Figura 1. Bloqueo completo de rama derecha con patrón S1 Q3 T3.

Figura 2. A. Trombos en tronco y ramas derecha e izquierda de la pulmonar. B. Índice ventrículo d...

Figura 3. A. Dispositivo catéter de aspiración 24 Fr FlowTriever® se avanza por introductor 24 Fr...

Figura 4. A. Angiografia pulmonar derecha pre: Trombos. B. Se realiza tromboaspiración con la guía...

Figura 5. Trombos extraídos luego de 14 aspiraciones, con mayor cantidad del lado izquierdo.

Introducción

La embolia pulmonar (EP) es la tercera causa principal de muerte cardiovascular después del infarto de miocardio y el accidente cerebrovascular, con una tasa de mortalidad global a 30 días de aproximadamente el 10%1.

Las estrategias de manejo de la EP difieren según la gravedad de la enfermedad.

Un grupo controvertido de tratamiento son los pacientes con EP submasiva o de riesgo intermedio que presentan evidencia bioquímica de lesión miocárdica o hallazgos de disfunción del VD. La mortalidad entre 7 y 30 días para la EP de riesgo intermedio tratada solo con anticoagulación es de 2 y 3% en estudios controlados, aunque hay registros que han identificado tasas de mortalidad de hasta el 15% en un seguimiento de entre 7 y 90 días con aproximadamente el 10% de los pacientes que se descompensan a una categoría de alto riesgo2.

Los resultados adversos de esta población en tratamiento anticoagulante han llevado a a considerar estrategias de mayor escalada terapéutica, ya sea médica, o terapia basada en catéter o embolectomía quirúrgica (poco frecuente).

En este trabajo presentamos nuestro caso de uso de trombectomía de la arteria pulmonar con catéter utilizando el dispositivo endovascular en un paciente de riesgo intermedio a alto con alto riesgo de sangrado.

Caso clínico

Paciente femenina, 80 años, con antecedentes personales: hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, extrasístoles ventriculares. Medicación habitual: losartán 50 mg, cada 12 hs, bisoprolol 2,5 mg día, ácido fenofibrico 135 mg día. Enfermedad actual: episodio de disnea súbita NYHA CF III-IV de 2 horas de evolución asociado a palpitaciones, consulta a guardia. Al examen físico: TA: 125/83 mmHg, FC 112 lpm, SO2 93% (FiO2 36%), FR 38 rpm. Lúcida. Mala mecánica ventilatoria, sin signos clínicos de insuficiencia cardiaca. Buena perfusión periférica. ECG: taquicardia sinusal, FC 110, eje 45°, bloqueo completo de rama derecha con patrón S1 Q3 T3 (Figura 1).

Laboratorio: Hb 9,9 g/dl, Hto 30,7% tipificada para déficit de hierro, alteración de función renal prerrenal con creatinina 1,76 mg/dl, BNP 9.000 pg/ml y troponina I: 193 ng/l. Tomografía tórax: índice ventrículo derecho/ventrículo izquierdo = 1,3 (Figura 2 A y B). Ecocardiograma: ventrículo derecho dilatado (diámetro basal 48 mm, medio 51 mm, longitudinal 59 mm), con deterioro severo de función, hipoquinesia de pared libre, TAPSE 9 mm. PSAP 65 mmHg. Eco-Doppler de miembros inferiores: trombosis venosa profunda vena poplítea y plexos venosos del sóleo izquierdo. Por los signos de disfunción de ventrículo derecho + elevación de biomarcadores (TnI, BNP), configura un tromboembolismo de pulmón riesgo intermedio-alto (PESI score IV). Se inicia anticoagulación con enoxaparina 1 mg/kg peso.

A las 72 hs posteriores: aún estable, pero con aumento de requerimiento de oxígeno y mala mecánica ventilatoria.

Se decide realizar tratamiento de reperfusión: tratamiento endovascular por riesgo de sangrado (RIETE3 score 5 puntos: alto). Se decide por estos datos una arteriografía pulmonar + tromboaspiración con dispositivo dedicado Inari FlowTriever (Inari Medical Inc, Irvine, CA USA) el cual se realiza con vaina de introductor 24 Fr y catéter de aspiración 24 Fr, se asciende el dispositivo sobre guía metálica Amplatz, con sistema de filtrado de trombos y retorno de sangre al paciente para evitar pérdida hemática excesiva (Figura 3). El acceso venoso femoral derecho fue con punción guiada por ecografía, con posterior cierre percutáneo con dispositivo que es parte del kit del dispositivo. Se utilizó también catéter de Swan-Ganz para medición de parámetros hemodinámicos, no se consideró el uso de trombolíticos por el alto riesgo de sangrado.

