis. La aorta horizontal, es decir con un ángulo >48° está asociado a una menor tasa de éxito, especialmente en válvulas autoexpandibles50.

9.1.7. Sizing en válvula aórtica bicúspide

La clasificación de Sievers y Schmidtke permite determinar tres tipos de válvula bicúspide: tipo 0 (sin rafe, dos valvas), tipo 1 (un rafe con fusión de la cúspide coronaria izquierda con la cúspide derecha o la no coronaria), y tipo 2 (dos rafes, fusión de la cúspide coronaria izquierda con las cúspides derecha y no coronaria) 51. En 2016 una nueva clasificación propuesta por Jilaihawi y colaboradores detalló tres morfologías posibles: bicúspide adquirida o funcional (tricomisural fusionada), bicúspide tipo rafe y sin rafe 52.

Si bien en las válvulas tricúspides el sitio de anclaje está a nivel del anillo, es frecuente que en las anatomías bicúspides este se encuentre por encima del mismo, por lo cual, es necesario realizar una medición tanto en el plano anular como en el plano supraanular (llamada distancia intercomisural, 4 mm por encima del plano anular, desde el centro de una comisura hasta el centro de la opuesta). No existe en la actualidad un consenso claro sobre el mejor método de sizing en este tipo de valvulopatía, por lo que es necesario tener en consideración las medidas del plano anular y supra anular, así como la carga y localización del calcio, y características del rafe para definir el tipo y tamaño de la prótesis. Dado que el área anular suele ser severamente elíptica, el oversizing de las prótesis suele ser mayor, lo cual lleva a un mayor riesgo de ruptura anular, especialmente en bicúspides tipo 1 53.

En el análisis tomográfico del registro de BAVARD se realizó la comparación de las medidas del anillo y la DIC (distancia intercomisural) en bicúspides tipo 0 y 1, obteniéndose así tres configuraciones diferentes: “tubular” (iguales los diámetros anular y supra anular), “flare” (menor el anular que el supraanular) y “taper” (mayor el anular que el supraanular)54. El método de sizing anular tradicional se implementó en la mayoría de los casos (80-90%), siendo útil en aquellas morfologías “taper” la medición del plano supra anular con resultados favorables.

El método de LIRA (LevelofImplantation at theRAphe) considera que el anclaje de la prótesis deberá realizarse en la altura de las estructuras más rígidas (calcificación/fibrosis) a nivel del rafe 55. Por tal motivo se analiza el perímetro a la altura del anillo basal y a nivel del sitio de mayor protrusión de rafe. En caso de discrepancia la elección de la prótesis deberá realizarse según el perímetro menor.

El algoritmo CASPER se basa en tres factores principales: la longitud del rafe, el volumen y la distribución de calcio (todas relacionadas con una expansión incompleta de la válvula). Partiendo del diámetro derivado del anillo, se restan varios milímetros (hasta 2.5 mm) teniendo en cuenta la presencia de una carga significativa de calcio, la longitud del rafe y la distribución del calcio 56.

Finalmente el “método del Círculo” fue descripto para los casos de implante de válvulas balón expandible, y se basa en dibujar círculos de la medida del diámetro de la prótesis a utilizar cada 3 mm por encima del plano del anillo con el fin de comprender la interacción de ésta con la estructura valvular. Es así que podemos considerar tres escenarios posibles: si los círculos son de mayor tamaño que la anatomía valvular podría existir ruptura del anillo; en caso de círculos que tocan la anatomía valvular se puede esperar un correcto sellado; si los círculos son más pequeños que la anatomía, existe mayor riesgo de leakparavalvular57.

9.1.8. Sizing en insuficiencia aórtica

Los principales desafíos anatómicos del TAVI en insuficiencia aórtica son la ausencia de calcificación anular y de las valvas (necesaria para el anclaje y la estabilización del dispositivo durante el implante), el aumento del volumen sistólico (que dificulta una liberación estable) y la presencia de dilatación de la raíz aórtica (que complica el correcto posicionamiento y liberación del dispositivo), llevando a un mayor riesgo de embolización o malposición de la prótesis hacia la aorta (‘pop up’) o hacia el ventrículo izquierdo 58. Se ha propuesto un oversizing mayor (15-20%) de la prótesis para reducir el riesgo de embolización, así como la utilización de válvulas dedicadas a esta patología.

9.2. Elección del acceso vascular:

La evolución de los sistemas de delivery (más hidrofílicos y con mejor navegabilidad) sumada a la reducción del tamaño de los mismos ha permitido que el 95% de los casos pueda realizarse por vía transfemoral 59. El uso de vías alternativas (subclavio, carotídeo, caval o transapical) está asociado a una mayor incidencia de complicaciones vasculares comparado con la vía transfemoral 60. La tomografía computada es el mejor estudio para poder determinar la factibilidad de cada abordaje así como evitar las complicaciones vasculares 61.

Los puntos a tener en cuenta para la selección del acceso son:

9.2.1. Diámetros de los ejes iliofemorales:

Se realiza midiendo por angiotomografía los diámetros máximos y mínimos de ambos ejes iliofemorales. Si bien se puede realizar de forma manual mediante reconstrucción tridimensional, existen softwares que realizan la medición automáticamente (Figura 2). Es de fundamental importancia conocer el diámetro externo del sistema de delivery de la prótesis seleccionada, sin embargo, un diámetro ≥5.5 cm habitualmente es suficiente para progresar las prótesis más frecuentemente utilizadas (Tabla suplementaria 2) 62.

9.2.2. Calcificación del eje iliofemoral:

Debemos evaluar la extensión y distribución de la calcificación del eje iliofemoral, en especial la calcificación circunferencial o semi circunferencial, en zona de tortuosidad o bifurcación, ya que podría impedir el avance del delivery o de la prótesis. Con calcificación severa se sugiere 1 mm adicional al diámetro mínimo recomendado para estar seguro del avance del dispositivo.

9.2.3. Tortuosidad del eje iliofemoral

Definida como aquellos vasos con múltiples curvas y contracurvas, su evaluación se facilita utilizando software de “volumerendering”. Si bien no es una contraindicación formal para intentar el acceso femoral, la severa angulación así como el número de curvas son un predictor independiente de complicación vascular, especialmente cuando existe severa calcificación 63.

9.2.4. Punción arterial

El aspecto clave es evaluar correctamente la pared anterior, para descartar severa calcificación o estenosis proximal que puedan interferir con el dispositivo de cierre endovascular 64. Adicionalmente, el uso de ecografía permite seleccionar precisamente el sitio de punción de la arteria femoral común, ya que una punción demasiado alta incrementa el riesgo de sangrado retroperitoneal, así como una punción demasiado baja (punzando la arteria femoral superficial), incrementa el riesgo de pseudoaneurisma 65. Se sugiere realizar una punción guiada por ecografía, dado que permite evaluar fácilmente ambos puntos clave mencionados previamente 66.

10. Tipos de prótesis de TAVI

Las válvulas balón expandibles y auto expandibles han emergido como una opción segura y efectiva para el tratamiento de la EAo severa. A diferencia de las válvulas autoexpandibles, las prótesis balón expandibles deben montarse sobre un balón el cual se insufla en la posición deseada. Este mecanismo de implante permite obtener una mayor precisión a la hora de seleccionar la posición de la prótesis.

En principio la evolución de válvulas balón y autoexpandibles son comparables. Sin embargo, las prótesis balón expandibles se asocian a menor tasa de requerimiento de marcapasos y una menor prevalencia de fuga perivalvular mayor que moderada. Por otro lado, presentaron mayor tasa de accidente cerebro vascular y peores perfiles hemodinámicos 67,68. Otra ventaja de este tipo de válvulas incluye el acceso coronario y el posicionamiento en aortas anguladas. Con respecto al acceso coronario, gracias a su altura y las celdas abiertas en su segmento superior facilita significativamente la canulación coronaria. Por otro lado, las válvulas balón expandibles suelen ser más fáciles de posicionar en aortas anguladas, lo que las convierte en una opción preferida en casos donde la anatomía del paciente presenta desafíos técnicos. Su diseño permite un mayor control durante la implantación, lo que es especialmente beneficioso en situaciones donde la precisión es crucial

En algunos escenarios particulares como anillos aórticos pequeños (área < 430 mm 2) y procedimientos valve-in-valve, ambos tipos de válvula demostraron resultados clínicos similares. En cuanto el perfil hemodinámico fue mejor en las válvulas auto-expandibles, ya que presentaron mayor área del orificio efectivo, menor gradiente transvalvular y menor disfunción protésica 69,70.

10.1. Válvulas autoexpandibles

• Evolut R® y Evolut Pro® y Evolut Pro +® (Medtronic, Estados Unidos):

La válvula Evolut R es el dispositivo de segunda generación y la válvula Evolut Pro/Pro + es el de tercera generación, cuya diferencia primordial es la presencia de una envoltura externa en las primeras celdas de pericardio porcino, apuntando a disminuir la incidencia de reflujo paravalvular y la presencia de marcadores para poder optimizar el alineamiento comisural (Evolut Pro +). Ambas generaciones son reposicionables y de posición supraanular. El dispositivo está compuesto por un stent autoexpandible de nitinol y valvas de pericardio porcino. Se presenta en diámetros son de 23, 26, 29 y 34 mm, para anillos valvulares aórticos de 18 a 30 mm de diámetro.

El sistema de liberación es de 14 french (Fr) y es compatible con cuerdas guía 0,035’’ y la versión Evolut Pro + presenta un perfil de entrega reducido, indicado para tratar pacientes con vasos de acceso pequeño de hasta 5,0 mm.

• Acurate Neo 2® (Boston Scientific, Estados Unidos)

La válvula Acurate Neo 2 es un dispositivo autoexpandible de nitinol con una válvula porcina biológica de posición supraanular. Es un dispositivo reposicionable. Se encuentra disponible en tres tamaños diferentes: S, M y L, para anillo aórticos de 21 a 27 mm de diámetro. Esta generación a diferencia de su predecesora la válvula Acurate, presenta una pollera externa de pericardio porcino, Active PV Seal®, que realiza un cierre activo periprotésico para prevenir reflujos perivalvulares.

A diferencia de otros dispositivos autoexpandibles, esta válvula tiene un exclusivo sistema de liberación top-down (de arriba hacia abajo) y 3 arcos estabilizadores.

El sistema de liberación es compatible con introductor de 14 Fr expandible y con cuerda guía de 0,035’’, pudiendo ser utilizado en pacientes con vasos de hasta 5.5 mm de diámetro.

• Navitor Valve System® (Abbott, Estados Unidos)

El dispositivo Navitor es una válvula de pericardio bovino montado sobre stent de nitinolautoexpandible. Es un dispositivo reposicionable y recapturable, de posición intraanular. Presenta una pollera externa de pericardio bovino con tecnología NavSeal® para disminuir el reflujo perivalvular.

La misma se encuentra disponible en diámetros de 23 a 29 mm para anillos aórticos nativos de 19 a 27 mm de diámetro.

El sistema de liberación NavFlex® es compatible con introductor de 14 french en las válvulas para accesos vasculares de hasta 5 mm de diámetro.

• Venus A-Valve® y Power X®: (Venus MedTech, China)

El dispositivo Venus A es una válvula autoexpandible, reposicionable y recapturable, de pericardio porcino y de diseño supra anular. Se encuentra disponible en medidas de 23, 27, 29 y 32 mm. Presenta un sistema de liberación de 16 y 18 french y 20 french para válvula 32 mm.

• Hydra Valve® (SMT, India)

El dispositivo Hydra Valve es una válvula reposicionable y recapturable, supra anular, montado sobre stent de nitinolautoexpandible, con 3 extensiones para estabilizar la liberación y pollera de sellado para disminuir fugas perivalvulares. Es de pericardio bovino. Se encuentra disponible en diámetros de 22, 26 y 30 mm para anillos aórticos nativos de 17 a 27 mm de diámetro. Su sistema de liberación es de 14 Fr.

• VitaFlow® (Microport, China)

La válvula VitaFlow es un dispositivo reposicionable y recapturable, supra anular, de pericardio bovino montado sobre stent de nitinolautoexpandible y pollera de sellado de PET. Se encuentra disponible en diámetros de 21, 24, 27 y 30 mm para anillos aórticos nativos de 17 a 29 mm de diámetro. El sistema de liberación es motorizado o puede ser de liberación manual de 16 y 17 Fch para dispositivos de 21 y 24 o 27 y 30 mm respectivamente.

10.2. Válvulas balón expandibles

• Edwards SAPIEN® (Edwards Lifesciences, Estados Unidos).

Válvula balón expandible montada sobre una estructura de cromo cobalto y con valvas de pericardio bovino. Su versión SAPIEN 3 posee una falda externa como mecanismo para prevenir las fugas paravalvulares y struts más delgados que su antecesora.

Puede utilizarse en anillos desde los 18 a los 29 mm siendo las medidas valvulares de 20, 23, 26 y 29 mm. Su sistema de liberación es deflectable y compatible con introductores 14 Fr para sus válvulas de 20 a 26 mm y 16 Fr para su válvula de 29mm. Compatible con cuerdas guías 0.035¨.

El sistema viene con su propio introductor 14 Fr expandible (E-Sheath).

• Myval THV® (Meril Life Sciences, India)

Válvula de pericardio bovino montada sobre una estructura de aleación de cobalto con una altura de entre 17 y 21mm. Su mitad inferior presenta celdas cerradas para aumentar la fuerza radial y su mitad superior posee celdas abiertas para evitar el encarcelamiento de los ostium coronarios y facilitar su acceso. Posee una cubierta interna de PET y una pollera externa para minimizar las fugas paravalvulares y ocluir microcanales.

