Figura 1. Posicionamiento de introductor 7 Fr en vena basílica derecha (color naranja) e introducto...

Figura 2. Imágenes de fluoroscopia sobre el avance (panel A) del catéter de Swan-Ganz a través de...

Figura 3. Arteriografía pulmonar. Imágenes con sustracción digital (paneles A y B) y sin sustracc...

Introducción

El cateterismo cardíaco derecho (CCD) es el método de elección para la correcta medición de la presión arterial pulmonar, el volumen minuto y las resistencias vasculares pulmonares1. A su vez, bajo la sospecha de hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (HPTEC, grupo 4) se realiza además una arteriografía pulmonar, método diagnóstico que sigue siendo el estándar de oro para confirmar o descartar dicha patología1, la cual presenta una incidencia del 2,3% en aquellos pacientes que han sobrevivido a un embolismo pulmonar agudo2.

El CCD se realiza a través de un acceso venoso periférico que tradicionalmente es la vena femoral o yugular interna. El acceso venoso periférico desde el brazo es una alternativa antigua que, en los últimos años y con la creciente utilización del acceso arterial transradial, fue nuevamente contemplado en los procedimientos de intervencionismo cardiovascular, diagnósticos y terapéuticos3. Esto se debe principalmente al beneficio de brindar una mejor ergonomía para el paciente, con una menor tasa de complicaciones del sitio de punción y la posibilidad de realizarlo bajo anticoagulación3,4. Sin embargo, hasta la fecha no existen recomendaciones sobre el acceso a elegir en las guías de manejo clínico actuales1.

Los filtros de vena cava (FVC) se colocan usualmente en la vena cava inferior por debajo de las venas renales, con el objetivo de evitar la migración de trombos desde los miembros inferiores hacia el lecho vascular pulmonar. A pesar de su eficacia mecánica, las guías de manejo clínico postulan escasas indicaciones para su implante, quedando relegados para pacientes con tromboembolismo pulmonar (TEP) y contraindicación concomitante para un tratamiento con agentes anticoagulantes4. En pacientes con sospecha de HPTEC que deben someterse a un cateterismo derecho y arteriografía pulmonar, la presencia de un FVC podría ser un obstáculo para el acceso femoral, dado que se deben avanzar los catéteres a través de él. Así, en este subgrupo de pacientes el acceso vascular antebraquial es una alternativa para realizar el cateterismo derecho, evitando la navegabilidad de los materiales a través del FVC, posicionándose como una alternativa al acceso vascular yugular.

Presentamos un caso clínico de un paciente con sospecha de HPTEC con antecedentes de implante previo de FVC en el que se decidió utilizar el acceso vascular antebraquial derecho a través de la vena basílica a fin de realizar el cateterismo derecho y la arteriografía pulmonar, sin necesidad de suspender la anticoagulación.

Caso clínico

Hombre de 73 años, extabaquista, que debutó en el año 2017 con un episodio de TEP de riesgo intermedio, por el cual finalizó un esquema de tratamiento completo con anticoagulantes orales de manera exitosa. En el año 2018, y luego de haber finalizado el tratamiento anticoagulante, presentó un nuevo episodio de TEP por el cual requirió internación prolongada, siendo tratado nuevamente con anticoagulantes orales. Posterior al momento del egreso sanatorial presentó un episodio de hemorragia digestiva alta, por el cual requirió ligadura de varices esofágicas, con posterior diagnóstico de novo de cirrosis hepática de etiología desconocida. Dado el evento hemorrágico, se suspendió el tratamiento anticoagulante y se colocó un FVC a nivel infrarrenal (Gunther-Tulip, Cook, Estados Unidos), el cual no fue nunca retirado habiéndose constatado trombosis venosa residual a nivel femoropoplíteo bilateral.