Se realizaron en total 14 aspiraciones (Figura 4) extrayendo amplia carga trombótica (8 aspiraciones en pulmón derecho y 6 en izquierdo), con filtración y retorno de sangre filtrada al paciente (Figura 5). Sin requerimiento de oxígeno suplementario en las 24 hs posteriores al procedimiento. Hemoglobina y hematocrito estables.

Parámetros hemodinámicos: TA 120/80 mmHg, FC 85 lpm, SO2 96% (0.21)

Seguimiento a 2 meses: persiste anticoagulada con acenocumarol, no presentó nuevas internaciones, buena clase funcional. Ecocardiograma control: ventrículo derecho levemente dilatado, función sistólica conservada, TAPSE 16 mm. PSAP 20 mmHg.

Discusión

El sistema de catéter Inari FlowTriever es una herramienta valiosa en el tratamiento de la embolia pulmonar (EP). Este sistema consta de un catéter de trombectomía con discos de nitinol y una cánula de aspiración4-6.

Está diseñado para aspirar y eliminar eficazmente los émbolos en las arterias pulmonares. Los estudios han demostrado resultados exitosos utilizando el sistema FlowTriever para el tratamiento de la EP, incluidos casos de EP submasiva y masiva7.

El dispositivo también se ha utilizado en escenarios más complejos, como en el trombo en tránsito del ventrículo derecho y trombo en tránsito de la aurícula derecha, lo que demuestra su versatilidad en el manejo de diferentes complicaciones relacionadas con la EP8.

La seguridad y eficacia del sistema Inari FlowTriever se han destacado en varios informes y estudios clínicos. En el estudio retrospectivo de Wible y cols.9 de 46 pacientes, la trombectomía mecánica por aspiración de gran calibre produjo reducciones significativas en la presión media de la arteria pulmonar en pacientes con embolia pulmonar masiva o submasiva. Se informaron eventos adversos importantes relacionados con el procedimiento solo en 2 pacientes, pero no hubo mortalidad a los 30 días. La pérdida media de sangre relacionada con la aspiración fue de 280 ml y solo 1 paciente requirió transfusión de concentrados de glóbulos rojos. Todos los pacientes sobrevivieron hasta el alta hospitalaria; una mortalidad a 30 días del 4,3% no se atribuyó al procedimiento ni a la embolia pulmonar. Esta es una prometedora experiencia de un solo centro en la “vida real”.

Se ha demostrado que es eficaz para reducir la carga de coágulos, mejorar la reperfusión pulmonar y facilitar la recuperación hemodinámica en pacientes con EP aguda. Además, el dispositivo ha sido utilizado con éxito en casos de taponamiento cardíaco posterior a la manipulación de un catéter tratando de alcanzar el árbol pulmonar distal y luego se realizó una embolectomía pulmonar, demostrando aún más su utilidad en situaciones desafiantes10.

Además, el sistema FlowTriever se ha empleado en un paciente critico como tratamiento de rescate para la EP, en un paciente reanimado con oxigenación por membrana extracorpórea venoarterial (ECMO-VA) que padecía insuficiencia cardíaca derecha grave y aguda. En esta población particular de pacientes de alto riesgo, donde la trombólisis en su mayoría no es aplicable, esta nueva tecnología podría ser una solución prometedora ya que la combinación de aspiración y extracción de trombos de gran calibre elimina con éxito los émbolos grandes. En ese caso, la función ventricular derecha mejoró rápidamente después del procedimiento, se pudo suspender la ECMO y el paciente fue dado de alta 2 semanas después11.

También se ha observado la capacidad del dispositivo para reducir la tensión del ventrículo derecho en pacientes con EP submasiva aguda, enfatizando su papel en la mejora de los parámetros hemodinámicos en tales casos. El estudio de Toma y cols.12 incluyó a 34 pacientes: 18 masivos, cuatro intubados, 12 normotensos pero con índice cardíaco (IC) < 1,8. La edad media era de 56 años. Los pacientes presentaban un alto riesgo hemorrágico, ya que 13 habían sido sometidos a cirugía recientemente (con alto riesgo de sangrado), seis habían sufrido un traumatismo y cuatro habían sufrido un ACV recientemente. Seis pacientes recibieron reanimación cardiopulmonar y dos recibieron asistencia circulatoria mecánica adicional. Todos los pacientes presentaban dilatación del VD y biomarcadores elevados. La extracción del coágulo fue satisfactoria en 32/34 pacientes. El IC mejoró de 2,0±0,1 l/min/m2 antes de la trombectomía a 2,4±0,1 l/min/m2 después (p=0,01). La presión arterial pulmonar media disminuyó de 33,2±1,6 mmHg a 25,0±1,5 mmHg (p=0,01). Dos pacientes –ambos sin trombo o con trombo mínimo extraído– empeoraron durante el procedimiento: uno falleció y el otro fue estabilizado con éxito en ECMO. No hubo otras complicaciones importantes. Todos los demás pacientes estaban vivos en el momento de la toma de datos (seguimiento medio de 205 días). Es imperativo contar con un registro de las trombectomías pulmonares en

