Figura 1. Electrocardiograma: FC: 75 lpm - AQRS: -50° - PQ: 120 ms - QRS: 80 ms - QT: 400 ms - Mala...

Figura 2. Ecocardiograma Doppler: Imagen A: Vista apical cuatro cámaras, medición de FEy con leve ...

Figura 3. Resonancia magnética cardiaca. Imagen A: Señala con flecha septum interventricular con r...

Figura 4. Imagen A) OADl: Arteria coronaria derecha: dominante, sin lesiones significativas. Imagen ...

Figura 5. Imagen A) OAI caudal: se visualiza posicionamiento del balón para pre dilatar. Imagen B) ...

Introducción

La dextrocardia con situs inversus totalis es una anomalía congénita rara en el adulto que afecta a 1:10.000 personas y se caracteriza por la disposición en espejo del corazón con respecto a las estructuras viscerales. Constituye un desafío técnico único, en un área donde los intervencionistas carecen de experiencia1. Aunque es un fenómeno clínico raro, la frecuencia de enfermedad coronaria es la misma que en la población general2. Existen pocos reportes sobre pacientes con dextrocardia y enfermedad coronaria asociada. Más excepcionales aún son los pacientes con dextrocardia que han sido sometidos a angioplastia coronaria3.

Las dificultades técnicas reportadas durante este tipo de procedimiento han sido diversas4.

Caso clínico

Paciente de sexo masculino de 62 años con antecedentes patológicos de dextrocardia con situs inversus totalis, hipertensión arterial y enfermedad coronaria con infarto agudo de miocardio (IAM) anterior 7 años atrás, que recibió tratamiento médico. Se encontraba bajo tratamiento antiisquémico con bisoprolol 5 mg, enalapril 10 mg, aspirina 100 mg. Consulta con el cardiólogo de cabecera por ángor CF II-III de dos meses de evolución, con un electrocardiograma donde no se observan cambios isquémicos agudos. En el mismo podía observarse DI negativa con la clásica desviación del eje en precordiales (Figura 1).

En un ecocardiograma Doppler, podían apreciarse diámetros conservados con función sistólica del ventrículo izquierdo (FEy) levemente deteriorada (47%) e hipocinesia de segmentos anteriores (Figura 2).

En una resonancia magnética nuclear cardíaca podía observarse una fracción de eyección del ventrículo izquierdo de 47%, con volúmenes conservados e hipocinesia septoapical, anteroapical, lateroapical y medial. También se detectó realce transmural en segmentos septoapical y anteroapical, con diagnóstico de cardiopatía isquémica en territorio de arteria descendente anterior (Figura 3).

A pesar del tratamiento antiisquémico instaurado el paciente continúa sintomático por lo que se realiza cinecoronariografía, que evidencia lesión severa de ostium de arteria descendente anterior de gran calibre (Figura 4).

Debido al contexto clínico, se decide realizar angioplastia a ostium de arteria descendente anterior. Teniendo en cuenta la dificultad técnica del caso, se realizó por vía femoral, con un introductor valvulado 6 Fr según técnica. Previo a su realización, discutimos en el ateneo cuál sería el enfoque técnico más apropiado. La revisión de la literatura nos sugería el uso de proyecciones “en espejo”, donde cada oblicua utilizada para la canulación del tronco de la coronaria izquierda en un paciente habitual debía ser lograda en su posición exactamente opuesta. La rotación de catéteres también debía ser exactamente la opuesta a la utilizada habitualmente.

A continuación, se canula el ostium de coronaria izquierda con catéter guía CONVEY EBU 3.5, 6 Fr (Boston Scientifics, Massachusetts, EE.UU.). La elección del catéter se relacionó con nuestra práctica habitual. Se traspasó la lesión con cuerda Singer Light 0,014” (MEDTRONIC, Massachusetts, EE.UU.) dejándola posicionada sobre lecho distal. Se pre dilató con balón coronario semicomplaciente EMERGE 2.5x15 mm a 10 atm (Boston Scientifics, Massachusetts, EE.UU.). Posteriormente se implantó un stents coronario liberador de drogas (DES) Firehawk 3.0x23 mm a 12 atm (Micromedical, China). En la angiografía control se observó adecuada expansión del stent con buen flujo anterógrado, sin complicaciones (Figura 5).

