Tabla 1. Procedimientos agrupados

Tabla 2. Analítica descriptiva de las variables en estudio.

Tabla 3. Comparativa de tiempos de fluoroscopia en minutos PDA (Gy/cm2) de cinecoronariografías di...

Tabla 4. Comparativa de tiempos de fluoroscopia en minutos y PDA (Gy/cm2) de angioplastias coronari...

Tabla 5. Comparativa de procedimientos programados o no programados, Se considera p significativa ...

Introducción

La radiación médica procedente de los rayos X y la medicina nuclear es la mayor fuente de exposición a la radiación creada por el hombre en países occidentales y representa una dosis efectiva (DE) de 3,0 miliSievert (mSv) por persona por año, lo que equivale a la dosis administrada para obtener 150 radiografías de tórax1,2. La radiación natural de fondo en todo el mundo es de aproximadamente 2,4 mSv. Los cardiólogos son los responsables del 40% aproximadamente de la DE acumulada de la población estadounidense procedente de otras fuentes médicas, excluyendo la radioterapia3. En conjunción con esto se sabe que la exposición a la radiación ocupacional de los cardiólogos intervencionistas y electrofisiólogos puede ser hasta dos o tres veces más que la de un especialista en diagnóstico por imágenes3 y esta exposición ha aumentado con los años3. En prácticas intervencionistas con uso de radiación ionizante “cada paciente debe realizarse la práctica adecuada, en el momento adecuado y con la dosis adecuada”.

Este estudio busca exponer la realidad de las dosis administradas a los pacientes en nuestro centro, agruparlos con publicaciones previas de similares características y comparar las dosis administradas en procedimientos programados y no programados.

Materiales y métodos

Para el estudio de la dosimetría administrada en procedimientos intervencionistas de cardiología e intervencionismo percutáneo se establecieron las siguientes pautas.

Inicialmente se efectuó un análisis del estado actual de las publicaciones bibliográficas referidas al tema principalmente en Argentina y del objeto de investigación, Se seleccionó el único centro asistencial público de la provincia de San Juan, Argentina, que cuenta con Servicio de Hemodinamia habilitado y funcionante. Se realizó la extracción de datos de manera retrospectiva, transversal descriptiva y comparativa de la serie de todos los casos consecutivos que acudieron a la sala de intervencionismo desde el 1 enero del 2023 hasta el 30 de junio del 2023, se realizó el análisis de la dosimetría administrada previa anonimización de los datos. Se eliminaron los casos que no contaban con el registro de dosis administradas. La extracción de datos dosimétricos se obtuvo a partir del equipo con el cual opera el hospital, Philips® Allura, a través del software Xcelera, que almacena los datos como parte del informe. Se analizó la analítica descriptiva general y comparativa aplicando test para datos no paramétricos, descartando las pruebas paramétricas clásicas para los procedimientos programados y no programados debido a la distribución de la muestra. Para el análisis de los procedimientos se agruparon en 7 categorías que se describen en la Tabla 1.

Las variables cuantitativas analizadas fueron: tiempo de fluoroscopia, producto dosis área (PDA) angiográfica, kerma en aire, cantidad total de secuencias adquiridas, cantidad total de imágenes angiográficas obtenidas.

Se descartaron procedimientos combinados diagnósticos (punto 2) de Tabla 2, así como también otros procedimientos diagnósticos (punto 6) y otros terapéuticos (punto 7).

Se separaron los procedimientos con relación a si los mismos fueron programados o no. Se definió a procedimientos no programados a aquellos que no se encontraban en la grilla de procedimientos al menos hasta el día previo. En la mayoría de los casos se solicitaron estudios angiográficos en contexto de síndrome coronario agudo; en estos casos son de categoría urgente o emergente. Se analizaron las variables en estudio y se objetivaron si existían o no diferencias significativas mediante el uso de tests, para datos no paramétricos debido a la distribución de la muestra. Se utilizó el test Wilcoxon rank-sum para datos de distribución no paramétrica y se estableció nivel de significancia con p< 0,05.

Resultados

Se determinaron los valores de media, mediana, tercer cuartil (Q3) y desviación estándar del tiempo de fluoroscopia, producto dosis-área (PDA), kerma en aire (Ka), número total de imágenes, número total de series. Todos los resultados se describen en la Tabla 2.

Los valores medios de tiempo de CCG y CCG + ATC fueron de 4,31 y 10,56 min. Para ATC 12.92 y ATP 14.03 min.

En la tabla también se muestran los valores de media, mediana, Q3 y desvío estándar para las variables exploradas. La media de PDA (Gy/cm2) para CCG fue 65,65, para CCG + ATC 135,34 y ATC 141,85.

La comparativa de la media tiempo de fluoroscopia de cinecoronariografía (CCG) y angioplastia (expresada en minutos) CCG y CCG + ATC con otras publicaciones se muestran en las Tablas 3 y 4.

Al comparar si los procedimientos fueron programados y analizar si había diferencias significativas (p< 0,05) mediante el análisis con test para datos no paramétricos o de distribución no gaussiana, Wilcoxon rank-sum. En cuanto a las dosis administradas a pacientes programados en contraste a los no programados se pudieron encontrar los resultados que se describen en la Tabla 5, los datos comparados fueron el tiempo de fluoroscopia, PDA de fluoroscopia, PDA de exposición, kerma en aire, número total de series y número total de imágenes,

Discusión

En radiología intervencionista se establecieron 3 principios básicos para la administración y uso de rayos X: justificación, optimización y limitación de dosis. La justificación implica que la práctica a realizar signifique un beneficio para el paciente y la sociedad. El principio de la optimización o principio de ALARA (as low as reasonably achievable), es decir, que todas las exposiciones se deben mantener a niveles tan bajos como serán razonablemente posibles. El principio de la limitación de dosis refiere a que las dosis de radiación recibidas por las personas no deben superar los límites establecidos en la legislación vigente.

