Figura 1. Ramo segmentario AL10 con obstrucción crítica de tipo anular.

Figura 2. Angioplastia con balón 5,0x20 mm sobre ramo segmentario AL10.

Figura 3. Angiografía post-BPA sobre ramo segmentario AL10.

Figura 4. Clasificación anatómica del árbol vascular pulmonar y nombres de segmentos según Conse...

Figura 5. Mediciones de CCD en las diferentes sesiones.

Introducción

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HTPTEC) es una complicación grave de la embolia pulmonar y una de las principales causas de hipertensión pulmonar (HTP) crónica que puede progresar hacia insuficiencia cardíaca derecha y, en última instancia, la muerte1. En la última década, el tratamiento de la HTPTEC ha experimentado avances significativos, con un enfoque multimodal recomendado en las directrices actuales. Este enfoque incluye la endarterectomía pulmonar (PEA, por sus siglas en inglés), la angioplastia pulmonar con balón (BPA, por sus siglas en inglés) y terapias médicas específicas para abordar diferentes perfiles de pacientes2. La evidencia creciente respalda cada vez más la seguridad y eficacia de la BPA en pacientes con lesiones en las arterias pulmonares distales, especialmente en aquellos de mayor edad o con condiciones concomitantes como enfermedades respiratorias o intolerancia al ejercicio. Estas características los hacen inoperables o los convierten en candidatos de alto riesgo para la endarterectomía pulmonar, posicionando a la BPA como una opción terapéutica valiosa en estos casos3.

Caso clínico

Paciente masculino de 60 años de edad con antecedentes personales patológicos de obesidad (IMC: 34,3), hipertensión arterial, cáncer de colon en remisión (tratamiento quirúrgico + quimioterapia en 2010), factor V de Leiden heterocigota, trombosis venosa profunda recurrente, HTPTEC (TEPA central y periférico en 2020 y 2021), cuya medicación habitual es rivaroxabán 20 mg/día, losartán 50 mg/día y sildenafil 125 mg/día; derivado por cardiólogo clínico en septiembre del año 2023 por presentar disnea clase funcional (CF) IV, según la clasificación de la New York Heart Association (NYHA). Valorado en centro de referencia en la ciudad de Buenos Aires para PEA considerado paciente de alto riesgo quirúrgico con indicación de BPA. Se realizó centellograma pulmonar de ventilación/perfusión que muestra múltiples defectos lobares y segmentarios bilaterales con discordancia ventilatoria/perfusional. Se realiza cateterismo cardíaco derecho (CCD) + angiografía pulmonar que informa presión media pulmonar (PAPm) de 48 mmHg, presión wedge 12 mmHg, volumen minuto (VM) de 6.4 l/min y resistencia vascular pulmonar (RVP) de 5.6 U Wood con obstrucciones de arterias pulmonares lobares y segmentarias bilaterales. En sesión multidisciplinaria se decide realizar BPA. El paciente es sometido a 2 sesiones de BPA, las mismas fueron realizadas bajo anestesia local por vía femoral derecha con introductor 8 French, cateterización selectiva con catéter guía JR, guía de angioplastia 0.014” e insuflaciones progresivas con balones 2.0x15, 3.0x15, 4.5x15 y 5.0x20 mm sobre ramo segmentario (AL10) de pulmón izquierdo en la primera sesión (Figuras 1, 2 y 3) y sobre ramo segmentario (RA10) de pulmón derecho en la segunda sesión. En la Figura 4 puede observarse la clasificación anatómica del árbol vascular pulmonar y nombres de los segmentos utilizada en el último consenso de expertos de la ESC (Sociedad Europea de Cardiología) sobre circulación pulmonar y función del ventrículo derecho. No se presentaron complicaciones intraprocedimentales ni posteriores al procedimiento. El paciente evolucionó favorablemente con franca mejoría clínica. A los 30 días se programa nueva sesión de BPA; al realizar CCD inicial se evidencia PAPm 31 mmHg con VM de 6,77 l/min y RVP de 1,79 U Wood (véase la Figura 5 con mediciones de CCD en las diferentes sesiones). Angiografía pulmonar con ausencia de lesión residual sobre los ramos tratados y flujo anterógrado normal. Por tal motivo y ante la franca mejoría clínica del paciente, se decide suspender dicha sesión prevista. Al día de la fecha, luego de 6 meses de haber sido abordado con BPA, el paciente continúa bajo la misma terapia médica inicial, en seguimiento multidisciplinario y sin disnea de reposo ni ante esfuerzos.

