Tabla 1. Características generales de la muestra (n=45)

Tabla 2. Oclusión del RS y permeabilidad según protección del RS.

Tabla 3. Oclusión RS y permeabilidad según predilatación del RS

Figura 1. Número de angioplastias en bifurcación según criterios de inclusión

Figura 2. Distribución de la muestra según tipo de lesión (n=45).

Figura 3. Distribución de la muestra según motivo de re-estudio (n=45).

Introducción

Las lesiones coronarias en bifurcación representan del 15% al 20% de las intervenciones coronarias percutáneas (ICP)1. Estas lesiones por definición son aquellas que involucran la salida de un ramo secundario que por su entidad (tamaño y cantidad de miocardio irrigado) se considera obligatorio mantener permeable, ya que la pérdida del mismo tendría repercusión clínica2. Existe una gran cantidad de formas de presentación de estas lesiones, en función de la distribución de la placa y el número de componentes de la bifurcación que están comprometidos. En la actualidad, la clasificación de Medina es la que se ha impuesto en la comunidad intervencionista por su sencillez y utilidad práctica. Esta se basa en tres componentes que conforman una bifurcación: vaso principal proximal (VPP), vaso principal distal (VPD) y el ramo secundario (RS). Respetando esta secuencia, esta clasificación asigna un valor binario (1,0), dependiendo si existe o no compromiso de los segmentos de la bifurcación previamente definidos. De acuerdo a esto existen siete morfologías posibles, dentro de las cuales existe un subgrupo denominado “verdaderas bifurcaciones”, que corresponden a aquellas en las que encontramos enfermedad significativa en al menos un componente del vaso principal (VP) y en el RS, que serían las morfologías: {1,1,1}, {1,0,1}, {0,1,1}2. Pero más allá de la clasificación de Medina, hay otras características que definen a una lesión en bifurcación y que hacen que cada una de éstas sea única. La primera es la importancia del RS (tamaño de vaso con respecto al vaso principal). Otro aspecto a tener en cuenta y que tiene implicaciones técnicas es la longitud de la lesión a nivel del RS, que puede ser focal, afectando únicamente al ostium o abarcar una longitud mayor. También es relevante el ángulo del RS con respecto al VP y las características ultrasónicas de la bifurcación (distribución de la placa y morfología de la carina), ya que, en función de todas estas características, tras implantar el stent en el VP se pueden inducir cambios dinámicos en el RS, provocando una estenosis mayor que la previa o incluso produciéndose la oclusión completa del vaso3-5.

El tratamiento de estas lesiones sigue siendo un desafío considerable para los cardiólogos intervencionistas debido a que se asocian con mayores costos del procedimiento, mayores tasas de complicaciones y peores resultados en comparación con la ICP de lesiones coronarias simples. A la hora de decidir el tratamiento de las lesiones en bifurcación, encontramos multitud de técnicas, que se dividen en simples o complejas, presentan más o menos diferencias y que actualmente se utilizan en mayor o menor medida (Stent Provisional, técnica de Culotte, Crush, Minicrush, stent en T con mínima protrusión, etc.)6. En la era de los stents liberadores de fármacos (DES), se han publicado varios ensayos que comparan una estrategia simple como la técnica Stent Provisional (SP) con una estrategia de bifurcación sistemática de 2 stents (compleja); sin embargo, persisten las controversias sobre la elección correcta de la técnica e independientemente de la estrategia, el éxito inicial del procedimiento en este tipo de lesiones ha sido más bajo, asociado con el riesgo de oclusión de la rama lateral. Además, los resultados a largo plazo se asocian con una alta tasa de re intervención7,8.

El término «simple» aplicado a la técnica o estrategia hace referencia a aquellas técnicas en las que de forma inicial se plantea el uso de un stent en el VP y solo en caso de mal resultado se colocará un stent en el RS. Esta técnica se denomina provisional stent, técnica escalonada o stepwise. Del mismo modo podemos definir como «compleja» aquella estrategia donde de forma inicial se plantea el uso de dos stents (técnica de dos stents) o incluir aquellos resultados con SP que finalizan con stent en el RS. Todos los estudios aleatorizados que se han publicado en la literatura muestran una superioridad de la estrategia simple o escalonada frente a las técnicas complejas9,10.

