Figura 1. 1. Kim H, Beck KS, Choe YH, Jung JI. Coronary-to-Pulmonary Artery Fistula in Adults: Natur...

Figura 2. Coronariografía diagnóstica. A, B y C. Arteria coronaria izquierda. D. Arteria coronaria...

Figura 3. Procedimiento de cierre de la fístula ADA-AP. A. Imagen inicial. B. Pasaje de microcatét...

Figura 4. Estructura del plug microvascular y su sistema de liberación (Medtronic®).

Introducción

Las fístulas coronarias son anomalías poco frecuentes, cuya incidencia oscila entre el 0,1 y 0,2% de los pacientes a quienes se les realiza una cineangiocoronariografía1. Se definen como comunicaciones anormales entre las arterias coronarias y las cámaras cardíacas o los grandes vasos. Habitualmente son malformaciones congénitas, aunque también pueden ser adquiridas luego de cirugía cardíaca, trauma de tórax, biopsia endomiocárdica, miomectomía quirúrgica o intervenciones coronarias percutáneas1,2. El sitio de origen más frecuente varía en las diferentes series. El sitio de drenaje habitual son las cavidades derechas o la arteria pulmonar2,3.

Lo más frecuente es que cursen asintomáticas, aunque en algunos casos pueden generar isquemia miocárdica por fenómeno de robo coronario, lo cual constituye una de las principales indicaciones de cierre3,4. Las estrategias terapéuticas disponibles son la ligadura directa quirúrgica o el cierre percutáneo con diversos dispositivos (balones desmontables, coils, Amplatzers)5,6. Los Micro Vascular Plug (MVP, Medtronic®) son dispositivos que se usan principalmente para el cierre de malformaciones arteriales pulmonares, esplénicas o renales7. Se han utilizado para el cierre de fístulas coronarias en niños8-10, pero hasta el momento no hay reportes de uso de este dispositivo para el cierre de fístulas coronarias en pacientes adultos en nuestro medio.

Se presenta el caso de un paciente con una fístula coronario-pulmonar causante de isquemia miocárdica y arritmia ventricular, en el que se cerró la misma de forma exitosa por vía percutánea con un MVP como dispositivo oclusor.

Caso clínico

Paciente de 44 años, sexo masculino, obeso e hipertenso. Historia de angor atípico, sin otros síntomas cardiovasculares. El electrocardiograma y el ecocardiograma eran normales. En la ergometría presentó un episodio de taquicardia ventricular monomorfa no sostenida. Se realizó una tomografía cardíaca (Figura 1) y una cineangiocoronariografía (Figura 2) que evidenciaron tres fístulas coronarias que drenaban en el tronco de la arteria pulmonar: desde el tronco de la coronaria izquierda (TCI-AP), desde la arteria descendente anterior (ADA-AP) y desde la arteria coronaria derecha (ACD-AP). Las arterias coronarias no presentaban estenosis angiográficamente significativas.

Dado que la fístula ADA-AP era la de mayor tamaño (3,5 mm) y presentaba signos sugestivos de robo coronario (gran calibre proximal de la ADA y disminución del flujo distal al origen de la fístula), se decidió su cierre. Se optó por la utilización de un MVP como dispositivo oclusor.

El procedimiento (Figura 3) se realizó en forma coordinada, bajo anestesia local y por acceso radial. Se utilizó un catéter guía SBS 3,5 6Fr para canular el ostium de la arteria coronaria izquierda y se cruzó a través de la fístula una guía coronaria 0,014”. A continuación, se posicionó un microcatéter 2,8 Fr (Medtronic®) en el cuello de la fístula y se liberó un MVP 5Q (Medtronic®). Se realizó una angiografía de control que evidenció la oclusión total de la fístula. No hubo complicaciones y el paciente fue dado de alta a las 24 horas.

Discusión

Las fístulas coronarias son anomalías infrecuentes que comunican las arterias coronarias con las cámaras cardíacas o los grandes vasos. Pueden originarse de una o de ambas arterias coronarias, y en la mayoría de los casos drenan en las cavidades derechas o en la arteria pulmonar2,3. Su estructura es tortuosa, y cuanto más proximal es su origen en la arteria coronaria, mayor es su grado de dilatación1.

