Figura 1. A. Coronaria izquierda sin lesionessignificativas. Vasos ectásicos. B. Coronaria derecha ...

Figura 2. A. Oclusión trombótica de arteria coronaria derecha ectásica, de gran calibre. B. Tromb...

Figura 3. Control angiográfico a los 18 meses. Reestenosis intrastent leve a moderada distal.

INTRODUCCIÓN

La angioplastia coronaria (ATC) a vasos de gran calibre representa un desafío técnico. En casos programados, deben seleccionarse dispositivos que permitan una aposición óptima de los struts del stent a la pared del vaso, con el objetivo de reducir al mínimo la incidencia de trombosis aguda y reestenosis intrastent1-3.

El síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST (SCA SST) constituye un escenario en el que la toma de decisión corre a contrarreloj del tiempo de isquemia miocárdica. En estos casos, enfrentarnos a una dificultad técnica de este tipo puede llevarnos a resultados subóptimos, particularmente al no contar con dispositivos dedicados2,4,5.

CASO CLÍNICO

Paciente de sexo masculino de 57 años. Como factores de riesgo cardiovascular presentaba diabetes tipo 2, obesidad y sedentarismo, sin antecedentes cardiovasculares previos conocidos ni otros datos de relevancia. Ingresa a Guardia de urgencias por presentar un episodio de dolor precordial de características opresivas en clase funcional IV de 50 minutos de duración, sin otro síntoma acompañante. Se realiza un electrocardiograma que evidencia supradesnivel del segmento ST (SST) en cara inferior y derivaciones derechas. Se activa el código infarto y es derivado al Servicio de Hemodinamia para realización de cinecoronariografía (CCG) con eventual ATC primaria. El paciente ingresa hemodinámicamente estable, sin signos de insuficiencia cardíaca ni requerimiento de drogas vasoactivas.

Por acceso radial derecho se realiza CCG con catéter Tiger 5 Fr (Terumo Corporation, Tokio, Japón). Se canula ostium de arteria coronaria izquierda observándose tronco sin lesiones significativas, de buen calibre; arteria descendente anterior (DA) ectásica sin lesiones significativas, arteria circunfleja (CX) sin lesiones significativas. A continuación, se canula arteria coronaria derecha (CD) observándose que se trata de un vaso ectásico de gran calibre (> 6 mm), con oclusión trombótica a nivel de su segmento medio (Figura 1). Dado el cuadro clínico se decide proceder con ATC primaria a CD.

Se avanza un catéter terapéutico Judkins derecho 6 Fr (Boston Scientific, Massachusetts, EE.UU.) sobre cuerda J 0.035” para canulación del ostium de CD, no logrando apoyo adecuado, por lo que se intercambia por catéter terapéutico XB 3.5 (Cordis Corporation, Miami, EE.UU.). Se atraviesa la oclusión con cuerda coronaria 0.014” floppy (Choice, Boston Scientifics, Massachusetts, EE.UU.) posicionándola distalmente en CD. Dada la alta carga trombótica se administra un bolo intracoronario de inhibidor de las glicoproteínas IIb IIIa (tirofibán – Agrastat, Phateon, Greenville, EE.UU.) iniciándose infusión continua por acceso periférico. Se realiza asimismo tromboaspiración con catéter Hunter (IHT - Cordynamic, Iberhospitex SA, Barcelona, España) logrando extracción de trombo, recuperándose el flujo distal (Figura 2).

Por tratarse de una arteria de gran diámetro se decide realizar implante de tres stents autoexpandibles de nitinol liberadores de sirolimus Xposition S STENTYS® (Stentys S.A., París, Francia), 6x27 mm, 5x27 mm y 5x22 mm, obteniéndose un adecuado resultado angiográfico, con flujo TIMI III (Figura 3).

El paciente evoluciona favorablemente, siendo dado de alta a las 48 hs en tratamiento con doble esquema de antiagregación (aspirina y clopidogrel).

Persistiendo asintomático, en una angiografía de control a los 18 meses pudo observarse que el vaso se encontraba permeable, con reestenosis leve a moderada distal (Figura 3).

DISCUSIóN

Se define como ectasia coronaria (EC) a una dilatación anormal de este vaso, asociada a modificaciones del flujo sanguíneo en su interior, que derivan en un aumento de la viscosidad sanguínea y del estado procoagulante. A diferencia de los aneurismas coronarios, definidos como una dilatación focal de al menos 1,5 veces el diámetro del segmento adyacente normal de referencia, en estos casos la alteración es difusa. En diferentes estudios pudo observarse que, en más de la mitad de los casos, el vaso comprometido es la arteria coronaria derecha1, 2, 6(Tabla 1).