Puede utilizarse en anillos desde los 18.5 mm hasta 32.7 mm. Particularmente, esta prótesis suma a sus medidas tradicionales (20, 23, 26, 29 y 32 mm) y medidas intermedias (21.5 mm, 24.5 mm, 27.5 mm y 30.5 mm). Esta amplitud de medidas de válvulas permite una mayor precisión a la hora de seleccionar la prótesis ideal. Su sistema de deliverydeflectable permite una gran navegación a través de accesos tortuosos y aorta horizontales.

El sistema viene con su propio introductor 14 Fr (Python). El mismo es compatible con todas sus válvulas y puede dilatarse hasta 18 Fr con su propio dilatador, permitiendo de esta manera utilizarse en accesos desde los 5.5 mm. Compatible con cuerdas guías 0.035¨.

11. Accesos vasculares

11.1. Acceso transfemoral

La vía transfemoral representa el acceso utilizado en más del 90% de los pacientes y esto ha llevado a una reducción significativa de los principales eventos adversos vasculares que recientemente se han estimado en menos del 10 % 63,71 , una rápida recuperación y una menor estadía hospitalaria 63.

El diámetro de la luz es la variable más utilizada para evaluar la dimensión vascular mínima establecida por el fabricante para cruzar de forma segura el eje iliofemoral. Se considera un diámetro mínimo de 5,5 mm para las prótesis de 14 Fr y de 6,5 mm para los sistemas de entrega de 18 Fr, aunque los operadores expertos pueden utilizar accesos con diámetros menores si la arteria no presenta calcificación en los 360° de su pared 71. Es importanteconsiderar otras variables para garantizar el éxito en el abordaje transfemoral tales como la presencia y extensión de calcificaciones, así como el grado y extensión de las tortuosidades de los vasos y sus ángulos. Conjuntamente es importante valorar toda la aorta, considerando el acceso transfemoral como un todo desde la femoral común hasta el anillo aórtico.

En caso de obstrucciones ilio-femorales, tenemos evidencia en la literatura que la angioplastia percutánea ad hoc a este nivel se puede combinar para lograr un lumen adecuado y un avance óptimo de la vaina, la cual podría combinarse con sistema de litotricia el lesiones severamente calcificadas, siendo una opción segura y efectiva para garantizar un enfoque adecuado 71–74

El abordaje de la arteria femoral común puede ser realizada mediante dos técnicas:

• La vía percutánea es de primera elección. Se recomienda realizar el acceso guiado por ultrasonido, ya que nos conduce a un abordaje preciso del sitio de acceso, reduce el número de complicaciones vasculares y aumenta el éxito de los dispositivos de cierre vasculares 75.

• La técnica quirúrgica por disección de planos permite acceder a la cámara femoral y realizar la punción enla pared anterior de la arteria femoral común. Como se menciona anteriormente, en pacientes obesos, con arterias femorales profundas (es decir, >8 cm de la piel), vasos con calcificaciones de 360 grados ya que en estos casos los dispositivos de cierre percutáneo pueden fallar.Si bien es una técnica segura, no está exenta de complicaciones como infecciones y seromas que pueden prolongar la estancia hospitalaria y la deambulación.

Dispositivos de cierre vascular:

El uso de dispositivos de cierre vascular (DCV) ha crecido exponencialmente disminuyendo el tiempo del procedimiento, facilitando la deambulación precoz y el alta temprana. Dentro de los dispositivos de cierre disponibles (Tabla 2), disponemos de aquellos mediados por sutura endovascular (Perclose-ProGlide®, Abbott, Estados Unidos), como también los dispositivos de hemostasia basados en una pieza de polímero bio absorbibles como el dispositivo AngioSeal® (TerumoInterventionalSystems, Japón) y el Manta® (TeleflexEssential Medical, Estados Unidos).

El DCV con mayor frecuencia utilizado en nuestro país es el PercloseProGlide, utilizado mediante la técnica de “precierre”, en la cual se insertan 2 dispositivos en el sector medial (2 en punto) y lateral (11 en punto) antes del procedimiento. Después de completar el procedimiento, se retira la vaina introductora y se cierran las suturas. La técnica de uso requiere cierta experiencia siendo el fracaso de este alrededor del 5,4% al 8% de los procedimientos. El fracaso del DVC está asociado a un aumento en la tasa de morbimortalidad y hospitalización prolongada 76,77.

El uso combinado de dispositivos de cierre vascular, como PercloseProGlide® y AngioSeal®, ha demostrado ser una estrategia efectiva para lograr una hemostasia completa en procedimientos de TAVI por acceso femoral 78. En particular, el algoritmo MultiCLOSE, que utiliza una técnica de precierre seguida de la reinserción de un introductor más pequeño, ha mostrado excelentes resultados. En un estudio reciente, esta técnica logró hemostasia completa en el 98% de los 630 pacientes tratados, con una baja tasa de complicaciones vasculares generales del 2.8% y una tasa de complicaciones mayores inferior al 1% 78.

El dispositivo de cierre vascular Manta es un DCV de nueva generación y se ha desarrollado específicamente para el cierre de la arteriotomía de gran calibre con un solo dispositivo y se basa en un concepto probado de anclaje intra-arterial y tapón de colágeno extra-arterial. Se encuentra disponible en 2 tamaños: 14 y 18 Fr. Se puede emplear para tamaños de vaina que van de 10 a 14 Fr y de 15 a 22 Fr, respectivamente.

Hay que tener presente que siempre es necesaria la confirmación angiográfica tras el cierre o la verificación por ultrasonido, sea cual sea el sistema utilizado, para detectar fallos encubiertos del DCV, oclusiones vasculares o despliegues subcutáneos, y acelerar así las medidas correctivas.

11.2. Acceso subclavio/axilar

La vía axilar/subclavia debe ser considerada como la vía alternativa cuando el sitio de acceso femoral está limitados por lesiones severas ilíacas o femorales, diámetros femorales o ilíacos pequeños, cirugía ilíaca o femoral previa, calcificación o tortuosidad excesiva, o aneurisma aórtico/prótesis aórtica abdominal previa 79.

Actualmente el acceso subclavio/axilar representa el 34% de los accesos alternativos en TAVI 80, con una incidencia de muerte menor a la vía transapical, pero con un riesgo de ACV numéricamente mayor comparado con la vía transfemoral (6.5% vs. 3.5%, p = 0.165) 80. Este acceso habitualmente presenta diámetros menores comparado con el transfemoral 81.

Preferentemente se utiliza la arteria subclavia o axilar izquierda y si bien la recomendación es realizar un abordaje quirúrgico, recientemente han surgido reportes de cierre percutáneo 82.

Las contraindicaciones para el acceso subclavio/transaxilar incluyen el diámetro inadecuado del vaso, procedimientos vasculares previos o reparaciones quirúrgicas previas, estenosis, tortuosidad, dilatación aneurismática o disección previa y obesidad mórbida. Se debería evitar su uso en pacientes con puente mamario permeable, salvo que sea el único acceso posible y que el vaso sea > 8mm 83.

11.3. Acceso carotídeo

Uno de los aspectos fundamentales a tener en cuenta al considerar el acceso carotideo, es la necesidad evaluar previamente la presencia de aterosclerosis carotídea, y la permeabilidad del polígono de Willis ya que se podría limitar la perfusión cerebral durante la oclusión carotídea. Habitualmente se utiliza la arteria carótida derecha y se excluye habitualmente a aquellos pacientes con estenosis >80% a nivel de la carótida primitiva, así como a aquellos con estenosis de la carótida interna.

Es importante destacar que el acceso carotídeo sólo puede realizarse mediante abordaje quirúrgico y no percutáneo, lo que agrega un componente adicional de complejidad al procedimiento.

Al comparar este acceso con el acceso femoral, el acceso carotídeo se asoció a un mayor riesgo de ACV, sin un aumento del riesgo de mortalidad a 30 días, sangrado o complicaciones vasculares 84. En un registro Francés de TAVI carotídeo, que incluyó pacientes que no eran elegibles para la TAVI transfemoral debido a enfermedad arterial periférica en la mayoría de los casos, el acceso carotídeo en el TAVI se asoció a una tasa de ACV/AIT 1.6%, sangrado mayor de 4.1% y mortalidad a 30 días del 3.2% 85.

En conclusión, si bien el acceso carotídeo se asoció a una mayor tasa de ACV, representa una alternativa posible ante pacientes con contraindicaciones para acceso femoral y solo en centros experimentados.

11.4. Acceso transcavo

El acceso a través de la vena cava inferior o “transcavo” consiste en realizar un acceso venoso femoral, navegar hacia la vena cava inferior y realizar una punción desde la cava inferior hacia la aorta descendente, para posteriormente avanzar el dispositivo TAVI seleccionado. Una vez finalizado, el orificio se cierra con un dispositivo de cierre de nitinol. Las potenciales complicaciones incluyen disección de aorta, hematomas retroperitoneales o fístulas 86.

Un registro multicéntrico evaluó la factibilidad del acceso trascavo con una tasa de éxito del procedimiento del 99%, una mortalidad a 30 días del 8% y complicaciones vasculares de 11% 87 . En este registro se observó que más del 90% de las fístulas aorto-cava creadas para el acceso se habían cerrado 86

Cuando se comparó con otros accesos alternativos, el acceso trascavo demostró ser competitivo, sin diferencias significativas en la mortalidad a los 30 días de seguimiento 88.

En conclusión, el acceso trascavo podría ser una alternativa en pacientes con contraindicaciones para acceso femoral y otros accesos arteriales y solo en centros experimentados.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
El acceso femoral percutáneo guiado por ecografía debe ser el acceso de elección en TAVI	I	A
El acceso axilar/subclavio debe ser considerado como acceso alternativo de elección en pacientes con contraindicaciones para acceso transfemoral y en centros experimentados	IIa	C
El acceso carotídeo puede ser considerado como acceso de alternativo en pacientes con contraindicaciones para acceso transfemoral y en centros experimentados	IIb	C

12. Complicaciones del TAVI

12.1. Reflujo paravalvular

El reflujo para-valvular (PVL por su acrónimo en inglés) posterior al TAVI tiene una prevalencia mayor que en los pacientes sometidos a RVAo89,90 . El desarrollo de nuevas generaciones de prótesis, reposicionables y con diseños que incluyen mecanismos de mejor adaptación y oposición a la anatomía del anillo valvular y estructuras adyacentes, ha logrado disminuir la incidencia de PVL en relación con los primeros dispositivos.

Existe clara evidencia acerca del impacto que un PVL moderado a severo tiene en las re- hospitalizaciones y en la mortalidad global y cardiovascular a corto y largo plazo 91,92.

Sin embargo, la información acerca de las consecuencias de los PVL de grado leve es contradictoria; un metaanálisis publicado recientemente sugiere que la presencia de reflujos leves también aumenta la incidencia de mortalidad y re-hospitalizaciones 93.

Los predictores más reconocidos de PVL son el grado de calcificación de la raíz aórtica (anillo, valvas, comisuras y tracto de salida del ventrículo izquierdo, especialmente cuando su distribución es asimétrica), insuficiente sobredimensionamiento de la prótesis, anillos elípticos, válvula bicúspide, implantes demasiado bajos y marcada angulación entre el tracto de salida y la aorta, estos dos últimos para prótesis autoexpandibles94.

En cuanto al diagnóstico, la angiografía realizada inmediatamente luego del implante en válvulas expandibles por balón, o luego de 10 minutos en las autoexpandibles, permite una aproximación a la valoración del grado del reflujo, para lo cual se utiliza mayoritariamente la clasificación de Sellers.

El índice de regurgitación aórtica (IRA), calculado como la diferencia entre la presión diastólica aórtica (PDAo) y la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo (PFDVI) dividida la presión sistólica aórtica (PSAo) [IRA= (PDAo – PFDVI) / PSAo × 100)], ofrece una evaluación fisiológica inmediata y proporciona información pronóstica. Los pacientes con IRA< 25 presentaron un significativo aumento de la mortalidad al año en comparación con aquellos con IRA≥25 (46 vs. 16,7%; p< 0,001))95-96

El ecocardiograma con Doppler es el instrumento más utilizado para determinar el grado de regurgitación inmediatamente post procedimiento y especialmente en el seguimiento. Sin embargo, la evaluación del grado de reflujo post TAVI presenta algunas particularidades relacionadas, entre otras, a los diferentes componentes de la prótesis, a la existencia de múltiples jets y a la diversa dirección y morfología que prótesis y calcio imprimen a esos jets en el tracto de salida del ventrículo izquierdo, todo lo cual hace que su interpretación sea más compleja. Una evaluación completa debe incluir parámetros cualitativos, semicuantitativos y cuantitativos cuya descripción detallada ha sido recientemente actualizada en un consenso intersocietario que incluye un algoritmo para guiar la implementación de los múltiples parámetros disponibles 97.

La post-dilatación con balón puede ayudar a mejorar la expansión y reducir el reflujo especialmente en casos de subexpansión debida a severa calcificación. El tamaño del balón no debe superar el diámetro promedio de la válvula nativa. Para las prótesis autoexpandibles se sugiere utilizar un balón recto de diámetro un milímetro menor que el de la válvula colocada. Con adecuada técnica y realizada bajo marcapaseo rápido, las complicaciones descritas (migración de la prótesis, ruptura del anillo, obstrucción coronaria y embolia cerebral) son poco frecuentes 98.

Finalmente, el cierre percutáneo del PVL mediante “plugs” vasculares puede ser útil cuando el “jet” de regurgitación es localizado. Los dispositivos más utilizados son los Amplatzer Vascular Plug (Abbott, Estados Unidos) III y IV con los que, en un registro recientemente publicado, se logró reducir la regurgitación a menor que leve en el 91% de los casos 99.