La mayoría de las fístulas coronarias son congénitas, aunque también pueden ser adquiridas1. Habitualmente cursan asintomáticas y en algunos casos pueden cerrarse espontáneamente3. Cuando esto no ocurre, generan un shunt entre ambas cavidades, cuyo tamaño depende del calibre de la fístula y de la diferencia de presión entre ambos extremos3. En estos casos, los síntomas pueden ir desde disnea por insuficiencia cardíaca con alto gasto, hasta angor o arritmias malignas por isquemia miocárdica secundaria a un fenómeno de robo coronario3. Otras complicaciones menos frecuentes son el tromboembolismo, la rotura, la disección o la infección (endarteritis)3.

El gold standard para el diagnóstico de las fístulas coronarias es la coronariografía. Aporta datos anatómicos y hemodinámicos, como el tamaño, el sitio de origen, el sitio de drenaje y el curso de la misma. Estos datos son de utilidad para definir la indicación de cierre y planificar la mejor estrategia de tratamiento.

La importancia de las fístulas coronarias radica en las complicaciones que pueden causar, que en caso de estar presentes, son indicación de cierre. El tamaño, las repercusiones hemodinámicas y la presencia de isquemia miocárdica son los principales indicadores1,3. Las fístulas de gran tamaño, sintomáticas o causantes de disfunción ventricular tienen indicación formal de cierre, mientras que este está contraindicado en las fístulas pequeñas y asintomáticas4. Basados en el carácter evolutivo de las fístulas, se recomienda la revaluación periódica.

El cierre quirúrgico mediante ligadura directa ha sido el método más utilizado durante muchos años. Tiene una tasa de morbimortalidad de 0-6% y una probabilidad de éxito mayor al 95%3. El cierre percutáneo es una alternativa efectiva y segura que se introdujo por primera vez en el año 19802,6, cuya probabilidad de éxito es equiparable, disminuyendo los tiempos de recuperación y de hospitalización3. Esta vía de abordaje se prefiere en aquellos pacientes con fístulas proximales, con un único sitio de drenaje, o con elevado riesgo quirúrgico1,6.

Existen varios dispositivos de oclusión mecánica que pueden ser utilizados para el cierre percutáneo: balones desmontables, coils, Amplatzers5,6. Los coils son los dispositivos más utilizados habitualmente, pero su principal desventaja radica en la eventual necesidad de varios coils para lograr una embolización exitosa, lo que prolonga el procedimiento. Los balones desmontables prácticamente no se utilizan en la actualidad y los Amplatzers vasculares son poco utilizados en nuestro medio debido a su elevado costo.

Los MVP (Figura 4) son dispositivos compuestos de nitinol y cubiertos por una membrana de politetrafluoroetileno (PTFE), que se entregan a través de un microcatéter y generan oclusión inmediata del vaso7. Vienen en diferentes tamaños, por lo que se han utilizado en diversos escenarios clínicos (embolizaciones pulmonares, renales, esplénicas, gastroduodenales, periféricas). Su principal ventaja es que un único dispositivo puede lograr la oclusión exitosa, con el consiguiente ahorro de tiempo y costo económico. A pesar de sus múltiples ventajas, la experiencia respecto a su utilización para el cierre de fístulas coronarias hasta el momento es escasa y predomina sobre todo en niños8-10.

Se presentó el caso clínico de un paciente adulto con tres fístulas coronarias, una las cuales se identificó como causante de isquemia miocárdica por robo coronario, y se decidió su cierre. Dado que se trataba de una fístula proximal y de fácil acceso por vía percutánea, se optó por dicho abordaje. El dispositivo oclusor seleccionado fue un MVP, constituyendo el primer reporte de utilización del dispositivo en este escenario clínico en un adulto en nuestro medio.

Conclusiones

Las fístulas coronarias son poco frecuentes y habitualmente cursan asintomáticas. En ocasiones pueden presentarse con síntomas secundarios a isquemia miocárdica y arritmias malignas. En presencia de estas complicaciones, está indicado su cierre. El abordaje percutáneo es factible, con baja probabilidad de complicaciones y alta tasa de efectividad. El uso de MVP en este escenario es una alternativa novedosa y altamente favorable.

1. Kim H, Beck KS, Choe YH, Jung JI. Coronary-to-Pulmonary Artery Fistula in Adults: Natural History and Management Strategies. Korean J Radiol 2019;20(11):1491-1497. doi: 10.3348/kjr.2019.0331.

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Cierre percutáneo de fístula coronario-pulmonar con plug microvascular en paciente adulto: reporte de caso

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