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Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Tabla 1.

Introducción

El implante percutáneo de la válvula aórtica se ha convertido en una alternativa terapéutica válida no solo en pacientes que presentan contraindicación absoluta para la cirugía convencional (IB), sino también en aquellos que pertenecen al grupo de alto riesgo quirúrgico (IIaB)1.

Pese a ello, existe poca experiencia en pacientes que fueron sometidos previamente a reemplazo valvular mitral debido al riesgo de interferencia mecánica entre la prótesis mitral y el dispositivo percutáneo. Hasta la actualidad, solo un limitado número de TAVI en pacientes con prótesis mitral preexistente han sido reportados.2

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 77 años, con antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial, fibrilación auricular paroxística con requerimiento de anticoagulación oral, cardiopatía isquémica y estenosis mitral que requirió cirugía de revascularización más comisurotomía mitral en el año 1992 y posterior reemplazo valvular mitral mecánico más nueva cirugía de revascularización en el año 2002. En la actualidad presenta cuadro de EA severa con ecocardiograma que informa deterioro moderado a severo de la función sistólica del ventrículo izquierdo, área valvular de 0,5 cm2, velocidad pico de 4,2 m/s, gradiente máximo de 43 mmHg, distancia mitroaórtica de 8,5 mm, hipertensión pulmonar severa (PSAP 66 mmHg). Tras múltiples internaciones por insuficiencia cardíaca se decide realizar un implante percutáneo de prótesis CoreValve.

Procedimiento

Bajo anestesia general, por vía transfemoral (TF) izquierda se coloca un introductor valvulado de 7 Fr, y por disección de la arteria femoral derecha se coloca un introductor de 18 Fr; se anticoagula al paciente con 7.000 UI de heparina no fraccionada. Se atraviesa la válvula aórtica con una guía hidrofílica de 0.035 “y se avanza un catéter AR1 hacia el ventrículo izquierdo registrándose un gradiente de presión transvalvular de 77 mmHg. A continuación se realiza una valvuloplastía aórtica con balón Numed nº 22. Finalmente y bajo guía radioscópica y de ecocardiograma transesofágico 3D se realiza el implante de una prótesis autoexpandible CoreValve Revalving System n° 31. Posteriormente se realizan angiografías de control y se observa la ausencia de gradiente transvalvular sin evidencia de leaks residuales ni interferencia en el funcionamiento de la prótesis mitral.

Discusión

La presencia de prótesis previa en posición mitral fue criterio de exclusión en el estudio Partner3. Sin embargo, pueden rescatarse de la bibliografía reportes de casos y series de pacientes pertenecientes a este grupo a los cuales se les realizó un implante percutáneo de válvula aórtica, la mayor parte de ellos con el uso de válvula Edwars-Sapien12-14.

Existen varias consideraciones a tener en cuenta al momento de realizar un TAVI en pacientes que presentan una prótesis mitral previa. Es necesario conocer la distancia mitroaórtica debido a que los struts de la prótesis a implantar protruyen hacia el tracto de salida del ventrículo izquierdo y, en presencia de una distancia mitroaórtica menor de 4 mm, pueden ocasionar el desplazamiento del dispositivo durante el inflado o la liberación, provocando la deformación o embolización del mismo4. En aquellos casos en que la distancia sea menor de 4 mm, el uso de válvula Edwars Sapien parece ser una mejor opción considerando la mejor capacidad de esta prótesis de alinearse con el tracto de salida del ventrículo izquierdo2. El uso de la prótesis CoreValve nos brinda la ventaja de la liberación gradual y de permitir ajustes finos de posición antes de la liberación total. Probablemente los nuevos sistemas con capacidad de ser reposicionados antes de la liberaciónn total hagan que este procedimiento, siempre bajo guía de ETE sea más seguro. En el caso que se presenta, la utilización de ecocardiograma transesofágico durante el implante fue considerada imprescindible para diagnosticar posibles interferencias entre las dos prótesis antes de la liberación total de la válvula. En cuanto al acceso, si bien la mayoría de los casos reportados en la literatura lo han sido con válvula Edwards-Sapien por vía transapical12-14, en el caso que se comunica y con una distancia mitroaórtica adecuada el implante transfemoral no ofreció mayores dificultades.

Conclusión

El implante percutáneo de válvulas en posición aórtica en pacientes con prótesis mitral previa puede ser realizado con aceptable margen de seguridad y eficacia.

1. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease.

2. Manolis Vavuranakis, MD, PhD; Dimitrios A. Vrachatis. Et. al. TAVI in the Case of Preexisting Mitral Prosthesis: Tips & Tricks and Literature Review J INVASIVE CARDIOL 2014;26(11):609-612.

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Implante valvular aórtico percutáneo en pacientes con prótesis mitral preexistente

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