Consultó a nuestro centro en el año 2023 por disnea de esfuerzo. Un ecocardiograma Doppler color transtorácico evidenció hipertensión arterial pulmonar (presión sistólica de arteria pulmonar [PSAP] de 64 mmHg) y un centellograma ventilación/perfusión que demostró múltiples defectos de la perfusión en segmentos lateral y medial del lóbulo superior derecho, con ventilación conservada. Por sospecha de HPTEC, se solicitó la realización de un cateterismo derecho e izquierdo y arteriografía pulmonar. El cateterismo izquierdo se solicitó ante una eventual endarterectomía pulmonar, que es el tratamiento de elección1.

Dada la presencia del FVC inferior, se decidió evitar el acceso femoral y realizar el cateterismo derecho y la arteriografía pulmonar a través del acceso venoso antebraquial por vena basílica derecha. El cateterismo izquierdo se realizó a través de acceso arterial radial derecho. El paciente había reiniciado la anticoagulación con anticoagulantes orales (rivaroxabán 20 mg/día), que fue continuado durante el procedimiento.

Preparación del acceso

Inicialmente y luego de la colocación de los campos estériles se realizó la punción de la vena basílica derecha con catéter intravenoso de teflón 18 G (Abbocath) mediante guía ecográfica, seguido del avance de una cuerda J 0.035” y colocación de introductor 7 Fr (Terumo, Japón) de 13 cm de largo (Figura 1).

Cateterismo derecho y arteriografía pulmonar selectiva

Posteriormente, se avanzó catéter Swan-Ganz 7 Fr (Edwards Lifesciencies, Estados Unidos), el cual obedece al diámetro del catéter de Swan-Ganz disponible en nuestro centro, y se realizaron las mediciones correspondientes, confirmando el diagnóstico de hipertensión arterial pulmonar precapilar con hiperresistencias vasculares pulmonares (Figura 2, Video 1 del material suplementario). Luego se retiró el catéter de Swan-Ganz y se avanzó un catéter pigtail angulado (45°) 6 Fr a través de cuerda guía J 0.035” teflonada, posicionando a nivel selectivo de la arteria pulmonar derecha (Figura 2, Video 2 del material suplementario).

Se realizó arteriografía selectiva del lecho vascular pulmonar derecho en proyecciones anteroposterior y oblicua contralateral mediante la utilización de bomba inyectora, y luego se avanzó catéter Pigtail hacia la arteria pulmonar izquierda y se repitió la misma secuencia (Figura 3). El paciente prestó escasa colaboración para mantener una apnea sostenida, por lo que también se realizaron inyecciones selectivas a nivel de los segmentos pulmonares sin sustracción digital. Finalmente, a través del acceso arterial radial derecho se realizó el cateterismo izquierdo. Durante el procedimiento se utilizaron 10 minutos de fluoroscopia y una dosis de radiación (Kerma Aire) de 750 mGy (paciente obeso).

Resultados:

Se constató mediante manometría pulmonar la presencia de hipertensión pulmonar precapilar (presión pulmonar media: 41 mmHg; resistencia pulmonar: 391 dyn·s·cm-5; 5 Wood) y a nivel de la arteriografía pulmonar se evidenció, en el pulmón derecho, imágenes tipo lesión web a nivel del lóbulo superior y lesión suboclusivas en el lóbulo medio, y en el pulmón izquierdo, oclusión de arteria interlobar, lesiones sugestivas de enfermedad tromboembólica crónica (Figura 3); el cateterismo izquierdo no evidenció lesiones coronarias angiográficamente significativas.

Discusión

El acceso venoso braquial para la realización del cateterismo cardiaco derecho fue reportado por primera vez hace casi 100 años por el Dr. Werner Forssmann, hecho histórico por considerarse el primer cateterismo cardíaco documentado de la historia, realizado en el año 19295. No obstante, esta práctica ha ido perdiendo utilidad en gran parte por la utilización de accesos venosos de mayor diámetro y más directos como lo son la vena femoral como yugular interna7. Numerosos estudios de otros países han evaluado la factibilidad técnica del acceso antebraquial para el cateterismo derecho4. Sin embargo, la mayoría de dichos estudios utilizaron catéteres de 5 Fr y no existen datos en nuestro medio.