12.2. Trastornos de conducción

Las alteraciones de la conducción eléctrica constituyen una complicación relativamente frecuente durante el TAVI y se deben a la proximidad anatómica entre el complejo valvular aórtico y el sistema de conducción eléctrica cardíaco. La relación anatómica del Haz de His con el septum interventricular membranoso, y el recorrido emergente de su rama izquierda por la base del triángulo que separa las valvas no coronariana y coronariana derecha, exponen al sistema de conducción al daño producido por compresión directa, con diferentes grados de edema, hematoma e injuria isquémica100. Por otro lado, independientemente del efecto mecánico, la extensión de la calcificación aórtica al sistema de conducción es causa de bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) y trastornos avanzados en la conducción 100,101. Es importante una correcta evaluación del electrocardiograma previo al TAVI para definir riesgo de presentar trastornos de la conducción y necesidad de implante de marcapasos definitivo (IMD).

La presencia de bloqueo completo de rama derecha (BCRD) es el factor de riesgo más importante, aumentando el mismo hasta 47 veces y asociándose con un aumento de la mortalidad 00,102.

Entre otros predictores de IMD podemos identificar a la presencia de bloqueo auriculoventricular (BAV) de primer grado y hemibloqueo anterior izquierdo, al desarrollo del BAV completo intra-procedimiento y la valvuloplastia previo al implante.

La longitud del septum membranoso (SM) es también un predictor independiente de necesidad de IMD. En el registro INTERSECT se definieron tres grupos de riesgo relacionando la longitud del SM con la necesidad de IMD, >20% en SM ≤3 mm, 10-20% en SM 3-7mm y < 10% en SM > 7mm 103

El BAV de primer grado no parece ser predictor independiente de necesidad de IMD pero sí la prolongación del intervalo PR durante o post procedimiento 104.

En cuanto a los factores relacionados con el implante, la técnica de “cuspoverlap” permite la elongación del septum interventricular permitiendo un posicionamiento más alto y una significativa reducción en la necesidad de IMD 105,106. Recientemente un grupo de investigación de nuestro país ha publicado predictores de marcapasos permanente en válvulas autoexpandibles en la era de “cuspoverlap”. Los resultados mostraron que la profundidad del implante, el BAV de primer o segundo grado, el BCRD y el bloqueo incompleto de rama izquierda fueron predictores independientes de la necesidad de IMD. Aunque aquellos que requirieron PPMI no presentaron un aumento significativo en el riesgo de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, eventos hemorrágicos o complicaciones vasculares a los 30 días, sí tuvieron una estancia hospitalaria más prolongada 107.

El desarrollo de BCRI durante o inmediatamente post TAVI es relativamente frecuente y si bien su impacto sobre la necesidad de IMD es controvertido, sí se lo reconoce como causa de mayor mortalidad alejada 108,109

Finalmente, la realización de un estudio electrofisiológico puede ayudar a identificar la necesidad de MPD en casos dudosos, donde tiene un elevado valor predictivo negativo 110

12.3. Acceso vascular

Las complicaciones del acceso vascular son una causa importante de morbilidad y mortalidad tanto intrahospitalaria como a 30 días111. Además, se asocian a internaciones más prolongadas, mayores costos intrahospitalarios y peor calidad de vida. Con la disminución de los dispositivos TAVI y debido a la experiencia ganada por los operadores las mismas se han reducido a menos del 4%112,113

Entre los predictores de complicaciones del acceso vascular se encuentran el sexo femenino, accesos de pequeño calibre o con calcificación circunferencial, marcada tortuosidad ilíaca y utilización de introductores mayores de 19 Fr. Independientemente del tamaño del dispositivo, la relación entre el diámetro externo de la vaina de acceso vascular y el diámetro arterial (SFAR) > 1.05 es también predictor independiente de CAV mayores y de mortalidad a 30 días 114

Las complicaciones del acceso vascular más frecuentes son la disección de arteria ilíaca, ruptura de la arteria, hematoma en el sitio de punción, pseudoaneurisma y el hematoma retroperitoneal. La prevención es esencial y cuando suceden necesitan ser diagnosticadas en forma precoz y el tratamiento debe ser instaurado lo más rápido posible.

El abordaje puede ser quirúrgico o percutáneo. Para el segundo puede utilizarse el acceso contralateral, realizando insuflaciones prolongadas con balones para disminuir el sangrado y lograr hemostasia, utilizar stents para el tratamiento de disecciones, o stents recubiertos para rupturas o perforaciones. Es fundamental contar con stents recubiertos como parte del equipo disponible para manejar emergencias relacionadas con el sangrado durante el TAVI. Estos dispositivos son esenciales ya que permiten un control rápido y efectivo del sangrado, evitando la necesidad de intervenciones quirúrgicas mayores. Por esta razón, su inclusión en los materiales solicitados debería ser mandatoria, garantizando la seguridad del paciente y una respuesta oportuna en casos críticos

Para el tratamiento de pseudoaneurismas la compresión manual guiada por ecografía doppler puede ser efectiva dependiendo del tamaño, o la inyección selectiva de trombina para aquellos con diámetro del cuello mayor de 3 cm.

Para el hematoma retroperitoneal que no responde al tratamiento médico inicial se debe considerar la embolización de los pequeños vasos dañados si ese fuera el caso, la utilización de stents recubiertos para vasos mayores o la exploración quirúrgica 114.

La disminución del perfil de los introductores, la evaluación del acceso mediante imágenes, la selección del acceso vascular más apropiado y la creciente experiencia de los operadores contribuyen a disminuir la incidencia de estas complicaciones.

12.4. Stroke

El accidente cerebrovascular (ACV) continúa siendo una de las complicaciones más temidas para los pacientes sometidos a TAVI. Provoca una morbi-mortalidad, a 30 días hasta 6 veces mayor en comparación con aquellos pacientes sin ACV115. Eso ha ido mejorando con el correr de los años, la experiencia, la mejora de las técnicas, los dispositivos y la selección de los candidatos.

El ACV tiene un efecto sustancial en los pacientes, sus familias, los servicios sanitarios y la sociedad. Impacta en términos de morbilidad, mortalidad y a nivel socioeconómico de acuerdo a la calidad de vida residual. Las tasas contemporáneas de ACV relacionadas con TAVI se mantienen entre el 2% y el 4% 26,115.

A su vez, el impacto potencial de las lesiones cerebrales silenciosas, que pueden afectar hasta un 20% de los pacientes, sobre la función cognitiva y su relevancia pronóstica en el seguimiento a mediano y largo plazo, aún no está bien definido 116.

La Tabla 3 resume los predictores y factores relacionados con riesgo de aparición temprana (inmediata o durante el peri-procedimiento). Adicionalmente se relaciona alguno de estos factores, con riesgo de aparición más tardía (alejados del peri-procedimiento), en general:

• Edad

• Fractura de válvula y/o aorta nativas (calcificadas; bicúspides)

• Arco aórticoshostiles

• Valve in Valve / TAVI in TAVI

• Endotelización incompleta del stent valvular

• Trombosis del dispositivo

• Efecto antiplaquetario subóptimo

• Fibrilación auricular de nueva aparición

• Condición protrombótica general del paciente

Prevención y manejo del evento ACV durante el TAVI.

La manera de prevenir un eventual stroke al momento, abarca las siguientes estrategias:

Demostradas:

• Régimen de anticoagulación adecuado.

• Experiencia del centro y del operador.

• Refinamiento de la técnica de implante.

• Mejora de los dispositivos (deflectables; reposicionables; recubrimientos; perfil hemodinámico).

Bajo investigación activa:

• Uso de dispositivos de protección embólica cerebral

• Régimen antitrombótico óptimo después del TAVI

• Oclusión de la orejuela auricular izquierda

Los dispositivos de protección embólica cerebral (CEPD), se desarrollaron para mitigar los ACV relacionados con TAVI causados por todo el espectro de posibles desechos embólicos cerebrales. Han demostrado ser seguros en estudios clínicos 117.

Los CEPD disponibles actualmente se resumen en la Tabla Suplementaria 3. El sistema de protección cerebral SENTINEL® (Boston Scientific, Estados Unidos), es el más ampliamente conocido y el único disponible en nuestro medio. Consta de 2 filtros de poliuretano con poros de 140 mm de diámetro fijados en un marco radiopaco de nitinol flexible, avanzados desde una vaina de 6 Fr a través de la arteria radial derecha o braquial derecha y desplegados en los ostiums del tronco braquiocefálico común y arteria carótida izquierda. Diseñado para capturar émbolos en 2 de las 3 ramas del arco aórtico, dejando abierta la subclavia izquierda y desprotegida la circulación vertebral.

Los ensayos DEFLECT III, CLEAN-TAVI y SENTINEL evaluaron la seguridad y eficacia de los CEPD 117–119. En los mismos se demuestra la tendencia hacia la no inferioridad de los dispositivos de protección embólica cerebral para pacientes TAVI pero impresionan ser verdaderamente útiles en una población bien seleccionada como son pacientes ACV previo o con alto riesgo del evento embólico. A pesar de todo lo anterior, su uso durante el TAVI sigue siendo poco frecuente en nuestro ámbito y con un beneficio marginal debido a la falta de estudios de costo efectividad correctamente diseñados a nivel local

12.5. Obstrucción coronaria

Uno de los desafíos más grandes del TAVI, con riesgos inmediatos y potencialmente mortales, es prevenir la oclusión coronaria (OC). La incidencia de oclusión coronaria durante el TAVI varía según los estudios, pero generalmente se estima entre el 0.5% y el 3% 120. Aunque es relativamente poco frecuente, sus consecuencias pueden ser devastadoras, incluyendo infarto agudo de miocardio, arritmias ventriculares malignas y muerte 121.

Los factores de riesgo que pueden aumentar el riesgo de OC durante el TAVI incluyen 122:

• Anatomía coronaria: Ostium coronario bajo, senos de Valsalva pequeños, arterias coronarias tortuosas/anómalas y calcificación severa de la válvula aórtica.

• Tipo de prótesis: Algunas prótesis pueden tener un mayor riesgo de oclusión coronaria debido a su diseño o tamaño, VIV, TAVI/TAVI.

• Experiencia del Centro: La experiencia del intervencionista como primer operador y del equipo multidisciplinario, familiarizados técnicas específicas de implante, su aplicabilidad y/o combinación, tales como como cusp-overlap, alineación comisural o stenting de TCI.

• Comorbilidades del paciente: La presencia de comorbilidades como enfermedad coronaria concomitante, revascularización previa, insuficiencia renal y diabetes pueden aumentar el riesgo.

Prevención y manejo del evento OC durante el TAVI (Figura 3)

La prevención de la OC durante el TAVI requiere un enfoque multiimágenes y una planificación cuidadosa del procedimiento 123. Algunos pasos clave incluyen:

• Evaluación preoperatoria exhaustiva: Una evaluación preoperatoria detallada que incluya angiografía coronaria, tomografía computada de alta resolución y ecocardiografía, resulta esencial para identificar factores de riesgo anatómicos y planificar el procedimiento.

• Evaluación por tomografía de la altura coronaria, tamaño de los senos coronarios y la distancia entre la válvula y las coronarias (VTC por sus siglas en inglés). Conocer el VTC es crucial en el contexto del TAVI, ya que se refiere a la distancia entre el borde de la nueva válvula implantada y los orígenes de las arterias coronarias. Una distancia corta menor a 4 mm entre la válvula y las coronarias aumenta el riesgo de oclusión coronaria durante o después del procedimiento, especialmente en pacientes con senos de Valsalva pequeños o con válvulas calcificadas que, al expandirse, pueden desplazar tejido y bloquear el flujo coronario 124,125.

• Selección adecuada de la prótesis: La elección de la prótesis debe basarse en la anatomía individual del paciente y si corresponde considerar el riesgo potencial de oclusión coronaria mediante una medición virtual de implante y su distancia a los ostiums coronarios.

• Técnica de implante meticulosa: El implante de la válvula debe realizarse con una técnica meticulosa, calculando la altura del implante, la posibilidad alineación comisural, las dimensiones del dispositivo y de las estructuras circundantes.

• Monitorización hemodinámica continua: La monitorización hemodinámica continua durante el procedimiento permite la detección temprana de signos de isquemia miocárdica y la intervención oportuna.

• Balloon sizing: En algunas circunstancias esta maniobra anticipa una posible oclusión y puede ayudar para la toma de decisión final si hay dudas con el tamaño de la prótesis.

En cuanto al manejo, si se produce una OC durante el TAVI, es crucial actuar rápidamente. Las opciones de tratamiento incluyen:

• Reposicionamiento de la válvula: En algunos casos, la oclusión transitoria puede resolverse mediante el reposicionamiento cuidadoso de la válvula protésica.

• Angioplastia coronaria concomitante con stent (Chimeneas): La angioplastia con esta técnica puede ser utilizada para abrir la arteria coronaria ocluida.

• Técnicas avanzadas de laceración o perforación (BASÍLICA126): En algunas ocasiones, puede ser necesaria una mini-cirugía, comandada por radiofrecuencia a través de un electrobisturí, que permita “cortar y liberar” uno de los velos. Ya sea que se trate de una válvula protésica previa o incluso de una valva nativa muy engrosada, bajo esta técnica avanzada se busca restaurar y asegurar el flujo sanguíneo coronario al momento del implante de la TAVI.

13. Cuidados posimplante

13.1. Terapia antitrombótica

Los pacientes sometidos a TAVI son en general de edad avanzada, subgrupo que presenta habitualmente un mayor riesgo de complicaciones trombóticas y de sangrado 127. Esta situación obliga a realizar una cuidadosa valoración individual a la hora de definir un óptimo tratamiento antitrombótico (Figura 4 y Tabla 4).

