Figura 1. ECG de ingreso. Ritmo sinusal, a 100 latidos por minuto, eje desviado a la izquierda. QRS ...

Figura 2. Cinecoronariografía diagnóstica de urgencia. Arteria coronaria izquierda: A) Proyecció...

Figura 3. Imagen de tomografía de coherencia óptica, cortes transversales (A, B) y corte longitudi...

Introducción

El infarto de miocardio sin obstrucciones coronarias significativas (MINOCA) constituye entre el 5 y el 15% de los casos de síndromes coronarios agudos (SCA), dependiendo de la población estudiada1. El concepto inicial de que el MINOCA es una condición benigna se ha revisado en los últimos años. Hoy está claro que estos pacientes presentan una menor supervivencia y mayor riesgo de sufrir eventos adversos en comparación con individuos sanos de la misma edad y sexo2. Se trata de una entidad heterogénea, dado que puede ser originada por diversas causas entre las que se encuentran las de origen ateroesclerótico como la disrupción de placa coronaria (rotura, erosión, úlcera o nódulos calcificados) y no ateroscleróticas, como la disección espontánea, el vasoespasmo, la embolia y la disfunción microvascular1.

El diagnóstico etiológico del MINOCA puede representar un desafío, pero es fundamental, ya que el tratamiento dependerá de la causa subyacente. Por ello, es crucial realizar una evaluación exhaustiva de estos pacientes. Los consensos actuales recomiendan un enfoque basado en imágenes multimodales para comprender mejor la fisiopatología implicada1,2. Las imágenes intracoronarias juegan un papel clave para identificar la causa precisa del MINOCA. Es por esto que se sugiere, cuando sea posible, la utilización de tomografía de coherencia óptica (OCT) o ecografía intravascular (IVUS), especialmente cuando se sospecha disrupción de placa. La OCT ofrece una resolución diez veces mayor que la IVUS en lo que respecta a las estructuras de la pared interna y las características tisulares, por lo que es la modalidad preferida en estos escenarios2,3.

Caso clínico

Se presenta el caso de una mujer de 82 años, hipertensa, sin antecedentes cardiovasculares conocidos y con diagnóstico de mieloma múltiple recaído a múltiples líneas terapéuticas, que se encontraba bajo tratamiento quimioterápico con daratumumab, dexametasona mensual y pomalidomida. Consultó a la guardia por disnea progresiva hasta clase funcional IV de 24 horas de evolución, sin otra sintomatología asociada.

Al ingreso, la paciente se encontraba hipertensa, saturando 89% al aire ambiente, taquicárdica y taquipneica. Por dicho motivo, se decidió asegurar la vía aérea con intubación orotraqueal.

El laboratorio de ingreso mostró una anemia normocítica normocrómica (hemoglobina de 10 g/dl, similar a previos), función renal conservada y troponina ultrasensible elevada (1486 pg/ml, para un valor normal de hasta 14 pg/ml). El electrocardiograma de ingreso se encontraba en ritmo sinusal, a 100 latidos por minuto, con supradesnivel del segmento ST en derivaciones anteriores (Figura 1). En el ecocardiograma se observó un deterioro moderado a severo de la función sistólica ventricular izquierda nueva con aquinesia anteroseptal de base a punta, anterior medial y apicoanterior. Interpretando el cuadro como un SCA con elevación del segmento ST Killip y Kimball III, la paciente recibió carga de aspirina y clopidogrel y se solicitó una cinecoronariografía con eventual angioplastia de emergencia.

El estudio evidenció arterias coronarias con irregularidades parietales, sin estenosis angiográficamente significativas y con flujo TIMI III (Figura 2). Ante esta situación y habiendo interpretado el cuadro clínico como un MINOCA se decidió realizar una imagen intracoronaria. En este caso, se optó por la OCT dado su mayor definición y capacidad para visualizar las distintas capas de la pared arterial y caracterizar las placas ateroscleróticas. Esta mostró en el tercio proximal de la arteria descendente anterior, inmediatamente proximal al nacimiento del primer ramo diagonal de gran desarrollo, una imagen hipointensa y homogénea con una capa fibrótica fina con una solución de continuidad, compatible con placa lipídica ulcerada (Figura 3 A). A su vez, a unos pocos milímetros hacia distal se visualizaba en la capa media una imagen en semiluna hiperintensa, compatible con hematoma intramural (Figura 3 B). Por otro lado, cabe destacar que no se observó material endoluminal que comprometiera la luz del vaso (Figura 3 A y B).

Dado que la paciente permaneció hemodinámicamente estable, sin requerimiento de drogas vasoactivas, con flujo TIMI III en la arteria descendente anterior y un área intraluminal aceptable, se optó por una estrategia conservadora y se dio por finalizado el procedimiento. La paciente continuó sus cuidados en unidad coronaria y recibió tratamiento médico con doble antiagregación con aspirina y clopidogrel. Presentó una evolución favorable, por lo que fue dada de alta y continuó sus controles cardiológicos por ambulatorio, sin presentar eventos a 6 meses de seguimiento.

Discusión

Este caso resulta de gran interés por múltiples motivos. En primer lugar, nuestra paciente debutó con un SCA con elevación del segmento ST Killip y Kimball III, dejando en manifiesto que el MINOCA puede generar un gran impacto clínico con implicancias más severas. Existe una subrepresentación de pacientes con MINOCA en contexto de SCA con elevación del ST, ya que es más frecuente que se manifieste como un SCA sin elevación del ST (8-10% vs. 2,8-4,4%)4. Determinar su incidencia real es clave, ya que estos pacientes pueden requerir estudios y tratamientos específicos. Además, el MINOCA no es una condición benigna: tiene una mortalidad del 3,6% a 30 días y 4,5% al año en pacientes que se presentan con SCA con elevación del ST5.

