Figura 1. Angiografía hipogástrica bilateral, lagos placentarios.

Figura 2. Oclusión hipogástrica con balón.

Figura 3. Angiografía hipogástrica derecha y posicionamiento del balón en arteria hipogástrica i...

Figura 4. Figura 4. Útero con placenta acreta

Introducción

La hemorragia obstétrica por acretismo placentario es una de las principales causas de morbi-mortalidad materna.

Prevenir esta grave complicación debe ser el principal objetivo del equipo médico multidisciplinario que debe intervenir.

Para lograr esto, es necesario en primer lugar, establecer un diagnóstico precoz en el período prenatal, realizar un estricto seguimiento y programar la mejor terapéutica para el momento de la cesárea.

Diferentes técnicas han sido implementadas en los últimos años y una de ellas es la instrumentada en este caso.

Presentación del caso

Paciente de 40 años, con antecedente de dos cesáreas previas, que ingresa cursando un embarazo de 32 semanas, con diagnóstico por ecografía y Doppler de placenta previa oclusiva grado III y acretismo placentario.

Al ingreso a nuestro hospital se inicia el tratamiento multidisciplinario, comenzando por una uretrocistoscopia, colocación de catéteres ureterales doble J y sonda vesical. A continuación, en la sala de hemodinamia y bajo anestesia local, se efectúan punciones arteriales femorales bilaterales colocándose introductores en forma retrograda de 6 French. Por técnica de cross over se cateterizan selectivamente ambas arterias hipogástricas, utilizando catéteres Cobra de 5 French sobre cuerdas hidrofílicas de 0,035”, y una vez posicionados en el tronco posterior de las arterias hipogástricas se efectúa una angiografía simultánea. Se confirma la anormal hipervascularización uterina, con los lagos placentarios descriptos en esta patología (Figuras 1 y 2). A continuación se avanzan y posicionan en cada arteria hipogástrica los balones correspondientes para la oclusión temporal de las mismas durante la cesárea. Posteriormente la paciente es llevada a quirófano donde se efectúa la cesárea (Figura 3). Una vez ligado el cordón umbilical se insuflaron ambos balones en forma simultánea, por periodos de 10 minutos, con intervalos de desinsuflados de 10 segundos para evitar isquemias prolongadas mientras se realizó histerectomía con anexectomía derecha y cistorrafia por incretismo placentario (Figura 4). Finalizado el acto quirúrgico, se retiraron ambos balones, y la paciente pasó a terapia intensiva para su posterior control evolutivo.

Los introductores fueron retirados posteriormente efectuándose hemostasia por compresión sin complicaciones.

El sangrado perioperatorio total fue de 380 ml, no requiriendo transfusiones y el diagnóstico final confirmado fue incretismo placentario.

La paciente así como el neonato evolucionaron favorablemente, por lo cual fueron dados de alta a las 48 horas.

Discusión

El acretismo placentario es una de las complicaciones del embarazo más temidas debido a la alta morbimortalidad materna. Esta es causada por la hemorragia obstétrica masiva y sus consecuentes complicaciones clínicas y hemodinámicas1. Según el grado de penetración de las vellosidades coronices, podemos clasificar esta inserción anormal de la placenta en: (a) acreta: cuando las vellosidades no alcanzan el miometrio. (b) increta: cuando las vellosidades penetran el miometrio y (c) percreta: cuando las vellosidades sobrepasan la serosa del útero, pudiendo invadir órganos vecinos2.

Según la extensión, la misma será focal (pequeñas áreas de la placenta), parcial (uno o más cotiledones se involucran en el proceso) o total (toda la superficie de la placenta esta adherida en forma anormal)3.

La incidencia del acretismo placentario fue de 1 cada 3000 partos en los años 70, pasando por 1 cada 2500 hasta llegar a 1 cada 500 partos en la actualidad. Según datos de la OMS, esta patología seguirá presentándose mientras más cesáreas se practiquen. La tasa de morbilidad materna puede alcanzar a más del 60% y la mortalidad a más del 10%.

Los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta patología son: edad >30 años, multiparidad, cesáreas previas, placentas previas con antecedentes de cesáreas, historia de legrados, retención placentaria e infecciones intramniótica4.

La histerectomía es el patrón de referencia, pero debe ser acompañada por algún tratamiento coadyuvante para que la morbimortalidad sea baja. Las alternativas terapéuticas han sido variadas, comenzando con la ligadura de las arterias hipogástricas, hasta llegar en la actualidad a la embolización de las arterias uterinas y a la oclusión temporal bilateral de las arterias hipogástricas5,6.

Esta última técnica comenzó a ser implementada en el año 2006, y consiste en la utilización de balones elastoméricos que se insuflan transitoriamente luego del clampeo del cordón umbilical para excluir la circulación pelviana durante la histerectomía y de esta manera reducir el sangrado obstétrico6-9.

Los resultados obtenidos con este procedimiento son seguros y altamente exitosos, debiendo tenerse en cuenta que este tratamiento debe ser realizado por un equipo médico multidisciplinario y experimentado8,9.

Conclusiones

La técnica de oclusión endovascular simultánea y temporal de ambas arterias hipogástricas ha demostrado ser un tratamiento altamente efectivo para evitar el sangrado masivo en el acretismo placentario y reducir en forma significativa la morbimortalidad materna debida a las complicaciones hemorrágicas.

1. Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. The management of placenta percreta: conservative and operative strategies. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1996;175(6):1632-1638.

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3. Garmi G, Salim R. Epidemiology, etiology, diagnosis and management of placenta accreta. Obstet Gynecol Int 2012; 873.929.

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5. Eller AG, Porter TF, Soisson P, Siver RM. Optimal management strategies for placenta accreta. BJOG. 2009 Apr; 116 (5): 648.54.

6. Rev. Obstet. Gynecol. Hosp. Santiago Oriente Dr. Luis Tisne Brouse. 2012. Vol 7 (3): 169-173. Oclusión temporal de arterias iliacas internas en paciente portadora de placentación anormal.

7. Carnevale FC. Perioperative temporary occlusion of internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at Risk of hemorrhage in placenta accreta. Cardiovasc Intervent Radiol 2011 Aug; 34 (4): 758-64.

8. Dilauro MD, Dason S, Athreya S. Prophylatic balloon occlusion of internal arteries in women with placenta accreta: literature review and analysis. Clin Radiol 2012 Jun; 67 (6): 515-20.

9. Cerezo, M , Cuacci A, Honaine, L, Maino C, Tinto G. Endo-oclusión hipogástrica para la resolución del Acretismo placentario. Técnicas Endovascualres. Volumen XVI, Numero 3, Sep. – Dic. 2013.

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Oclusión endovascular temporal de arterias hipogástricas para el tratamiento del acretismo placentario

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