13.1.1. Complicaciones trombóticas:

Accidente cerebrovascular:

El ACV es una complicación que sucede en 1-8% de los pacientes dentro del primer año posterior al implante valvular 128. Esta complicación se debe principalmente a tromboembolia proveniente de la válvula protésica o secundario a fibrilación auricular (FA).

La FA es una condición habitual en pacientes sometidos a TAVI, con una prevalencia previo al implante de aproximadamente 30% (16 al 40%) 129. El antecedente de FA es un predictor de eventos, con mayor mortalidad en el seguimiento a largo plazo.

A su vez, el desarrollo de nueva FA es frecuente posterior al implante valvular. Si bien hay gran variabilidad en los diferentes estudios, un metaanálisis con más de 240.000 pacientes incluidos reporta una incidencia de nueva FA del 9.9% (8.1%-12%), asociándose a peor evolución con mayor riesgo de ACV (RR 2.35; 2.12 - 2.61) y muerte (RR 1.76; 1.12-2.76) a 30 días, entre otros eventos 130.

Trombosis valvular:

La trombosis asociada a la válvula se describe en hasta un cuarto de los pacientes sometidos a TAVI bajo tratamiento antiplaquetario, generando síntomas por aumento del gradiente transvalvular solo en un bajo porcentaje (1-3%). No está clara la asociación de trombosis subclínica valvular con el desarrollo de ACV, aunque algunos reportes sugieren un aumento en su incidencia 131.

13.1.2. Complicaciones hemorrágicas:

Hemorragias mayores con amenaza a la vida o invalidantes se producen en el 3-11% de los pacientes durante el primer año post TAVI 128. Si bien el 50% están relacionadas directamente con el procedimiento, existen factores que condicionan un aumento de sangrado en el seguimiento: edad avanzada de los pacientes, sus comorbilidades, la frecuente presencia de defecto adquirido del factor de von Willebrand y trombocitopenia moderada después de TAVI, entre otras.

13.1.3. Manejo antitrombótico en pacientes sin indicación de anticoagulación

Si bien inicialmente se recomendaba un doble esquema antiagregante (DAPT) posterior al TAVI, diferentes estudios observacionales y posteriormente pequeños ensayos randomizados iniciales reportaron similar desarrollo de eventos trombóticos con el uso de aspirina (AAS) aislada a dosis bajas con una reducción significativa de las complicaciones hemorrágicas 132. Finalmente, el estudio randomizado POPULAR-TAVI (Cohorte A) confirmó una disminución significativa de cualquier tipo de sangrado (15.1% vs. 26.6%; RR 0.57 [0.42-0.77], p=0.001), del sangrado mayor, amenazante a la vida o incapacitante (5.1% vs. 10.8%; RR 0.48 [0.27-0.83]) y de un punto combinado de eventos trombóticos y de sangrado (23% vs. 31.1%; RR 0.74 [0.57 -- 0.95], p=0.04) al año de seguimiento con el uso de AAS a bajas dosis en comparación con DAPT por tres meses luego del TAVI 133.

Por otro lado, el aparente mejor perfil de seguridad de los anticoagulantes directos orales (DOAC) asociado al riesgo de trombosis subclínica de la válvula descrito previamente motivó al desarrollo de estudios que evalúen su desempeño post-TAVI. El ensayo GALILEO comparó la evolución de un régimen basado en Rivaroxaban en bajas dosis (10 mg / día) contra DAPT debiendo ser detenido en forma prematura por un exceso de mortalidad por cualquier causa (69%), muerte o evento tromboembólico (35%) y de sangrado mayor, invalidante o amenazante a la vida (50%) en la rama Rivaroxaban134.

A su vez, el estudio ATLANTIS evaluó el desempeño de Apixaban contra el tratamiento estándar en pacientes con y sin indicación de anticoagulación. Considerando el estrato sin indicación de anticoagulación donde se comparó principalmente con DAPT (78.8%), no hubo diferencias en cuanto a puntos combinados primarios de eficacia y seguridad. Sin embargo, se evidenció menor desarrollo de trombosis valvular a expensas de una mayor mortalidad no cardiovascular con el tratamiento anticoagulante 135.

Finalmente, un reciente meta-análisis en red de ensayos clínicos randomizados demostró una reducción mayor al 50% de eventos hemorrágicos con terapia antiplaquetaria simple en comparación con esquemas basados en doble terapia antiagregante o DOAC sin diferencias en el desarrollo de ACV, infarto o embolia sistémica 136.

Por este motivo, en pacientes sin indicación de anticoagulación oral ni angioplastia coronaria reciente (menos de 3 meses), la recomendación actual es monoterapia con aspirina en dosis bajas 15,128.

13.1.4. Manejo antitrombótico en pacientes con indicación de anticoagulación:

Fibrilación auricular:

Si bien es conocida la superioridad de los DOAC en comparación con anticoagulantes antiVitamina K (AVK) en pacientes con FA no valvular, estudios iniciales generaron dudas de su aplicación en pacientes post TAVI 137. Al momento, son pocos los ensayos clínicos randomizados que se han desarrollado para abordar esta interrogante.

Por un lado, el ensayo ENVISAGE-TAVI AF comparó Edoxaban contra AVK evidenciando no inferioridad en un compuesto de eventos que incluyó muerte de cualquier causa, complicaciones trombóticas y hemorrágicas. Sin embargo, al evaluar específicamente su seguridad, se evidenció un mayor desarrollo de sangrado mayor con Edoxaban (HR 1.40 [1.03 - 1.91], p=0.93 para no inferioridad), principalmente a expensas de sangrado gastrointestinal 138.

Por el contrario, en el estrato de pacientes con indicación de anticoagulación del estudio ATLANTIS mencionado previamente, Apixaban no tuvo diferencias al valorar tanto puntos de eficacia como de seguridad en comparación con AVK 135.

Esta limitada y dispar evidencia obliga a remitirnos a los hallazgos de grandes registros de la vida real. En un análisis de pacientes con FA sometidos a TAVI incluidos en el STS/ACC TVT Registry, el riesgo de ACV al año fue similar entre los AVK y los DOAC, mientras que el uso de DOAC se asoció con una reducción en los riesgos de hemorragia, hemorragia intracraneal y mortalidad por todas las causas 139. Similares resultados fueron evidenciados a 3 años de seguimiento en una gran cohorte de Francia, con una reducción de la mortalidad y del sangrado mayor 140. Por el contrario, los AVK se asociaron también a mayor mortalidad de cualquier causa a 5 años de seguimiento en el registro Swiss TAVI, pero con menor desarrollo de ACV invalidante no relacionado al procedimiento, sin observarse diferencias en sangrado mayor 141.

Se han desarrollado a su vez diversos meta-análisis basados principalmente en estudios observacionales. Un meta-análisis con más de 30.000 pacientes de 3 ensayos randomizados y 8 estudios observacionales evidenció una disminución del sangrado mayor (RR 0.82 [0.77 - 0.88], p< 0.00001) y de la mortalidad por cualquier causa (RR 0.83 [0.79 - 0.88], p < 0.00001) con el uso de DOAC, sin diferencias en la ocurrencia de ACV 142.

Estos hallazgos sugieren que los DOAC podrían ser una opción como primera alternativa frente a los AVK, aunque se requiere mejor calidad de evidencia para poder definir con certeza el manejo óptimo de estos pacientes. En ese sentido, considerando el estudio FRAIL-AF, no se recomienda rotar AVK por DOAC posterior al implante en pacientes añosos (≥75 años) con parámetros de fragilidad que ya se encontraban bajo ese tratamiento 143.

No se aconseja tampoco el agregado de antiagregación plaquetaria al tratamiento anticoagulante; la cohorte B de pacientes del POPular TAVI demostró no inferioridad de DOAC aislada contra DOAC más clopidogrel por 3 meses en el punto combinado de muerte, ACV o infarto con una disminución del 40% de sangrado 144.

Por último, muchos pacientes sometidos a TAVI presentan alto riesgo de sangrado, situación que conlleva incluso a la no indicación de tratamiento anticoagulante en hasta el 40% de los pacientes en algunas series 145. Por ese motivo, se ha generado un creciente interés en el cierre de orejuela izquierdo como alternativa de tratamiento, con escasa evidencia hasta el momento.

Indicación de ACO y angioplastia reciente:

El antecedente de una angioplastia coronaria reciente (menor a 3 meses), y su consecuente necesidad de terapia antiagregante, conllevan un mayor riesgo de sangrado post TAVI en pacientes con FA 146. Ante la falta de evidencia específica, se sugiere mantener las recomendaciones actuales de manejo antitrombótico en contexto de FA y angioplastia coronaria donde los DOAC son preferidos por sobre los AVK.

A su vez, se desaconseja la prolongación de la triple terapia antitrombótica con AAS y un inhibidor P2Y12 más allá de 1 semana, continuando con un doble esquema antitrombótico desde entonces. En caso de riesgo aumentado de stent trombosis (lesión compleja, enfermedad de múltiples vasos o historia previa de stent trombosis), se podría prolongar el triple esquema hasta el mes del procedimiento.

La duración ideal del tratamiento conjunto con DOAC y clopidogrel es todavía incierta post TAVI. El esquema más aceptado es mantener ambos por 12 meses cuando la angioplastia fue en contexto de un síndrome coronario agudo y reducirlo a 6 meses cuando no 147–149

Sin embargo, existe evidencia creciente del beneficio y seguridad de un esquema corto de tratamiento antitrombótico por lo que expertos sugieren una terapia lo más corta posible (1-6 meses) según el riesgo de sangrado 128. En ese sentido, pacientes con alto riesgo de sangrado podrían recibir 1 a 3 meses de doble tratamiento antitrombótico en pacientes con síndrome coronario crónico y de 3 a 6 meses en caso de síndromes coronarios agudos, para luego continuar con anticoagulación aislada.

Trombosis valvular:

El manejo óptimo de la trombosis valvular subclínica es incierto, así como su relación con el desarrollo de eventos clínicos. Si bien hay reportes que sugieren un buen pronóstico con un manejo conservador en un seguimiento a 5 años 150, una revisión sistemática y metaanálisis encontró mayor desarrollo de ACV y accidente isquémico transitorio (RR 2.56 [1.60-4.09]; I2=0%; p< 0.00001) 131.

En ese sentido, en ausencia de alto riesgo de sangrado un esquema anticoagulante corto (3-6 meses) estaría justificado 151. El tratamiento anticoagulante se asocia a resolución de la trombosis en un 94% de los casos, con un aumento del 99% en las probabilidades de resolución en comparación con ningún tratamiento anticoagulante (OR 0.01 [0.00-0.06]; I2=36%; P< 0.00001) 131. Por el contrario, ante un alto riesgo de sangrado se podría considerar una conducta expectante.

Asimismo, en caso de trombosis valvular clínicamente manifiesta, el tratamiento anticoagulante se impone al menos por 3 a 6 meses o hasta su resolución

13.2. Acceso coronario

La estenosis aórtica y la enfermedad coronaria comparten factores de riesgo y patogenia, por lo que su asociación es frecuente observándose enfermedad coronaria significativa en 40-75% de los receptores de TAVI 152. Su presencia puede impactar en el riesgo del procedimiento, así como en el pronóstico posterior.

La necesidad de intervención post TAVI es un punto importante a considerar debido a la expansión a pacientes de menor riesgo quirúrgico, más jóvenes y con mayor expectativa de vida. En ese sentido, es fundamental preservar el acceso coronario para eventuales intervenciones futuras

13.2.1. Manejo de la Enfermedad Coronaria y TAVI

El único escenario claro de revascularización en pacientes en plan de TAVI es la presentación con un síndrome coronario agudo. Por el contrario, aún quedan muchas preguntas sobre el manejo de la enfermedad coronaria estable.

Diversos meta-análisis principalmente basados en estudios observacionales han fracasado en demostrar un beneficio clínico en la revascularización rutinaria previo al TAVI, evidenciando incluso un aumento del sangrado con esta estrategia 153,154

El primer estudio randomizado donde se evaluó el impacto de la revascularización previo al TAVI es el estudio ACTIVATION 155. En este trabajo, 235 pacientes con enfermedad coronaria significativa y estenosis aórtica severa fueron randomizados a realización de angioplastia coronaria pre TAVI o realización del implante valvular sin angioplastia. Luego de un año de seguimiento, la estrategia de revascularización percutánea no alcanzó la no-inferioridad del punto combinado de muerte de cualquier causa u hospitalización (41.5% vs. 44%; diferencia absoluta -2.5%, p=0.067). No hubo diferencias en la incidencia de ACV, infarto o injuria renal, aunque aquellos asignados a la rama angioplastia presentaron mayor riesgo de sangrado (44.5% vs. 28.4%; p=0.021). Es importante sin embargo remarcar algunas limitaciones del estudio, como no tener el suficiente poder estadístico para evaluar el punto combinado primario, la inclusión mayoritariamente de pacientes asintomáticos (69%) y con enfermedad de único vaso (71%).

Posteriormente el estudio randomizado NOTION 3 156 demostró que en pacientes con enfermedad coronaria obstructiva de al menos un vaso y estenosis aórtica severa sometidos a TAVI, la revascularización coronaria previa al procedimiento demostró ser beneficiosa al ser comparada con tratamiento médico óptimo. En el grupo tratado con angioplastia, la incidencia de eventos adversos cardíacos mayores (mortalidad, infarto de miocardio o revascularización urgente) fue significativamente menor en comparación con el grupo que recibió terapia conservadora (26% vs 36%, p = 0.04). Esta diferencia estuvo dada principalmente por una reducción en la tasa de infarto de miocardio y la necesidad de revascularización urgente.