La revascularización percutánea en arterias aneurismáticas o ectásicas se relaciona con una menor tasa de éxito, asociándose a mayor incidencia de fenómeno de no reflow y embolia distal. Por otro lado, en el seguimiento posimplante en pacientes que cursaron un cuadro coronario agudo cuyo vaso responsable presentaba EC, la tasa de trombosis intrastent y reinfarto de miocardio fue mayor, como también el desarrollo de reestenosis significativa, hecho descartado clínicamente y en el control angiográfico a 18 meses en este caso2,6.

Uno de los factores de mayor relevancia para lograr un resultado exitoso durante una angioplastia coronaria es la adecuada elección del diámetro del stent a implantar. La ectasia coronaria representa un desafío muy particular con relación a esta problemática, escenario en el que los stents autoexpandibles mostraron una significativa reducción de la tasa de mala aposición (stent balón autoexpandible 0,07% vs. stent balón expandible 1,16%), lográndose un mayor diámetro luminal en comparación con los stents balón expandibles. El sobredimensionamiento de los stents balón expandibles, con el objetivo de lograr un diámetro adecuado a las dimensiones del vaso ectásico, puede conducir al compromiso de su estructura, con alteraciones significativas de la plataforma de liberación de droga y daño de la pared del vaso. Dado sus características, los stents autoexpandibles permiten disminuir el riesgo de mal aposicionamiento. Lo anterior, a nivel del segmento proximal, reduce la incidencia de trombosis intrastent, y a nivel distal, la probabilidad de disección del vaso, particularmente cuando nos encontramos con mismatch de diámetros vasculares3,7.

CONCLUSIÓN

La resolución de un síndrome coronario agudo con supradesnivel del segmento ST mediante una ATC primaria en muchas oportunidades nos enfrenta a la necesidad de tomar decisiones complejas en escenarios difíciles. El equilibrio entre reducir al máximo el tiempo de isquemia miocárdica, obteniendo los mejores resultados angiográficos posibles, puede verse afectado por las características anatómicas del vaso a tratar y los recursos con los que contamos a la hora de abordar su revascularización. La ectasia coronaria representa una condición de difícil manejo, ya que es una afección de distribución difusa, particularmente en vasos muy dilatados. En el caso presentado, el uso de stents coronarios autoexpandibles liberadores de fármacos, fue una estretegia adecuada con buenos resultados tanto clínicos como angiográficos a largo plazo comprobados en el seguimiento a 18 meses.

1. Akram Kawsara, Iván J Núñez Gil, Fahad Alqahtani, et al. Management of Coronary Artery Aneurysms. JACC: Cardiovascular Interventions 2018;11(13):1211-23..

2. Takahito Doi, Yu Kataoka, Teruo Noguchi, et al. Coronary Artery Ectasia Predicts Future Cardiac Events in Patients With Acute Myocardial Infarction. Issue 12, Pages 2350-2355, s.l. : Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology , 2017, Vol. 37.

3. Erik C. L. Grove, Steen Dalby Kristensen, et al. Stent thrombosis: definitions, mechanisms and prevention. An article from the e-journal of the ESC Council for Cardiology Practice, 2007, Vol 5. N°32.

4. Borja Ibanez, Stefan James, Stefan Agewall, et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2018;39(2):119-177.

5. Jennifer S. Lawton, Jacqueline E. Tamis-Holland, Sripal Bangalore, et al. 2021 ACC/AHA/SCAI Guideline for Coronary Artery Revascularization: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines - Circulation 2022;145:e18-e114.

6. Gokturk Ipek, Baris Gungor, Mehmet Baran Karatas, et al. Risk Factors and Outcomes in Patients With Ectatic Infarct - Related Artery Who Underwent Primary Percutaneous Coronary Intervention After ST Elevated Myocardial Infarction. Istanbul, Turkey : Wiley Periodicals, Inc, 2016.

7. Dario Pellegrini, Bernardo Cortese et al. Focus on STENTYS® Xposition S Self-Apposing® stent: a review of available literature. Catheterization and Cardiovascular Interventions. Future Medicine Ltd, 2016;15(3):145-159.

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Angioplastia primaria a arteria coronaria derecha ectásica con stent autoexpandible liberador de sirolimus

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