Discusión

La primera cinecoronariografía en un paciente con dextrocardia fue reportada en 1974, realizándose previa a una aneurismectomía ventricular izquierda3. La primera angioplastia coronaria fue descrita en 1987. El autor compartió en su publicación diversos tips técnicos para su implementación4.

La bibliografía disponible sobre las adaptaciones técnicas para realizar una cinecoronariografía en pacientes con dextrocardia es escasa, menos frecuente aún en aquellos que deben recibir una intervención percutánea5. Blakenship, en 1991, recopiló 10 casos de los cuales 4 los realizó con catéteres Judkins; en otros 4, utilizó catéteres Sones y en los 2 restantes, catéteres Amplatz, de forma exitosa6. En 1991, Lewis presentó un caso de angioplastia a ramo lateroventricular de circunfleja y de arteria descendente anterior utilizando en ambos casos catéter guía tipo Judkins7. Marco Toselli, en su artículo publicado en 2020, propone el acceso radial izquierdo como una mejor alternativa al derecho8.

Nuestra experiencia es similar al del resto de los autores, tanto en el estudio diagnóstico como en la intervención terapéutica. Las principales dificultades fueron la selección de los catéteres y de las proyecciones angiográficas. En este caso, el diagnóstico se realizó con catéteres Judkins derecho e izquierdo 6 Fr, con alguna dificultad, utilizando proyecciones “en espejo”, como fue descrito por Blakenship6. La angioplastia fue realizada con un catéter extra soporte CONVEY 3.5 6 Fr, y las proyecciones para el implante del stent en el ostium de la DA fueron oblicua izquierda caudal y oblicua derecha axial, con buen resultado.

Conclusión

La dextrocardia es una entidad poco frecuente que, si está presente, hace más dificultoso tanto el diagnóstico como el tratamiento endovascular de la enfermedad coronaria. La bibliografía disponible sobre los pormenores técnicos para su resolución es escasa, constituyendo un desafío para los cardiólogos intervencionistas.

En escenarios tan infrecuentes, es necesario que los intervencionistas no cesemos en el esfuerzo por compartir nuestra experiencia con nuestros colegas, para el enriquecimiento de nuestra especialidad y el beneficio de los pacientes.

El uso de proyecciones “en espejo”, en oblicuas contrapuestas a las habituales, utilizando maniobras de rotación inversa, permitió realizar el procedimiento exitosamente, sin mayores inconvenientes técnicos.

1. Rosemberg HN, Rosemberg IN. Simultaneous association of situs inversus, coronary heart disease, and hiatus hernia. Ann Intern Med 1949;30:851-9.

2. Hynes KM, Gau GT, Titus JL. Coronary heart disease in situs inversus totalis. Am J Cardiol 1973;31:666-9.

3. Moreyra AE, Saviano GJ, Kostis JB. Percutaneous transluminal coronary angioplasty in situs inversus. Cathet Cardiovasc Diagn 1987;13:114-6.

4. Richardson RL, Yousufuddin M, Eubanks DR. Ventricular aneurysm, arrhythmia, and open-heart operation in a patient with dextrocardia. Am Surg 1974;40:666-9.

5. Barış N, Kırımlı O, Ozpelit E, Akdeniz B. Right coronary artery intervention with mirror image in a patient with dextrocardia. Anadolu Kardiyol Derg 2005;4:340-1.

6. Blankenship JC, ramires JAF. Coronary arteriography in patients with dextrocardia. Cathet cardiovasc Diagn 1991;23:103-6.

7. Lewis BE, leya FS, Jones P, Grassman ED, Stasior C, Haryani V, et al. Successful directional coronary aterectomy in a patient wich situs inversus. Cathet Cardiovasc Diagn 1993;29:47-51.

8. Toselli M, Solinas E, Vignali L. J Cardiovasc Med 2020,21:613-5.

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Tratamiento endovascular de una lesión ostial en dextrocardia: un enfoque técnico y práctico

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