Por último, hay que tener en cuenta el nada despreciable riesgo de síndrome coronario agudo post TAVI, sobre todo en una población cada vez más joven, con un peor pronóstico en comparación con otros escenarios 157. Sólo un tercio de los pacientes con un síndrome coronario agudo post TAVI se revasculariza, asociándose la falta de revascularización con un peor pronóstico lo que jerarquiza la necesidad de identificar una estrategia superadora y optimizar la técnica de implante y el diseño de las válvulas para preservar el acceso coronario.

Teniendo en cuenta todo esto, hay consenso general para recomendar la revascularización coronaria en pacientes con enfermedad coronaria severa de vasos principales, en particular ante la presentación como síndrome coronario agudo, angina de pecho o ante lesiones suboclusivas (>90%), con isquemia demostrada por fisiología invasiva o con características de vulnerabilidad 16,158,159.

13.2.2. Momento de la revascularización

El momento óptimo de revascularización es también una incógnita, teniendo cada uno de los abordajes posibles sus ventajas y desventajas (Tabla 5). Si bien hay evidencia que sugiere que la realización conjunta es factible y segura, la opción actualmente más aceptada es la realización de la angioplastia coronaria previo al implante valvular 16,158.

Esta recomendación está principalmente motivada por el potencial desafío con el reacceso coronario post TAVI, con reportes de fracaso en la canulación coronaria selectiva de hasta el 50% principalmente con las primeras generaciones de válvulas autoexpandibles de posición supraanular120.

13.2.3. Acceso coronario post TAVI

El diseño de las diferentes válvulas, en particular la altura del marco del stent y la posición de las valvas, puede afectar el acceso coronario futuro. Por lo tanto, es esencial estar familiarizado con los dispositivos disponibles y su técnica de implante para asegurar una correcta alineación comisural. En general, las válvulas autoexpandibles con marco de stent alto y posición de valvas supraanulares son más desafiantes, especialmente en el caso de una mala alineación comisural o un implante alto 160.

Es importante destacar que el acceso coronario después del TAVI también está influenciado por varios factores anatómicos críticos, como los tamaños de los senos (particularmente en relación con el tamaño de la válvula implantada), la altura y el ancho de la unión sinotubular y la ubicación coronaria en términos de la altura y la relación con las comisuras nativas.

Alineación comisural

La alineación comisural se define como la relación entre las comisuras nativas y las protésicas luego del implante valvular. La búsqueda de dicha alineación es necesaria al realizar el implante valvular al mejorar la tasa de éxito de la angiografía coronaria selectiva después del TAVI, reduciendo también el volumen de contraste y el tiempo de procedimiento 161. A su vez, tendría un impacto en la hemodinamia de la válvula y tiene implicaciones importantes ante la necesidad de un TAVI en TAVI.

Cada válvula cuenta con pasos específicos para asegurar un correcto implante que exceden los objetivos del presente manuscrito. Se sugiere profundizar en textos específicos 158,162, detallando a continuación algunos lineamientos generales:

• Plataforma Evolut: inserción del sistema de liberación con el puerto de lavado en hora 3. Durante el posicionamiento en la proyección de superposición de cúspides derecha e izquierda, el “hatmarker” debe quedar orientado al frente. Una vez implantada, el “C-paddle” se visualiza a la derecha de la pantalla en la misma proyección.

• Plataforma Acurate Neo: inserción del sistema de liberación con el puerto de lavado en hora 6. Durante el posicionamiento, el strut del stent libre se visualiza a la derecha de la pantalla en la proyección de superposición de cúspides derecha e izquierda.

• Plataforma Navitor: inserción del sistema de liberación con el puerto de lavado a las 12hs. Durante el posicionamiento, se debe visualizar en la proyección de superposición de cúspides un marcador único fino a la derecha (poste único) y una línea gruesa correspondiente a los remanentes postes superpuestos sobre la izquierda.

Tips & Tricks para el acceso coronario post TAVI

En general, el acceso coronario posterior al implante de válvulas balón expandibles con menor longitud del stent y posición intra-anular no requiere de modificaciones de técnicas habituales.

Por el contrario, una correcta planificación es necesaria en caso de válvulas con frames altos, especialmente con senos de valsalva pequeños y un nacimiento coronario bajo. En estos casos, se sugiere un acceso radial izquierdo o femoral para facilitar el pase dentro de los stents. A su vez, una angiografía selectiva se suele lograr más fácilmente con catéteres con menor tamaño de curvas priorizando catéteres de 6Fr para facilitar la manipulación 163.

En casos de canulación dificultosa, puede ayudar el avance de una cuerda coronaria para realizar una inyección selectiva 164. Por otra parte, el uso de extensiones de catéter guía puede mejorar el soporte en caso de angioplastia con canulación no selectiva 163.

Por último, el retiro del catéter debe realizarse sobre una guía evitando el uso de excesiva fuerza para no generar kinking del catéter o un desplazamiento de la válvula. En caso de atrapamiento, puede ayudar la utilización de un balón coronario.

13.3. Seguimiento de pacientes sometidos a TAVI

Es fundamental que todos los pacientes que se someten a un TAVI continúen en seguimiento bajo la supervisión de un cardiólogo clínico especialista en valvulopatías o cardiólogo intervencionista, con el fin de detectar de manera temprana el deterioro de la prótesis implantada, la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo o la presencia de enfermedad concomitante en otras válvulas 15,165.

Después del implante de un TAVI, se recomienda realizar un ecocardiograma transtorácico (ETT) a los 30 días del alta, al año del implante, y luego seguir con un control clínico y ecocardiográfico anual 166. Además, se sugiere realizar un ETT ante la sospecha de una complicación o la aparición de nueva sintomatología. En casos de aumento de gradiente transvalvular mayores a 20 mmhg, se sugiere realizar una angio tomografía para descartar el engrosamiento de las valvas de la prótesis TAVI (HALT por sus siglas en inglés) y referir a un centro con experiencia en complicaciones.

En casos de sospecha de disfunción de la prótesis se recomienda realizar un ecocardiograma transesofágico y derivar al paciente a centros con experiencia en el manejo de complicaciones de TAVI y en cirugía cardiovascular de explante de TAVI, para su evaluación por un Heart Team. 165

La endocarditis infecciosa (EI) es una complicación rara pero grave que puede surgir después de un reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI). A pesar de los avances significativos en el procedimiento de TAVI, que lo han hecho menos invasivo y lo han expandido a pacientes más jóvenes y saludables, la incidencia de EI post-TAVI se mantiene estable, con tasas similares a las observadas tras el reemplazo valvular aórtico quirúrgico. Aunque se reconoce la EI después de TAVI como un subtipo de endocarditis de válvula protésica, esta condición presenta un desafío clínico particular debido a su perfil único tanto en lo clínico como en lo microbiológico, su alta tasa de complicaciones y la elevada mortalidad asociada. Con el aumento esperado en el número de procedimientos TAVI en los próximos años, también se espera un incremento en el número de pacientes en riesgo de desarrollar esta complicación potencialmente mortal. Por lo tanto, es crucial comprender en detalle esta enfermedad y sus complicaciones para mejorar los resultados clínicos. Se requiere más investigación para optimizar los protocolos de profilaxis antibiótica, evaluar nuevas técnicas de imagen para el diagnóstico, identificar a los pacientes con mayor riesgo de resultados adversos y clarificar las indicaciones de intervención quirúrgica en pacientes con EI post-TAVI.

La definición, diagnóstico y estadificación de la disfunción y fallo de válvulas bio protésicas están fuera del alcance de este consenso.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
Se sugiere realizar un seguimiento por un Cardiólogo con experiencia en valvulopatías o Cardiólogo Intervencionista posterior al implante de un TAVI	I	C
Se sugiere realizar un ecocardiograma transtorácico a los 30 días del implante, al año y posteriormente anualmente a fines de diagnosticar precozmente la disfunción del TAVI	I	C

14. Situaciones especiales

14.1. TAVI en válvula aórtica bicúspide

La válvula aórtica bicúspide es la cardiopatía congénita más frecuente, con una prevalencia del 0.5-2%167 . Su complicación más común es la EAo severa, que generalmente se desarrolla en la edad media de la vida 168.

La clasificación más utilizada en la actualidad es la de Sievers51, que considera el número de rafes presentes, la distribución espacial del borde libre de las valvas y el estado funcional de la válvula (estenosis y/o insuficiencia). El tipo LR de Sievers, que tiene un solo rafe fusionando las valvas coronarianas izquierda y derecha, es el más común, representando el 71% de los casos de válvula aórtica bicúspide.

Con el avance de la tomografía multicorte, se ha desarrollado una nueva clasificación morfológica que incluye la tricomisural, la válvula aórtica bicúspide bicomisural con rafe y la VAB bicomisural sin rafe. Esta clasificación simplifica la orientación de las valvas según la fusión ocurra entre las cúspides coronarias o entre una cúspide coronariana y la no coronariana. Se ha observado que las válvula aórtica bicúspide bicomisurales tienden a tener mayores dimensiones en comparación con las tricomisurales, lo cual es importante considerar en la planificación del TAVI 52.

El TAVI en este escenario presenta ciertos desafíos técnicos como son el mayor tamaño de las dimensiones del complejo valvular aórtico 169, la geometría supraanular elíptica 170, la fusión de las valvas acompañado de una calcificación importante y excéntrica, lo que dificulta un correcto implante, un mayor gradiente, regurgitaciones paravalvulares y trastornos de conducción auriculoventriculares 171.

La introducción de dispositivos de nueva generación, junto con la creciente experiencia de los operadores y a una mejor planificación previa al procedimiento basada en la tomografía computada ha mejorado sustancialmente los resultados 172.

Esto fue demostrado con las válvulas autoexpandibles más modernas en diferentes análisis comparada con las válvulas aórticas tricúspides presentado a 30 días y al año una tasa similar de mortalidad y stroke pero mayor presencia de leaks moderados o severos y de marcapaso definitivos 173,174.

Las válvulas balón expandibles fueron evaluadas en el Registro de válvulas bicúspides del Estudio SAPIENS 3, presentado a 12 meses una evolución similar en mortalidad, infarto, stroke, presencia de leaks moderados o severos, reintervenciones o necesidad de marcapasos 174.

Se comparó la evolución a 3 años entre las válvulas balón expandible y autoexpandibles y no hubo diferencia en mortalidad o en eventos mayores pero las autoexpandibles presentaron un menor gradiente sin diferencia en la presencia de leaks moderados o severos 175.

En la actualidad, el RVAo continúa siendo el tratamiento de elección en este escenario. Se recomienda como tratamiento de elección el TAVI para pacientes con alto riesgo quirúrgico con anatomía favorable para TAVI.

Recomendaciones	Clase	Nivel de evidencia
En pacientes con válvula aórtica bicúspide con estenosis severa e indicación de intervención se recomienda la cirugía de reemplazo valvular aórtico	IIb	C
En pacientes con válvula aórtica bicúspide con estenosis severa, indicación de intervención y alto riesgo quirúrgico se recomienda el TAVI en centros experimentados	IIb	C

14.2. TAVI en insuficiencia aórtica

La prevalencia de la insuficiencia aórtica pura (IAP) es de alrededor del 2% de la población mayor a 70 años 176. En la actualidad, se recomienda el RVAo para pacientes con IAP moderada/severa que presenten síntomas de insuficiencia cardíaca o desarrollen disfunción o dilatación del VI, o por parámetros ecocardiográficos y/o de resonancia magnética cardíaca 15. Sin embargo, en pacientes de alto riesgo quirúrgico el TAVI surge como una opción viable.

Sin embargo, este escenario enfrenta ciertos desafíos no aún resueltos, ya que los dispositivos TAVI no han sido diseñados para esta entidad, debido a las diferencias anatómicas con la estenosis aórtica y a la ausencia de calcio. Esto dificulta el implante y aumenta el riesgo de desplazamiento hacia el ventrículo izquierdo o hacia la aorta.

En los análisis publicados en la experiencia inicial con válvulas diseñadas para estenosis aórtica se demostró que en aquellos de alto riesgo para cirugía esta estrategia era factible y segura 174,177–179.

Sin embargo, sigue siendo poco claro cuál es el mejor dispositivo en este contexto; aunque las válvulas autoexpandibles tendrían una ventaja teórica de ofrecer tamaños más grandes y la posibilidad de ser reposicionadas, los resultados actuales al compararlo con los balones expandibles sugieren menor éxito del dispositivo, mayor regurgitación aórtica significativa post-procedimiento y mayor necesidad de un IMD. Esto posiciona a las válvulas expandibles con balón como una alternativa quizás más atractiva. Aunque no hay recomendaciones oficiales, se suele utilizar un sobredimensionamiento del 20-30% para asegurar el anclaje de la válvula y evitar la embolización, aunque podría aumentar el riesgo de complicaciones como anomalías del sistema de conducción o ruptura anular 180.

Dentro de las válvulas balón expandibles, en la actualidad MyVal (Meril LifeSciences) ofrece un rango más amplio de sus dispositivos en este escenario. En el estudio realizado con un seguimiento a 5 años demostró ser segura y efectiva una alta tasa de éxito del procedimiento con baja tasa de complicaciones mayores, una necesidad de marcapaso del 22% y una buena durabilidad 181.

Un metaanálisis de 11 estudios, que incluyó a 911 pacientes de la fase inicial de la experiencia, demostró una tasa de éxito del dispositivo del 80.4%, una regurgitación aórtica al menos moderada en el 7.4% de los pacientes y una tasa de mortalidad a los 30 días del 9.5%, con hasta un 3% que requirió conversión a cirugía abierta 182.