Argentina en las que se utilizó el dispositivo FlowTriever, siguiendo el ejemplo del registro de trombectomía reolítica pulmonar13. Este tipo de registro permitirá evaluar de forma

sistemática la seguridad, eficacia y los resultados a largo plazo del FlowTriever en nuestra

población, facilitando la comparación con técnicas y dispositivos alternativos, y

promoviendo una mejor toma de decisiones clínicas.

Conclusiones

El sistema de aspiración FlowTriever fue efectivo en esta paciente con embolia pulmonar de intermedio a alto riesgo y de riesgo alto de sangrado. Fue significativa la seguridad relacionada con la ausencia de complicaciones para este tipo de procedimientos.

1. Jolly M, Phillips J. Pulmonary embolism: current role of catheter treatment options and operative thrombectomy. Surg Clin North Am. 2018;98:279–292.

2. Giri J, Sista AK, Weinberg I, et al. Interventional therapies for acute pulmonary embolism: current status and principles for the development of novel evidence: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2019;140:774–801.

3. Nieto JA, Solano R, Ruiz-Ribó MD, et al (2010). Fatal bleeding in patients receiving anticoagulant therapy for venous thromboembolism: findings from the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2010;8(6), 1216-12224.

4. Rousseau H, Del Giudice C, Sanchez O, et al. Endovascular therapies for pulmonary embolism. Heliyon. 2021 Apr 1;7(4):e06574.

5. Rivera-Lebron B, McDaniel M, Ahrar K, et al. PERT Consortium. Diagnosis, Treatment and Follow Up of Acute Pulmonary Embolism: Consensus Practice from the PERT Consortium. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Jan-Dec; 25:1076029619853037.

6. Haque MZ, Akbar T, Saleem A, Husain M. Becker muscular dystrophy and successful intervention with mechanical thrombectomy of right atrial clot-in-transit with pulmonary embolism. Clin Case Rep. 2023 May 22;11(5):e7390.

7. Elmoghrabi A, Shafi I, Abdelrahman A, et al. Outcomes of Catheter-Based Pulmonary Artery Embolectomy in Patients with Sub-Massive to Massive Pulmonary Embolism. Cureus. 2023 Feb 11;15(2):e34877.

8. Bayona Molano MDP, Salsamendi J, Mani N. Emergent mechanical thrombectomy for right atrial clot and massive pulmonary embolism using flowtriever. Clin Case Rep. 2021 Jan 21;9(3):1241-1246.

9. Wible BC, Buckley JR, Cho KH, Bunte MC, Saucier NA, Borsa JJ. Safety and Efficacy of Acute Pulmonary Embolism Treated via Large-Bore Aspiration Mechanical Thrombectomy Using the Inari FlowTriever Device. J VascInterv Radiol. 2019 Sep;30(9):1370-1375.

10. Tanveer Ud Din M, Ramanujam D, Nasrullah A, et al.Novel Case of Cardiac Tamponade after Percutaneous Pulmonary Embolectomy Using the FlowTriever Retrieval/Aspiration System. Eur J Case Rep Intern Med. 2022 Aug 26;9(8):003522.

11. Stadler S, Debl K, Ritzka M, Maier LS, Sossalla S. Bail-out treatment of pulmonary embolism using a large-bore aspiration mechanical thrombectomy device. ESC Heart Fail. 2021 Oct;8(5):4318-4321.

12. Toma C, Khandhar S, Zalewski AM, et al. Percutaneous thrombectomy in patients with massive and very high-risk submassive acute pulmonary embolism. Catheter Cardiovasc Interv. 2020 Dec;96(7):1465-1470.

13. Fernandez Pereira C, Rodríguez Granillo M, Cristodulo Cortes R, et al. Tratamiento de la embolia pulmonar masiva con trombectomía reolítica percutánea: resultado intrahospitalario y al seguimiento. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2014;(02): 0130-0136 | Doi:10.30567/RACI/201402/0130-0136.

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Tratamiento endovascular en embolia pulmonar de riesgo intermedio-alto y alto riesgo de sangrado: ¡Un momento de gran aspiración!

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