Discusión

La hipertensión pulmonar tromboembólica crónica es una complicación rara de la embolia pulmonar. Se caracteriza por la formación de trombos intraluminales los cuales obliteran parcial o completamente la luz de las arterias pulmonares de gran tamaño, resultando en un aumento de la resistencia vascular pulmonar (RVP) e HTP progresiva. Todos estos cambios conducen a una microvasculopatía que incluye remodelado y obstrucción de la microvasculatura pulmonar en áreas tanto perfundidas como no perfundidas del pulmón, lo que contribuye a la naturaleza progresiva de la enfermedad. Estas alteraciones conducen a insuficiencia cardíaca derecha y, si no se trata, a la muerte4.

El registro europeo de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HTPTEC), llevado a cabo entre 2007 y 2012, destacó el impacto significativo de la endarterectomía pulmonar (PEA) en la supervivencia a largo plazo de los pacientes con HTPTEC5. Desde entonces, se han incorporado dos tratamientos adicionales para pacientes con HTPTEC inoperable: la angioplastia pulmonar con balón (BPA) y una terapia farmacológica oral aprobada con el estimulador de guanilato ciclasa, riociguat.

El riociguat fue aprobado en 2013 para el tratamiento de pacientes con HTPTEC inoperable y aquellos con HTP residual después de una PEA. Al mismo tiempo, la BPA, pionera en centros japoneses, se introdujo a nivel mundial. Posteriormente, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología/Sociedad Europea de Enfermedades Respiratorias para el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión pulmonar recomendaron tanto el tratamiento médico con riociguat como la BPA para pacientes con HTPTEC inoperable y aquellos con HTP persistente o recurrente después de una PEA6. Los centros de HTP en todo el mundo han publicado sus resultados individuales con BPA; sin embargo, la mayoría de los informes se han limitado a poblaciones más pequeñas y, de forma aislada, no proporcionaban una guía sólida sobre las tendencias mundiales en cuanto a seguridad del procedimiento. Para abordar esta brecha de conocimiento, en 2023 Nishant Jain y colaboradores realizaron una revisión sistemática y un análisis combinado de todos los artículos publicados hasta esa fecha, informando los resultados de BPA en todo el mundo, que comparó las tasas de complicaciones relacionadas con el procedimiento durante los primeros 5 años (2013-2017) y los últimos 5 años (2018-2022). El análisis final se basó en 26 informes de 4 continentes y 18 países e incluyó 1.714 pacientes con HPTEC sometidos a un total de 7.561 sesiones de BPA. Este análisis arrojó como resultado una incidencia acumulada de hemoptisis y/o lesión vascular del 11,1%, una tasa de edema por reperfusión del 6,0%, una tasa de ventilación mecánica de 0,4% por sesión de BPA y una mortalidad global del 1,3%. Esta revisión demostró que dichas complicaciones fueron disminuyendo a lo largo del tiempo, debido al refinamiento en la selección de los pacientes y las lesiones, así como a los aspectos técnicos del procedimiento7.

En 2024, se publicó el Registro Mundial de HTPTEC que informa los resultados a largo plazo con PEA, BPA y la terapia médica. La participación en este registro global internacional incluyó 1.009 pacientes de 34 centros especializados en hipertensión pulmonar en 20 países. Los resultados arrojaron que la supervivencia a 3 años fue del 94% para el grupo de PEA, 92% para el de BPA, y 71% para los pacientes sin intervención mecánica. La supervivencia a 3 años en el grupo de PEA mejoró en un 5% en comparación con los datos observados entre 2007 y 20128. Recientemente, se publicó un análisis post hoc del ensayo RACE que compara los efectos de riociguat y BPA en la poscarga y función del ventrículo derecho, cuyos resultados arrojaron que ambas terapias son efectivas para reducir la poscarga del VD, pero la BPA presenta un mayor impacto en la mejoría de la función ventricular derecha9.