Los dispositivos dedicados para IAP se encuentran en desarrollo. Uno de ellos es la válvula autoexpandible J-Valve (JC Medical). Este dispositivo demostró ser seguro y efectivo con una mejoría significativa en la clase funcional y performance hemodinámica al año 183.

El tratamiento percutáneo de la IAP continúa siendo un verdadero desafío. Si bien los resultados con dispositivos diseñados para estenosis aórtica son alentadores, se debe reservar el tratamiento percutáneo para casos con contraindicaciones para cirugía convencional y a centros especializados con experiencia en el implante percutáneo en esta entidad.

1. d’Arcy JL, Coffey S, Loudon MA, et al. Large-scale community echocardiographic screening reveals a major burden of undiagnosed valvular heart disease in older people: the OxVALVE Population Cohort Study. Eur Heart J 2016;37(47):3515–22.

2. Osnabrugge RLJ, Mylotte D, Head SJ, et al. Aortic stenosis in the elderly: disease prevalence and number of candidates for transcatheter aortic valve replacement: a meta-analysis and modeling study. J Am Coll Cardiol 2013;62(11):1002–12.

3. Abud M, Miembro del CACI, Candiello A, et al. Actualización 2019 del Consenso sobre Implante Valvular Aórtico Percutáneo del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Rev Argent CardioangiolInterv 2019;10(04):0150–69.

4. Burzotta F, Graziani F, Trani C, et al. Clinical Impact of Heart Team Decisions for Patients With Complex Valvular Heart Disease: A Large, Single-Center Experience. J Am Heart Assoc 2022;11(11):e024404.

5. Afilalo J, Lauck S, Kim DH, et al. Frailty in Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement: The FRAILTY-AVR Study. J Am Coll Cardiol 2017;70(6):689–700.

6. Kundi H, Popma JJ, Reynolds MR, et al. Frailty and related outcomes in patients undergoing transcatheter valve therapies in a nationwide cohort. Eur Heart J 2019;40(27):2231–9.

7. Hosler QP, Maltagliati AJ, Shi SM, et al. A Practical Two-Stage Frailty Assessment for Older Adults Undergoing Aortic Valve Replacement. J Am Geriatr Soc 2019;67(10):2031–7.

8. Dent E, Martin FC, Bergman H, Woo J, Romero-Ortuno R, Walston JD. Management of frailty: opportunities, challenges, and future directions. Lancet 2019;394(10206):1376–86.

9. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J GerontolA Biol Sci Med Sci 2001;56(3):M146–56.

10. Baritello O, Salzwedel A, Sündermann SH, Niebauer J, Völler H. The Pandora’s Box of Frailty Assessments: Which Is the Best for Clinical Purposes in TAVI Patients? A Critical Review. J Clin Med Res [Internet] 2021;10(19). Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcm10194506

11. Romeo FJ, Smietniansky M, Cal M, et al. Measuring frailty in patients with severe aortic stenosis: a comparison of the edmonton frail scale with modified fried frailty assessment in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement. J GeriatrCardiol 2020;17(7):441–6.

12. Amador AF. Edmonton frail scale in TAVI patients: A new tool for frailty assessment and outcomes prediction. Int J Cardiol2024;407:132024.

13. Tzoumas A, Kokkinidis DG, Giannopoulos S, et al. Frailty in patients undergoing transcatheter aortic valve replacement: from risk scores to frailty-based management. J GeriatrCardiol 2021;18(6):479–86.

14. Van de Velde-Van De Ginste S, Perkisas S, Vermeersch P, Vandewoude M, De Cock A-M. Physical components of frailty in predicting mortality after transcatheter aortic valve implantation (TAVI). Acta Cardiol 2021;76(7):681–8.

15. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, et al. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2022;43(7):561–632.

16. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;143(5):e35–71.

17. Lamelas P, Ragusa MA, Bagur R, et al. Clinical practice guideline for transcatheter versus surgical valve replacement in patients with severe aortic stenosis in Latin America. Heart 2021;107(18):1450–7.

18. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med 2010;363(17):1597–607.

19. Deeb GM, Reardon MJ, Chetcuti S, et al. 3-Year Outcomes in High-Risk Patients Who Underwent Surgical or Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2016;67(22):2565–74.

20. Adams DH, Popma JJ, Reardon MJ, et al. Transcatheter aortic-valve replacement with a self-expanding prosthesis. N Engl J Med 2014;370(19):1790–8.

21. Thyregod HGH, Steinbrüchel DA, Ihlemann N, et al. Transcatheter Versus Surgical Aortic Valve Replacement in Patients With Severe Aortic Valve Stenosis: 1-Year Results From the All-Comers NOTION Randomized Clinical Trial. J Am Coll Cardiol 2015;65(20):2184–94.

22. Leon MB, Smith CR, Mack MJ, et al. Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement in Intermediate-Risk Patients. N Engl J Med 2016;374(17):1609–20.

23. Thourani VH, Kodali S, Makkar RR, et al. Transcatheter aortic valve replacement versus surgical valve replacement in intermediate-risk patients: a propensity score analysis. Lancet 2016;387(10034):2218–25.

24. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, et al. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020;382(9):799–809.

25. Thyregod HGH, Ihlemann N, Jørgensen TH, et al. Five-Year Clinical and Echocardiographic Outcomes From the NOTION Randomized Clinical Trial in Patients at Lower Surgical Risk. Circulation 2019;139(24):2714–23.

26. Siontis GCM, Overtchouk P, Cahill TJ, et al. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of symptomatic severe aortic stenosis: an updated meta-analysis. Eur Heart J 2019;40(38):3143–53.

27. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380(18):1695–705.

28. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med 2019;380(18):1706–15.

29. Leon MB, Mack MJ, Hahn RT, et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol 2021;77(9):1149–61.

30. Thyregod HGH, Jørgensen TH, Ihlemann N, et al. Transcatheter or surgical aortic valve implantation: 10-year outcomes of the NOTION trial. Eur Heart J 2024;45(13):1116–24.

31. Asgar AW, Ouzounian M, Adams C, et al. 2019 Canadian Cardiovascular Society Position Statement for Transcatheter Aortic Valve Implantation. Can J Cardiol 2019;35(11):1437–48.

32. Lind A, Totzeck M, Mahabadi AA, et al. Impact of Cancer in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Single-Center Study. JACC CardioOncol 2020;2(5):735–43.

33. van Kesteren F, Wiegerinck EMA, van Mourik MS, et al. Impact of Potentially Malignant Incidental Findings by Computed Tomographic Angiography on Long-Term Survival After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2017;120(6):994–1001.

34. Balloon Aortic Valvuloplasty in the Modern Era: A Review of Outcomes, Indications, and Technical Advances. Catheter Cardiovasc Interv 2023;2(4):101002.

35. Kumar A, Shah R, Young LD, et al. Safety and efficacy of balloon aortic valvuloplasty stratified by acuity of patient illness. Struct Heart 2021;5(5):520–9.

36. Tumscitz C, Campo G, Tebaldi M, Gallo F, Pirani L, Biscaglia S. Safety and Feasibility of Transradial Mini-Invasive Balloon Aortic Valvuloplasty: A Pilot Study. JACC CardiovascInterv 2017;10(13):1375–7.

37. Tumscitz C, Di Cesare A, Balducelli M, et al. Safety, efficacy and impact on frailty of mini-invasive radial balloon aortic valvuloplasty. Heart 2021;107(11):874–80.

38. Di Cesare A, Tonet E, Campo G, Tumscitz C. Snuffbox approach for balloon aortic valvuloplasty: A case series. Catheter Cardiovasc Interv 2021;97(5):E743–7.

39. Medina DE Chazal HA, Seropian IM, Romeo F, et al. Balloon aortic valvuloplasty through the novel transradial technique. Minerva CardiolAngiol 2021;69(4):458–63.

40. Debry N, Altes A, Vincent F, et al. Balloon aortic valvuloplasty for severe aortic stenosis before urgent non-cardiac surgery. EuroIntervention 2021;17(8):e680–7.

41. Abbara S, Blanke P, Maroules CD, et al. SCCT guidelines for the performance and acquisition of coronary computed tomographic angiography: A report of the society of Cardiovascular Computed Tomography Guidelines Committee: Endorsed by the North American Society for Cardiovascular Imaging (NASCI). J Cardiovasc ComputTomogr 2016;10(6):435–49.

42. Jurencak T, Turek J, Kietselaer BLJH, et al. MDCT evaluation of aortic root and aortic valve prior to TAVI. What is the optimal imaging time point in the cardiac cycle? EurRadiol 2015;25(7):1975–83.

43. Blanke P, Weir-McCall JR, Achenbach S, et al. Computed Tomography Imaging in the Context of Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI)/Transcatheter Aortic Valve Replacement (TAVR): An Expert Consensus Document of the Society of Cardiovascular Computed Tomography. JACC Cardiovasc Imaging 2019;12(1):1–24.

44. Achenbach S, Delgado V, Hausleiter J, Schoenhagen P, Min JK, Leipsic JA. SCCT expert consensus document on computed tomography imaging before transcatheter aortic valve implantation (TAVI)/transcatheter aortic valve replacement (TAVR). J Cardiovasc ComputTomogr 2012;6(6):366–80.

45. Blanke P, Willson AB, Webb JG, et al. Oversizing in transcatheter aortic valve replacement, a commonly used term but a poorly understood one: dependency on definition and geometrical measurements. J Cardiovasc ComputTomogr 2014;8(1):67–76.

46. Hansson NC, Nørgaard BL, Barbanti M, et al. The impact of calcium volume and distribution in aortic root injury related to balloon-expandable transcatheter aortic valve replacement. J Cardiovasc ComputTomogr 2015;9(5):382–92.

47. Thériault-Lauzier P, Andalib A, Martucci G, et al. Fluoroscopic anatomy of left-sided heart structures for transcatheter interventions: insight from multislice computed tomography. JACC Cardiovasc Interv 2014;7(9):947–57.

48. Ewe SH, Ng ACT, Schuijf JD, et al. Location and severity of aortic valve calcium and implications for aortic regurgitation after transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol 2011;108(10):1470–7.

49. Fujita B, Kütting M, Seiffert M, et al. Calcium distribution patterns of the aortic valve as a risk factor for the need of permanent pacemaker implantation after transcatheter aortic valve implantation. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17(12):1385–93.

50. Gorla R, De Marco F, Garatti A, et al. Impact of aortic angle on transcatheter aortic valve implantation outcome with Evolut-R, Portico, and Acurate-NEO. Catheter Cardiovasc Interv 2021;97(1):E135–45.

51. Sievers H-H, Schmidtke C. A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;133(5):1226–33.

52. Jilaihawi H, Chen M, Webb J, et al. A Bicuspid Aortic Valve Imaging Classification for the TAVR Era. JACC Cardiovasc Imaging 2016;9(10):1145–58.

53. Mylotte D, Lefevre T, Søndergaard L, et al. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2014;64(22):2330–9.

54. Tchetche D, de Biase C, van Gils L, et al. Bicuspid Aortic Valve Anatomy and Relationship With Devices: The BAVARD Multicenter Registry. CircCardiovascInterv 2019;12(1):e007107.

55. Iannopollo G, Romano V, Buzzatti N, et al. Supra-annular sizing of transcatheter aortic valve prostheses in raphe-type bicuspid aortic valve disease: the LIRA method. Int J Cardiol2020;317:144–51.

56. Petronio AS, Angelillis M, De Backer O, et al. Bicuspid aortic valve sizing for transcatheter aortic valve implantation: Development and validation of an algorithm based on multi-slice computed tomography. J CardiovascComputTomogr 2020;14(5):452–61.

57. Blackman D, Gabbieri D, Del Blanco BG, et al. Expert Consensus on Sizing and Positioning of SAPIEN 3/Ultra in Bicuspid Aortic Valves. CardiolTher 2021;10(2):277–88.

58. Fankhauser CD, Nietlispach F, Emmert MY, Maisano F. Antegrade valve embolization after transcatheter treatment for pure aortic regurgitation. Eur Heart J 2016;37(10):856.

59. Carroll JD, Mack MJ, Vemulapalli S, et al. STS-ACC TVT Registry of Transcatheter Aortic Valve Replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76(21):2492–516.

60. Tamburino C, Capodanno D, Ramondo A, et al. Incidence and predictors of early and late mortality after transcatheter aortic valve implantation in 663 patients with severe aortic stenosis. Circulation 2011;123(3):299–308.

61. Basir MB, Velez C, Fuller B, et al. Rates of vascular access use in transcatheter aortic valve replacement: A look into the next generation. Catheter Cardiovasc Interv 2016;87(4):E166–71.

62. Koehler T, Buege M, Schleiting H, Seyfarth M, Tiroch K, Vorpahl M. Changes of the eSheath Outer Dimensions Used for Transfemoral Transcatheter Aortic Valve Replacement. Biomed Res Int 2015;2015:572681.

63. Koren O, Patel V, Tamir Y, et al. Predicting the risk of iliofemoral vascular complication in complex transfemoral-TAVR using new generation transcatheter devices. Front Cardiovasc Med 2023;10:1167212.

64. Manunga JM, Gloviczki P, Oderich GS, et al. Femoral artery calcification as a determinant of success for percutaneous access for endovascular abdominal aortic aneurysm repair. J Vasc Surg 2013;58(5):1208–12.

65. Mach M, Okutucu S, Kerbel T, et al. Vascular Complications in TAVR: Incidence, Clinical Impact, and Management. J Clin Med Res [Internet] 2021;10(21). Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcm10215046

66. Gennari M, Maccarana A, Severgnini G, et al. See It Best: A Propensity-Matched Analysis of Ultrasound-Guided versus Blind Femoral Artery Puncture in Balloon-Expandable TAVI. J Clin Med Res [Internet] 2024;13(5). Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcm13051514

67. Thiele H, Kurz T, Feistritzer H-J, et al. Comparison of newer generation self-expandable vs. balloon-expandable valves in transcatheter aortic valve implantation: the randomized SOLVE-TAVI trial. Eur Heart J 2020;41(20):1890–9.