En segundo lugar, el caso ejemplifica el rol fundamental de las imágenes intravasculares para identificar la causa subyacente del MINOCA. La OCT nos permitió confirmar la disrupción de la placa aterosclerótica (úlcera de placa). Esta puede desencadenar la formación de trombos, generando un infarto por embolización distal, espasmo coronario superpuesto o incluso por trombosis completa transitoria con trombólisis espontánea1. También es importante destacar que el momento de realización de la OCT es crucial en la evaluación del MINOCA, ya que presenta un alto rédito diagnóstico cuando se lleva a cabo de manera simultánea con la angiografía inicial3,6. Este enfoque orientado al uso de imágenes intravasculares permite la identificación inmediata de posibles lesiones culpables que no suelen ser visibles solo con la angiografía, como lo ejemplifica nuestro caso clínico3. Reynolds et al. reportaron que en mujeres con MINOCA a quienes se les realizó OCT inmediatamente después de la cinecoronariografía, se logró identificar lesiones culpables o probables en el 46% de las participantes, destacando la utilidad de la técnica en la fase aguda6. Además, la integración de la OCT con otras modalidades de imágenes cardiovasculares, como la resonancia magnética cardíaca (RMC), mejora aún más la precisión diagnóstica. Está demostrado que combinación de OCT con RMC puede identificar la causa subyacente del MINOCA en una proporción significativa de pacientes, orientando el manejo posterior y las estrategias de prevención secundaria7. Es por esto que, en general, la literatura respalda el uso de la OCT durante la evaluación angiográfica inicial en pacientes con MINOCA para identificar rápidamente las patologías subyacentes y guiar la toma de decisiones clínicas y terapéuticas.

La OCT supera algunas limitaciones de la cinecoronariografía, permitiendo una visualización en tiempo real y corte transversal de 360°, lo que es crucial para diferenciar los distintos diagnósticos diferenciales del MINOCA, que pueden ser causas ateroscleróticas y no ateroscleróticas1,8. Las primeras, como la ruptura, erosión, ulceración y nódulos calcificados, constituyen el 40% de los casos de MINOCA. En la ruptura de placa muestra una discontinuidad de la cápsula fibrosa, mientras que la erosión se caracteriza por un trombo sin signos de ruptura. El nódulo calcificado aparece como una región de baja señal que protruye hacia el lumen. En cuanto a las causas no ateroscleróticas, la OCT es capaz de detectar la disección coronaria espontánea, caracterizada por una separación de las capas de la pared coronaria debido a hemorragia intramural, con o sin desgarro de la íntima. También resulta útil para distinguir mecanismos de tromboembolia causantes del MINOCA8. En nuestro caso, la amplia resolución de la OCT nos permitió diagnosticar con claridad la ulceración de la placa lipídica asociada a un hematoma intramural (Figura 3).

Por último, dado que la evidencia sobre el tratamiento del MINOCA es limitada, resulta importante reportar la estrategia terapéutica adoptada en nuestro caso. Aunque el tema es controvertido, documentos de posición sugieren que los pacientes con MINOCA con disrupción de placa podrían beneficiarse del tratamiento antiagregante con aspirina, ya que la fisiopatología se asemeja a la del infarto de miocardio tipo 1. Además, se considera razonable la inclusión de un segundo antiagregante, como en nuestro caso el clopidogrel1. Por otro lado, no es nuestra práctica habitual la angioplastia en pacientes con MINOCA y disrupción de placa, ya que la evidencia a favor de esta estrategia es escasa1. De hecho, un pequeño estudio que evaluó pacientes con MINOCA tratados únicamente con doble antiagregación plaquetaria reportó una tasa de revascularización aceptable del 5,7% a un año del evento9. Además, aunque la incidencia de complicaciones asociadas a la angioplastia actualmente es baja, no se puede ignorar el riesgo de eventos adversos, como la trombosis del stent, reestenosis o neoaterosclerosis1.

Conclusión

Este caso refleja la importancia de una evaluación diagnóstica exhaustiva en pacientes con MINOCA para dilucidar la etiología subyacente. En particular, el uso de técnicas de imagen intracoronaria, como la OCT o el IVUS, es esencial no solo para llegar a un diagnóstico preciso, sino también para guiar las decisiones terapéuticas que son fundamentales para mejorar el pronóstico de los pacientes. En particular, este enfoque diagnóstico centrado en el uso de imágenes intravasculares permite una evaluación más precisa y una mejor identificación de las causas subyacentes, lo cual puede modificar la estrategia terapéutica.

Nuestro caso deja en manifiesto cómo las imágenes intravasculares pueden transformar el enfoque diagnóstico en pacientes con MINOCA, lo que impulsa la necesidad de utilizar estas tecnologías en situaciones clínicas específicas donde pueden hacer una diferencia significativa. El uso más frecuente de estas herramientas puede ser crucial para optimizar el tratamiento y mejorar los resultados a largo plazo.

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El rol fundamental de la tomografía de coherencia óptica en el MINOCA: un caso de SCACEST y úlcera de placa en la arteria descendente anterior

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