El caso presentado se alinea con la evidencia actual sobre el manejo de la HTPTEC inoperable. La decisión de optar por BPA se fundamentó en la alta morbimortalidad quirúrgica del paciente, en concordancia con estudios que respaldan su seguridad y eficacia en casos de alto riesgo. Diversos registros han documentado mejoras significativas en parámetros hemodinámicos tras BPA, reflejadas en la disminución de la presión arterial pulmonar media y la resistencia vascular pulmonar, como se observó en este caso. La franca mejoría clínica del paciente refuerza los hallazgos de estudios recientes, donde BPA no solo reduce la poscarga ventricular derecha, sino que también mejora la capacidad funcional y la calidad de vida. La suspensión de una tercera sesión programada, debido a la resolución de lesiones tratadas, destaca la eficacia del procedimiento y su potencial para optimizar la respuesta terapéutica con menor número de intervenciones. Este caso subraya la importancia de la selección adecuada de pacientes y el seguimiento multidisciplinario para maximizar los beneficios clínicos de la BPA.

Conclusiones

La BPA es una opción segura y efectiva para pacientes con HTPTEC inoperable, que mejora la función ventricular derecha y la calidad de vida. Su impacto en la reducción de la resistencia vascular pulmonar refuerza su papel en el manejo multimodal de la enfermedad.

1. N. Galiè, M. Humbert, J.L. Vachiery, et al. 2015 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: The Joint Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS): Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC). International Society for Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Respir J., (2015), 46 pp. 903-975 http://dx.doi.org/10.1183/13993003.01032-2015 | Medline

2. M. Humbert, G. Kovacs, M.M. Hoeper, et al. 2022 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Eur Heart J, 43 (2022), pp. 3618-3731.

3. X. Jais, P. Brenot, H. Bouvaist, et al. Balloon pulmonary angioplasty versus riociguat for the treatment of inoperable chronic thromboembolic pulmonary hypertension (RACE): a multicentre, phase 3, open-label, randomised controlled trial and ancillary follow-up study. Lancet Respir Med, 10 (2022), pp. 961-971.

4. Marion Delcroix et al. Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes With Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy. Circulation. 2024; 150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610.

5. Mayer E, Jenkins D, Lindner J, D’Armini A, Kloek J, Meyns B, Ilkjaer LB, Klepetko W, Delcroix M, Lang I, et al. Surgical management and outcome of patients with chronic thromboembolic pulmonary hypertension: results from an international prospective registry. J Thorac Cardiovasc Surg. 2011; 141:702–710. Doi: 10.1016/j.jtcvs.2010.11.024.

6. K. Fukuda, H. Date, S. Doi, et al. Guidelines for the treatment of pulmonary hypertension (JCS 2017/JPCPHS 2017). Circ J, 83 (2019), pp. 842-945.

7. Nishant Jain et al. Periprocedural Complications With Balloon Pulmonary Angioplasty: Analysis of Global Studies. JACC: Cardiovascular Interventions, Volume 16, Issue 8, 24 April 2023, Pages 984-985. https://doi.org/10.1016/j.jcin.2023.01.361.

8. Marion Delcroix et al. Worldwide CTEPH Registry: Long-Term Outcomes With Pulmonary Endarterectomy, Balloon Pulmonary Angioplasty, and Medical Therapy. Circulation. 2024; 150:00–00. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.124.068610.

9. Gerges et al. Effect of Balloon Pulmonary Angioplasty and Riociguat on Right Ventricular Afterload and Function in CTEPH: Insights From the RACE Trial. Circulation Cardiovasc Intervention. 2025; 18: e014785. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.124.014785.

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Hipertensión pulmonar tromboembólica crónica: enfoque multimodal con angioplastia pulmonar con balón. Reporte de caso clínico

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