68. Costa G, Saia F, Pilgrim T, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement With the Latest-Iteration Self-Expanding or Balloon-Expandable Valves: The Multicenter OPERA-TAVI Registry. JACC Cardiovasc Interv 2022;15(23):2398–407.

69. Herrmann HC, Mehran R, Blackman DJ, et al. Self-Expanding or Balloon-Expandable TAVR in Patients with a Small Aortic Annulus. N Engl J Med 2024;390(21):1959–71.

70. Rodés-Cabau J, Abbas AE, Serra V, et al. Balloon- vs Self-Expanding Valve Systems for Failed Small Surgical Aortic Valve Bioprostheses. J Am Coll Cardiol 2022;80(7):681–93.

71. Katsaros O, Apostolos A, Ktenopoulos N, et al. Transcatheter Aortic Valve Implantation Access Sites: Same Goals, Distinct Aspects, Various Merits and Demerits. J Cardiovasc Dev Dis [Internet] 2023;11(1). Available from: http://dx.doi.org/10.3390/jcdd11010004

72. Nardi G, De Backer O, Saia F, et al. Peripheral intravascular lithotripsy for transcatheter aortic valve implantation: a multicentre observational study. EuroIntervention 2022;17(17):e1397–406.

73. Alvarez-Covarrubias HA, Joner M, Cassese S, et al. Iliofemoral artery predilation prior to transfemoral transcatheter aortic valve implantation in patients with aortic valve stenosis and advanced peripheral artery disease. CatheterCardiovascInterv 2023;101(3):628–38.

74. Ueshima D, Barioli A, Nai Fovino L, et al. The impact of pre-existing peripheral artery disease on transcatheter aortic valve implantation outcomes: A systematic review and meta-analysis. Catheter Cardiovasc Interv 2020;95(5):993–1000.

75. Xenogiannis I, Varlamos C, Keeble TR, Kalogeropoulos AS, Karamasis GV. Ultrasound-Guided Femoral Vascular Access for Percutaneous Coronary and Structural Interventions. Diagnostics (Basel) [Internet] 2023;13(12). Available from: http://dx.doi.org/10.3390/diagnostics13122028

76. Moriyama N, Lindström L, Laine M. Propensity-matched comparison of vascular closure devices after transcatheter aortic valve replacement using MANTA versus ProGlide. EuroIntervention 2019;14(15):e1558–65.

77. Barbash IM, Wasserstrum Y, Erlebach M, et al. Comparison of MANTA versus Perclose Prostyle large-bore vascular closure devices during transcatheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv 2024;103(1):160–8.

78. Rosseel L, Montarello NJ, Nuyens P, et al. A systematic algorithm for large-bore arterial access closure after TAVI: the TAVI-MultiCLOSE study. EuroIntervention 2024;20(6):e354–62.

79. Bapat V, Tang GHL. Axillary/Subclavian Transcatheter Aortic Valve Replacement: The Default Alternative Access? JACC Cardiovasc Interv 2019;12(7):670–2.

80. Gleason TG, Schindler JT, Hagberg RC, et al. Subclavian/Axillary Access for Self-Expanding Transcatheter Aortic Valve Replacement Renders Equivalent Outcomes as Transfemoral. Ann Thorac Surg 2018;105(2):477–83.

81. Arnett DM, Lee JC, Harms MA, et al. Caliber and fitness of the axillary artery as a conduit for large-bore cardiovascular procedures. Catheter Cardiovasc Interv 2018;91(1):150–6.

82. Mathur M, Zack CJ, Heatley A, et al. A “fully upper extremity” bailout of direct transaxillary large bore arterial access: A refinement within arm’s reach? CatheterCardiovascInterv 2021;98(6):E918–21.

83. Harloff MT, Percy ED, Hirji SA, et al. A step-by-step guide to trans-axillary transcatheter aortic valve replacement. Ann Cardiothorac Surg 2020;9(6):510–21.

84. Faroux L, Junquera L, Mohammadi S, et al. Femoral Versus Nonfemoral Subclavian/Carotid Arterial Access Route for Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Am Heart Assoc 2020;9(19):e017460.

85. Villecourt A, Faroux L, Muneaux A, et al. Comparison of clinical outcomes after transcarotid and transsubclavian versus transfemoral transcatheter aortic valve implantation: A propensity-matched analysis. Arch Cardiovasc Dis 2020;113(3):189–98.

86. Lederman RJ, Babaliaros VC, Rogers T, et al. The Fate of Transcaval Access Tracts: 12-Month Results of the Prospective NHLBI Transcaval Transcatheter Aortic Valve Replacement Study. JACC Cardiovasc Interv 2019;12(5):448–56.

87. Greenbaum AB, Babaliaros VC, Chen MY, et al. Transcaval Access and Closure for Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Prospective Investigation. J Am Coll Cardiol 2017;69(5):511–21.

88. Barbash IM, Segev A, Berkovitch A, et al. Clinical Outcome and Safety of Transcaval Access for Transcatheter Aortic Valve Replacement as Compared to Other Alternative Approaches. Front Cardiovasc Med 2021;8:731639.

89. Athappan G, Patvardhan E, Tuzcu EM, et al. Incidence, predictors, and outcomes of aortic regurgitation after transcatheter aortic valve replacement: meta-analysis and systematic review of literature. J Am Coll Cardiol 2013;61(15):1585–95.

90. Hagar A, Li Y, Wei X, et al. Incidence, Predictors, and Outcome of Paravalvular Leak after Transcatheter Aortic Valve Implantation. J IntervCardiol2020;2020:8249497.

91. Van Belle E, Juthier F, Susen S, et al. Postprocedural aortic regurgitation in balloon-expandable and self-expandable transcatheter aortic valve replacement procedures: analysis of predictors and impact on long-term mortality: insights from the FRANCE2 Registry. Circulation 2014;129(13):1415–27.

92. VARC-3 WRITING COMMITTEE, Généreux P, Piazza N, et al. Valve Academic Research Consortium 3: updated endpoint definitions for aortic valve clinical research. Eur Heart J 2021;42(19):1825–57.

93. Sá MP, Jacquemyn X, Van den Eynde J, et al. Impact of Paravalvular Leak on Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Implantation: Meta-Analysis of Kaplan-Meier-derived Individual Patient Data. Struct Heart 2023;7(2):100118.

94. Sakrana AA, Nasr MM, Ashamallah GA, Abuelatta RA, Naeim HA, Tahlawi ME. Paravalvular leak after transcatheter aortic valve implantation: is it anatomically predictable or procedurally determined? MDCT study. Clin Radiol 2016;71(11):1095–103.

95. Sinning J-M, Hammerstingl C, Vasa-Nicotera M, et al. Aortic regurgitation index defines severity of peri-prosthetic regurgitation and predicts outcome in patients after transcatheter aortic valve implantation. J Am Coll Cardiol 2012;59(13):1134–41.

96. Höllriegel R, Woitek F, Stativa R, et al. Hemodynamic Assessment of Aortic Regurgitation After Transcatheter Aortic Valve Replacement: The Diastolic Pressure-Time Index. JACC CardiovascInterv 2016;9(10):1061–8.

97. Zoghbi WA, Asch FM, Bruce C, et al. Guidelines for the Evaluation of Valvular Regurgitation After Percutaneous Valve Repair or Replacement: A Report from the American Society of Echocardiography Developed in Collaboration with the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Japanese Society of Echocardiography, and Society for Cardiovascular Magnetic Resonance. J Am Soc Echocardiogr 2019;32(4):431–75.

98. Stundl A, Rademacher M-C, Descoups C, et al. Balloon post-dilation and valve-in-valve implantation for the reduction of paravalvular leakage with use of the self-expanding CoreValve prosthesis. EuroIntervention 2016;11(10):1140–7.

99. Flores-Umanzor E, Nogic J, Cepas-Guillén P, et al. Percutaneous paravalvular leak closure after transcatheter aortic valve implantation: the international PLUGinTAVI Registry. EuroIntervention 2023;19(5):e442–9.

100. Auffret V, Puri R, Urena M, et al. Conduction Disturbances After Transcatheter Aortic Valve Replacement: Current Status and Future Perspectives. Circulation 2017;136(11):1049–69.

101. Kawashima T, Sato F. Visualizing anatomical evidences on atrioventricular conduction system for TAVI. Int J Cardiol 2014;174(1):1–6.

102. Auffret V, Webb JG, Eltchaninoff H, et al. Clinical Impact of Baseline Right Bundle Branch Block in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv 2017;10(15):1564–74.

103. Hokken TW, Muhemin M, Okuno T, et al. Impact of membranous septum length on pacemaker need with different transcatheter aortic valve replacement systems: The INTERSECT registry. J CardiovascComputTomogr 2022;16(6):524–30.

104. Mangieri A, Lanzillo G, Bertoldi L, et al. Predictors of Advanced Conduction Disturbances Requiring a Late (≥48 H) Permanent Pacemaker Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv 2018;11(15):1519–26.

105. Ochiai T, Yamanaka F, Shishido K, et al. Impact of High Implantation of Transcatheter Aortic Valve on Subsequent Conduction Disturbances and Coronary Access. JACC Cardiovasc Interv 2023;16(10):1192–204.

106. Wienemann H, Maier O, Beyer M, et al. Cusp overlap versus standard three-cusp technique for self-expanding Evolut transcatheter aortic valves. EuroIntervention 2023;19(2):e176–87.

107. Mendiz OA, Fava C, Müller LI, et al. Predictors of permanent pacemaker implantation for transcatheter self-expandable aortic valve implant in the cusp overlap era. Catheter Cardiovasc Interv [Internet] 2024;Available from: http://dx.doi.org/10.1002/ccd.31176

108. Muntané-Carol G, Urena M, Nombela-Franco L, et al. Arrhythmic burden in patients with new-onset persistent left bundle branch block after transcatheter aortic valve replacement: 2-year results of the MARE study. Europace 2021;23(2):254–63.

109. Regueiro A, Abdul-JawadAltisent O, Del Trigo M, et al. Impact of New-Onset Left Bundle Branch Block and Periprocedural Permanent Pacemaker Implantation on Clinical Outcomes in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Interv 2016;9(5):e003635.

110. Bourenane H, Galand V, Boulmier D, et al. Electrophysiological Study-Guided Permanent Pacemaker Implantation in Patients With Conduction Disturbances Following Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol2021;149:78–85.

111. Généreux P, Webb JG, Svensson LG, et al. Vascular complications after transcatheter aortic valve replacement: insights from the PARTNER (Placement of AoRTicTraNscathetER Valve) trial. J Am Coll Cardiol 2012;60(12):1043–52.

112. Holmes DR Jr, Nishimura RA, Grover FL, et al. Annual Outcomes With Transcatheter Valve Therapy: From the STS/ACC TVT Registry. J Am Coll Cardiol 2015;66(25):2813–23.

113. Abdelaziz HK, Megaly M, Debski M, et al. Meta-Analysis Comparing Percutaneous to Surgical Access in Trans-Femoral Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2020;125(8):1239–48.

114. Hayashida K, Lefèvre T, Chevalier B, et al. Transfemoral aortic valve implantation new criteria to predict vascular complications. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(8):851–8.

115. Mastoris I, Schoos MM, Dangas GD, Mehran R. Stroke after transcatheter aortic valve replacement: incidence, risk factors, prognosis, and preventive strategies. Clin Cardiol 2014;37(12):756–64.

116. Zahid S, Ullah W, Zia Khan M, et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic Valve Implantation: Updated Systematic Review and Meta-Analysis. CurrProblCardiol 2023;48(6):101127.

117. Kapadia SR, Makkar R, Leon M, et al. Cerebral Embolic Protection during Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2022;387(14):1253–63.

118. Lansky AJ, Schofer J, Tchetche D, et al. A prospective randomized evaluation of the TriGuardTM HDH embolic DEFLECTion device during transcatheter aortic valve implantation: results from the DEFLECT III trial. Eur Heart J 2015;36(31):2070–8.

119. Haussig S, Mangner N, Dwyer MG, et al. Effect of a Cerebral Protection Device on Brain Lesions Following Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Severe Aortic Stenosis: The CLEAN-TAVI Randomized Clinical Trial. JAMA 2016;316(6):592–601.

120. Faroux L, Guimaraes L, Wintzer-Wehekind J, et al. Coronary Artery Disease and Transcatheter Aortic Valve Replacement: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol 2019;74(3):362–72.

121. Bajaj A, Pancholy S, Sethi A, Rathor P. Safety and feasibility of PCI in patients undergoing TAVR: A systematic review and meta-analysis. Heart Lung 2017;46(2):92–9.

122. Chakravarty T, Sharma R, Abramowitz Y, et al. Outcomes in Patients With Transcatheter Aortic Valve Replacement and Left Main Stenting: The TAVR-LM Registry. J AmCollCardiol 2016;67(8):951–60.

123. Ribeiro HB, Nombela-Franco L, Urena M, et al. Coronary obstruction following transcatheter aortic valve implantation: a systematic review. JACC Cardiovasc Interv 2013;6(5):452–61.

124. Ribeiro HB, Rodés-Cabau J, Blanke P, et al. Incidence, predictors, and clinical outcomes of coronary obstruction following transcatheter aortic valve replacement for degenerative bioprosthetic surgical valves: insights from the VIVID registry. Eur Heart J 2018;39(8):687–95.