En esta oportunidad, reportamos un paciente en que la vía femoral no era la ideal por la presencia de un FVC, que además de un cateterismo derecho, necesitaba una arteriografía pulmonar. Se consideró que la vía yugular era más incómoda para el paciente y no aportaba ergonomía con respecto al equipo ni al operador, además del riesgo de una punción venosa central en paciente anticoagulado. No obstante, esta sería una alternativa apropiada al acceso femoral.

En este caso se pudieron realizar en forma exitosa ambos procedimientos por vía basílica guiada con ecografía y con introductor 7 Fr. Este acceso mediante punción guiada por ecografía es la técnica con mayor aceptación para aumentar su eficacia y seguridad. La vía basílica, a diferencia de la yugular, brinda comodidad para el operador manteniendo las normas de radioprotección y se puede realizar en forma conjunta con el acceso arterial radial. El acceso antebraquial facilita la deambulación precoz, a diferencia del acceso femoral, y disminuye la tasa de complicaciones relacionadas con el acceso venoso central, como son los hematomas relacionados al sitio de punción, e incluso el tiempo de fluoroscopia asociado a menor dosis de radiación8.

No obstante, es importante destacar la importancia de cateterizar la vena basílica y no la cefálica, ya que esta misma presenta una desembocadura más angulada con la vena axilar (“En T”), lo cual puede dificultar el avance de los catéteres. Es por ello que se recomienda el acceso por punción y selección guiados por ecografía, método que requiere experiencia para identificar la anatomía vascular del brazo, lo que se asocia a una curva de aprendizaje necesaria para lograr resultados satisfactorios.

Conclusión

Se presenta un caso de cateterismo derecho y arteriografía pulmonar por vía basílica derecha a través de introductor 7 Fr, en un paciente portador de FVC. El acceso antebraquial por vía basílica guiado por ecocardiografía para la realización de cateterismo derecho y arteriografía pulmonar es una alternativa a la vía femoral o yugular que podría estar asociada a mejor perfil de seguridad en términos de complicaciones. Futuras investigaciones serán necesarias para confirmar la seguridad y eficacia de esta técnica guiada por ultrasonido en nuestro medio, con el fin de lograr reducir complicaciones asociadas al procedimiento.

1. Humbert M, Kovacs G, Hoeper MM, et al. 2022 ESC/ERS Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension. Vol. 43, European Heart Journal. Oxford University Press; 2022. p. 3618-731.

2. Ikeda N, Yamashita Y, Morimoto T, et al. Incidence of Chronic Thromboembolic Pulmonary Hypertension After Pulmonary Embolism in the Era of Direct Oral Anticoagulants: From the COMMAND VTE Registry-2. Journal of the American Heart Association 2024;13(21):e035997.

3. Gilchrist IC, Moyer CD, Gascho JA. Transradial right and left heart catheterizations: A comparison to traditional femoral approach. Catheterization and Cardiovascular Interventions 2006 Apr 1;67(4):585-8.

4. Harwani N, Chukwu E, Alvarez M, Thohan V. Comparison of Brachial Vein Versus Internal Jugular Vein Approach for Access to the Right Side of the Heart with or Without Myocardial Biopsy. American Journal of Cardiology 2015;116(5):740-3.

5. Himes E. Society of Interventional Radiology Clinical Practice Guideline for Inferior Vena Cava Filters in the Treatment of Patients with Venous Thromboembolic Disease. Journal of Vascular and Interventional Radiology 2020;31:1529-44.

6. Meyer JA. Werner Forssmann and catheterization of the heart, 1929. Ann Thorac Surg 1990 Mar;49(3):497-9.

7. Hoffman RB, Wilson G. A new approach to pulmonary angiography. AJR 1968;102:328-35.

8. Roule V, Ailem S, Legallois D, et. al. Antecubital vs Femoral Venous Access for Right Heart Catheterization: Benefits of a Flashback. Canadian Journal of Cardiology 2015;31:12:1497.e1-1497.e6.

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Cateterismo derecho y arteriografía pulmonar por vena basílica en paciente con filtro de vena cava

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