A partir de ello el rango de dosis administrada es muy variable cualesquiera sean los procedimientos radiológicos realizados ya en el mismo intervienen variables como el estado clínico del paciente, edad , peso, tipo de equipo de rayos X utilizado12.

En el análisis comparativo de CCG tanto los valores de tiempos de exposición de fluoroscopia en minutos de coronariografía y PDA son similares a lo que reportan otros autores en diferentes años, también mayores o menores; estos se resumen en la Tabla 45-9,11,13-16.

En la Tabla 4 se ven los tiempos de los procedimientos terapéuticos ATC y CCG + ATC de nuestra muestra y los de otros autores. En relación con el tiempo de fluoroscopia en referencia a otros autores son valores similares. Se objetiva un mayor valor de PDA en general a los mismos solo un estudio del año 2021 y los demás de mayor antigüedad5-9,11,13-16. Además, no tenemos referencia sobre nivel de complejidad de los procedimientos o la cantidad de vasos tratados durante ellos.

Cuando analizamos la comparativa de los procedimientos programados y no programados encontramos diferencias significativas al comparar PDA de fluoroscopia, PDA de exposición, kerma en aire, cantidad de imágenes y cantidad de secuencias adquiridas,

En las gráficas comparativas de los procedimiento programados y no programados se agregan los cuadros de boxplot o diagrama de caja y bigote, una representación gráfica que proporciona una visión resumida de la distribución estadística de un conjunto de datos, su variabilidad, e identifica la presencia de valores atípicos. La estructura básica de un boxplot incluye: Rectángulo (caja): representa el rango intercuartil (IQR), que abarca desde el primer cuartil (Q1 = percentil del 25%) hasta el tercer cuartil (Q3 = percentil del 75%), La línea roja dentro de la caja indica la mediana (Q2 = percentil del 50%). Bigotes: son líneas que se extienden desde la caja hasta los valores más extremos dentro de un rango aceptable; pueden variar en longitud y se utilizan para identificar valores atípicos. Valores atípicos: puntos individuales más allá de los bigotes (cruces rojas) que pueden indicar observaciones inusuales o extremas en el conjunto de datos.

Conclusiones

En nuestro trabajo se muestra el análisis de las variables de dosimetría administradas a los pacientes de los diferentes procedimientos realizados en nuestro centro logrando comparar datos analizados con los observados por otros autores de diferentes países y años anteriores. También podemos inferir que son mayores a los valores referenciales recomendados por International Atomic Energy Agency17 (26,0 Gy/cm2). Cabe destacar que al día de hoy no poseemos en nuestro país niveles de referencia de dosis actualizados para los procedimientos analizados en nuestro estudio de acuerdo a lo que promulga la autoridad regulatoria nuclear en la Argentina15. Tampoco existen de manera estandarizada los diferentes tipos procedimientos para su posterior valoración según complejidad, presencia de complicaciones y grado de dificultad,

Al efectuar el análisis comparativo estadístico de la muestra en cuanto a los procedimientos programados y no programados, podemos evidenciar que el PDA de fluoroscopia y exposición, la cantidad de secuencias y el número de imágenes adquiridas presentan diferencias significativas a favor de los procedimientos programados, con evidente menos dosis administrada.

Como limitaciones, nuestro análisis representa un estudio unicéntrico retrospectivo con una muestra de distribución no paramétrica. También es para destacar que en Argentina no se encuentran publicados y actualizados niveles de referencias de dosis (NRD) en intervencionismo endovascular. Creemos que este estudio podría ser tomado como punto de partida para desarrollar protocolos de NRD, con procedimientos estandarizados, discriminados por niveles de complejidad para optimizar dosis para los pacientes y en búsqueda de desarrollo de un plan global de calidad de atención,

En este trabajo se presenta la dosimetría administrada en un centro de cardiología intervencionista más actualizado en Argentina, siendo representativo de la práctica habitual. Se evidencia de forma significativa que, en la cohorte estudiada, en los procedimientos no programados se administra más dosis de radiación ionizante,

Agradecimientos

A la colaboración de Antonio Allende y Tomás Las Peñas.

Responsabilidades éticas

En este estudio los autores declaran que se han seguido los protocolos del centro de realización del estudio sobre la anonimización de datos, su análisis y publicación, respetando la privacidad de los datos y el consentimiento informado de los pacientes al realizarse dichas intervenciones,

Resumen de puntos salientes

• Conocer los NRD de nuestro centro y en nuestro país es una recomendación de las autoridades regulatorias.

• En Argentina no existen NRD actualizados.

• Se desconoce cuáles son los procedimientos en los que se administran más dosis de radiación ionizante en Cardiología Intervencionista.

• El análisis de la dosimetría administrada en nuestro centro puede ser comparada con la bibliografía publicada hasta ahora.

• En procedimientos no programados, la mayoría en contexto de SCA, se administra de manera significativa más dosis de radiación ionizante.

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Dosimetría en procedimientos de Cardiología Intervencionista: comparativa entre procedimientos programados y no programados en un centro de atención pública de Argentina

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