125. Blanke P, Soon J, Dvir D, et al. Computed tomography assessment for transcatheter aortic valve in valve implantation: The vancouver approach to predict anatomical risk for coronary obstruction and other considerations. J Cardiovasc ComputTomogr 2016;10(6):491–9.

126. Lederman RJ, Babaliaros VC, Rogers T, et al. Preventing Coronary Obstruction During Transcatheter Aortic Valve Replacement: From Computed Tomography to BASILICA. JACC Cardiovasc Interv 2019;12(13):1197–216.

127. Kawashima H, Numasawa Y, Hayakawa N, et al. Review of Bleeding and Thrombotic Risks Associated With Antithrombotic Therapy After Transcatheter Structural Heart Interventions. JACC Asia 2024;4(1):1–9.

128. Ten Berg J, Sibbing D, Rocca B, et al. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a consensus document of the ESC Working Group on Thrombosis and the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI), in collaboration with the ESC Council on Valvular Heart Disease. Eur Heart J 2021;42(23):2265–9.

129. Sannino A, Gargiulo G, Schiattarella GG, et al. A meta-analysis of the impact of pre-existing and new-onset atrial fibrillation on clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. EuroIntervention 2016;12(8):e1047–56.

130. Ryan T, Grindal A, Jinah R, et al. New-Onset Atrial Fibrillation After Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv 2022;15(6):603–13.

131. Bogyi M, Schernthaner RE, Loewe C, et al. Subclinical Leaflet Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement: A Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv 2021;14(24):2643–56.

132. Rodés-Cabau J, Masson J-B, Welsh RC, et al. Aspirin Versus Aspirin Plus Clopidogrel as Antithrombotic Treatment Following Transcatheter Aortic Valve Replacement With a Balloon-Expandable Valve: The ARTE (Aspirin Versus Aspirin + Clopidogrel Following Transcatheter Aortic Valve Implantation) Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv 2017;10(13):1357–65.

133. Brouwer J, Nijenhuis VJ, Delewi R, et al. Aspirin with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med 2020;383(15):1447–57.

134. Dangas GD, Tijssen JGP, Wöhrle J, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med 2020;382(2):120–9.

135. Collet JP, Van Belle E, Thiele H, et al. Apixaban vs. standard of care after transcatheter aortic valve implantation: the ATLANTIS trial. Eur Heart J 2022;43(29):2783–97.

136. Guedeney P, Roule V, Mesnier J, et al. Antithrombotic therapy and cardiovascular outcomes after transcatheter aortic valve implantation in patients without indications for chronic oral anticoagulation: a systematic review and network meta-analysis of randomized controlled trials. Eur Heart J Cardiovasc Pharmacother 2023;9(3):251–61.

137. Jochheim D, Barbanti M, Capretti G, et al. Oral Anticoagulant Type and Outcomes After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv 2019;12(16):1566–76.

138. Van Mieghem NM, Unverdorben M, Hengstenberg C, et al. Edoxaban versus Vitamin K Antagonist for Atrial Fibrillation after TAVR. N Engl J Med 2021;385(23):2150–60.

139. Tanawuttiwat T, Stebbins A, Marquis-Gravel G, Vemulapalli S, Kosinski AS, Cheng A. Use of Direct Oral Anticoagulant and Outcomes in Patients With Atrial Fibrillation after Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the STS/ACC TVT Registry. J Am Heart Assoc 2022;11(1):e023561.

140. Didier R, Lhermusier T, Auffret V, et al. TAVR Patients Requiring Anticoagulation: Direct Oral Anticoagulant or Vitamin K Antagonist? JACC CardiovascInterv 2021;14(15):1704–13.

141. Alaour B, Ferrari E, Heg D, et al. Non-Vitamin K Antagonist Versus Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant Agents After Transcatheter Aortic Valve Replacement. JACC Cardiovasc Interv 2024;17(3):405–18.

142. Wang L, Sang W, Jian Y, et al. Post-TAVR patients with atrial fibrillation: are NOACs better than VKAs?-A meta-analysis. Front Cardiovasc Med 2023;10:1175215.

143. Joosten LPT, van Doorn S, van de Ven PM, et al. Safety of Switching From a Vitamin K Antagonist to a Non-Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulant in Frail Older Patients With Atrial Fibrillation: Results of the FRAIL-AF Randomized Controlled Trial. Circulation 2024;149(4):279–89.

144. Nijenhuis VJ, Brouwer J, Delewi R, et al. Anticoagulation with or without Clopidogrel after Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med 2020;382(18):1696–707.

145. Sherwood MW, Gupta A, Vemulapalli S, et al. Variation in Antithrombotic Therapy and Clinical Outcomes in Patients With Preexisting Atrial Fibrillation Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: Insights From the Society of Thoracic Surgeons/American College of Cardiology Transcatheter Valve Therapy Registry. CircCardiovascInterv 2021;14(4):e009963.

146. Moreno R, Souza J, Smolnik R, et al. Outcomes after TAVI in patients with atrial fibrillation and a history of recent PCI: Results from the ENVISAGE-TAVI AF trial. Clin Res Cardiol [Internet] 2024;Available from: http://dx.doi.org/10.1007/s00392-024-02379-5

147. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. 2023 ACC/AHA/ACCP/HRS Guideline for the Diagnosis and Management of Atrial Fibrillation: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2024;149(1):e1–156.

148. Virani SS, Newby LK, Arnold SV, et al. 2023 AHA/ACC/ACCP/ASPC/NLA/PCNA Guideline for the Management of Patients With Chronic Coronary Disease: A Report of the American Heart Association/American College of Cardiology Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2023;148(9):e9–119.

149. Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J 2023;44(38):3720–826.

150. Imaeda S, Inohara T, Yoshijima N, et al. Natural History of Leaflet Thrombosis After Transcatheter Aortic Valve Replacement: A 5-Year Follow-Up Study. J Am Heart Assoc 2022;11(23):e026334.

151. Koren O, Patel V, Chakravarty T, et al. Leaflet thrombosis in transcatheter aortic valve intervention: mechanisms, prevention, and treatment options. Front Cardiovasc Med 2023;10:1249604.

152. Goel SS, Ige M, Tuzcu EM, et al. Severe aortic stenosis and coronary artery disease--implications for management in the transcatheter aortic valve replacement era: a comprehensive review. J Am Coll Cardiol 2013;62(1):1–10.

153. Lateef N, Khan MS, Deo SV, et al. Meta-Analysis Comparing Outcomes in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Implantation With Versus Without Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol 2019;124(11):1757–64.

154. Aarts HM, van Hemert ND, Meijs TA, et al. Percutaneous coronary intervention in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation: a systematic review and meta-analysis. Neth Heart J 2023;31(12):489–99.

155. Patterson T, Clayton T, Dodd M, et al. ACTIVATION (PercutAneous Coronary inTerventionprIor to transcatheter aortic VAlveimplantaTION): A Randomized Clinical Trial. JACC Cardiovasc Interv 2021;14(18):1965–74.

156. Lønborg J, Jabbari R, Sabbah M, et al. PCI in Patients Undergoing Transcatheter Aortic-Valve Implantation. N Engl J Med [Internet] 2024;Available from: http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa2401513

157. Faroux L, Munoz-Garcia E, Serra V, et al. Acute Coronary Syndrome Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv 2020;13(2):e008620.

158. Tarantini G, Tang G, Nai Fovino L, et al. Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention 2023;19(1):37–52.

159. Ahn J-M, Kang D-Y, Lee PH, et al. Preventive PCI or medical therapy alone for vulnerable atherosclerotic coronary plaque: Rationale and design of the randomized, controlled PREVENT trial. Am Heart J 2023;264:83–96.

160. Barbanti M, Costa G, Picci A, et al. Coronary Cannulation After Transcatheter Aortic Valve Replacement: The RE-ACCESS Study. JACC CardiovascInterv 2020;13(21):2542–55.

161. Tarantini G, Nai Fovino L, Scotti A, et al. Coronary Access After Transcatheter Aortic Valve Replacement With Commissural Alignment: The ALIGN-ACCESS Study. CircCardiovascInterv 2022;15(2):e011045.

162. Akodad M, Lounes Y, Meier D, et al. Transcatheter heart valve commissural alignment: an updated review. Front Cardiovasc Med 2023;10:1154556.

163. Yudi MB, Sharma SK, Tang GHL, Kini A. Coronary Angiography and Percutaneous Coronary Intervention After Transcatheter Aortic Valve Replacement. J AmCollCardiol 2018;71(12):1360–78.

164. Zivelonghi C, Pesarini G, Scarsini R, et al. Coronary Catheterization and Percutaneous Interventions After Transcatheter Aortic Valve Implantation. Am J Cardiol 2017;120(4):625–31.

165. Lancellotti P, Pibarot P, Chambers J, et al. Recommendations for the imaging assessment of prosthetic heart valves: a report from the European Association of Cardiovascular Imaging endorsed by the Chinese Society of Echocardiography, the Inter-American Society of Echocardiography, and the Brazilian Department of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2016;17(6):589–90.

166. Capodanno D, Petronio AS, Prendergast B, et al. Standardized definitions of structural deterioration and valve failure in assessing long-term durability of transcatheter and surgical aortic bioprosthetic valves: a consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) endorsed by the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Eur J Cardiothorac Surg 2017;52(3):408–17.

167. Michelena HI, Della Corte A, Prakash SK, Milewicz DM, Evangelista A, Enriquez-Sarano M. Bicuspid aortic valve aortopathy in adults: Incidence, etiology, and clinical significance. Int J Cardiol2015;201:400–7.

168. Michelena HI, Desjardins VA, Avierinos J-F, et al. Natural history of asymptomatic patients with normally functioning or minimally dysfunctional bicuspid aortic valve in the community. Circulation 2008;117(21):2776–84.

169. van Rosendael PJ, Kamperidis V, Kong WKF, et al. Comparison of Quantity of Calcific Deposits by Multidetector Computed Tomography in the Aortic Valve and Coronary Arteries. Am J Cardiol 2016;118(10):1533–8.

170. Kim W-K, Renker M, Rolf A, et al. Annular versus supra-annular sizing for TAVI in bicuspid aortic valve stenosis. EuroIntervention 2019;15(3):e231–8.

171. Fedak PWM, Verma S, David TE, Leask RL, Weisel RD, Butany J. Clinical and pathophysiological implications of a bicuspid aortic valve. Circulation 2002;106(8):900–4.

172. Bauer T, Linke A, Sievert H, et al. Comparison of the effectiveness of transcatheter aortic valve implantation in patients with stenotic bicuspid versus tricuspid aortic valves (from the German TAVI Registry). Am J Cardiol 2014;113(3):518–21.

173. Forrest JK, Kaple RK, Ramlawi B, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Bicuspid Versus Tricuspid Aortic Valves From the STS/ACC TVT Registry. JACC Cardiovasc Interv 2020;13(15):1749–59.

174. Makkar RR, Yoon S-H, Leon MB, et al. Association Between Transcatheter Aortic Valve Replacement for Bicuspid vs Tricuspid Aortic Stenosis and Mortality or Stroke. JAMA 2019;321(22):2193–202.

175. Boiago M, Bellamoli M, De Biase C, et al. Three-year clinical outcomes after transcatheter aortic valve implantation in patients with bicuspid aortic disease: Comparison between self-expanding and balloon-expandable valves. Catheter Cardiovasc Interv 2024;103(6):1004–14.

176. Singh JP, Evans JC, Levy D, et al. Prevalence and clinical determinants of mitral, tricuspid, and aortic regurgitation (the Framingham Heart Study). Am J Cardiol 1999;83(6):897–902.

177. Seiffert M, Bader R, Kappert U, et al. Initial German experience with transapical implantation of a second-generation transcatheter heart valve for the treatment of aortic regurgitation. JACC Cardiovasc Interv 2014;7(10):1168–74.

178. Stachon P, Kaier K, Heidt T, et al. Nationwide outcomes of aortic valve replacement for pure aortic regurgitation in Germany 2008-2015. CatheterCardiovascInterv 2020;95(4):810–6.

179. Poletti E, De Backer O, Scotti A, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement for Pure Native Aortic Valve Regurgitation: The PANTHEON International Project. JACC Cardiovasc Interv 2023;16(16):1974–85.

180. Yoon S-H, Schmidt T, Bleiziffer S, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Pure Native Aortic Valve Regurgitation. J Am Coll Cardiol 2017;70(22):2752–63.

181. Sanchez-Luna JP, Martín P, Dager AE, et al. Clinical outcomes of TAVI with the Myval balloon-expandable valve for non-calcified aortic regurgitation. EuroIntervention 2023;19(7):580–8.

182. Takagi H, Hari Y, Kawai N, Ando T, ALICE (All-Literature Investigation of Cardiovascular Evidence) Group. Meta-Analysis and Meta-Regression of Transcatheter Aortic Valve Implantation for Pure Native Aortic Regurgitation. Heart Lung Circ 2020;29(5):729–41.

183. Garcia S, Ye J, Webb J, et al. Transcatheter Treatment of Native Aortic Valve Regurgitation: The North American Experience With a Novel Device. JACC CardiovascInterv 2023;16(16):1953–60.

Tablas suplementarias

Las siguientes tablas suplementarias proporcionan información detallada sobre las prótesis utilizadas en el estudio. La Tabla 1 detalla el cálculo del oversizing y las características de área nominal e incremento del área de las prótesis Edwards S3 y Meril Myval. La Tabla 2 muestra los diámetros internos y externos, así como el diámetro mínimo del vaso requerido para diferentes prótesis y sus sistemas de liberación. Finalmente, la Tabla 3 resume las características principales de dos dispositivos de protección cerebral: SENTINEL^® y TriGUARD 3^®.   

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Actualización 2024 del Consenso sobre Implante Valvular Aórtico Percutáneo del Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2024 Num 04

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