Como se mencionó anteriormente, en la estrategia simple o SP se tratará el RS en caso de estenosis significativa y compromiso del flujo anterógrado, y no de forma sistemática. En lo que respecta a la técnica, primero se debe avanzar una guía de angioplastia hacia el VP y se recomienda avanzar una segunda guía hacia el RS, aun cuando este no presente lesión significativa, ya que durante el tratamiento del VP puede llegar a comprometerse el origen del RS por desplazamiento de placa y/o carina. En caso de considerarse necesario, puede plantearse la predilatación con balón del VP. La predilatación del RS se ha demostrado en algunos estudios que puede ser contraproducente porque se podría generar una disección proximal que dificulte posteriormente el recruce, aunque en este punto existen controversias y algunos equipos predilatan el RS sin presentar posteriormente mayor dificultad en el recruce11. En cuanto a la elección del stent para el VP se debe intentar ajustar este al diámetro distal del VP y se debe elegir un stent lo suficientemente largo para cubrir adecuadamente la bifurcación. En caso de que exista una diferencia de diámetro proximal y distal muy marcada, puede ser necesario realizar una posdilatación con un balón de mayor diámetro en el segmento proximal del stent (técnica POT: proximal optimization technique) para corregir la falta de aposición. Una vez implantado el stent en el VP, si el resultado es aceptable en el RS, se puede finalizar el tratamiento. Si el resultado es subóptimo en el RS, se debe recruzar una nueva guía de angioplastia hacia dicho ramo y deberá realizarse angioplastia sobre el ostium del RS. Aunque se ha considerado indispensable realizar esta dilatación del RS con una técnica de kissing balloon (utilizar simultáneamente un balón en el VP y un balón en el RS), diversos estudios han demostrado que en estos casos la realización de kissing balloon (KB) de forma sistemática sin importar el resultado en el RS no aporta ventajas. Si con la dilatación con balón sobre el RS este queda con un resultado aceptable, se puede finalizar el tratamiento. En caso de no conseguirse un buen resultado sobre el RS, se valorará la implantación de un stent en el RS. Se ha descripto que con técnica de un solo stent la dilatación final con KB no parece aportar nada. En el caso de implante de dos stents sÍ se recomienda finalizar siempre el tratamiento con dilatación simultánea en ambos ramos12-14.

A partir de este estudio se pretenden analizar las características de las lesiones en bifurcación tratadas con técnica SP, determinar predictores de permeabilidad del RS referidos a diferentes aspectos técnicos o pasos durante la intervención y evaluar con seguimiento angiográfico la incidencia de reestenosis de la lesión y la necesidad de nueva revascularización.

Materiales y métodos

Estudio observacional y retrospectivo de 45 pacientes sometidos a angioplastia en bifurcación con técnica SP en el Servicio de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo del Sanatorio Allende sede Cerro, en el período comprendido desde el 01/07/2017 hasta el 01/07/2022.

Se recogieron los datos clínicos del sistema digitalizado de historias clínicas así como los datos angiográficos y referidos al procedimiento de la base de datos electrónica del Servicio de Hemodinamia del Sanatorio Allende sede Cerro.

Se definieron las lesiones bifurcadas según la clasificación de Medina descripta anteriormente.

Se definió la técnica de angioplastia en bifurcación simple o SP a aquella en la cual se trata con stent el ramo principal, y el ramo secundario solo en caso de estenosis significativa y dificultad de flujo y no de forma sistemática.

Se definió la técnica de kissing balloon a aquella en la que se infla simultáneamente un balón sobre el VP y otro sobre el origen del RS.

Se definió la técnica POT como la posdilatación con un balón de mayor diámetro en el segmento proximal del stent para corregir la falta de aposición. Se utiliza en caso de que exista una diferencia de diámetro proximal y distal del vaso muy marcada.

Se evaluaron los diferentes aspectos técnicos de la angioplastia y se relacionaron con la permeabilidad del ramo secundario, porcentaje de reestenosis y nueva revascularización del vaso tratado con seguimiento angiográfico luego de los tres meses de la primera intervención.

Metodología estadística

Con los datos recopilados de las historias clínicas y de los estudios angiográficos se creó una base de datos de tipo Excel, la que posteriormente se utilizó para los procesamientos estadísticos. Para las variables cuantitativas se calcularon medidas de centralización y dispersión (media y desvío estándar), y para las variables categóricas se calcularon las distribuciones absolutas y porcentuales. Se aplicó el test de chi-cuadrado en la correlación de variables categóricas. En todos los casos se utilizó un nivel de significancia igual a 0,05. Para los procesamientos estadísticos se utilizó el soft estadístico InfoStat (v.2020). Los resultados se presentan en forma de gráficos o tablas según corresponda.

Criterios de Inclusión:

• Pacientes de ambos sexos.

• Angioplastia de lesiones coronarias de novo en bifurcación con la técnica SP.

• Lesiones bifurcadas con RS mayor a 2 mm de diámetro.

• ICP para isquemia silente, angina estable/inestable o infarto de miocardio.

Criterios de exclusión:

• Uso previsto de 2 o más stents.

• Lesiones bifurcadas de tronco de coronaria izquierda.

• Necesidad de suspender la terapia antiagregante antes de los 6 meses.

• Pacientes sin control angiográfico luego de los 3 meses de la intervención.

Resultados

En el período de estudio se realizaron en total 2107 coronariografías, de las cuales 998 fueron a angioplastias, y de ellas 159 fueron angioplastias en bifurcación. Finalmente, un total de 45 fueron bifurcaciones con técnica SP, que conformaron la muestra de pacientes analizada (Figura 1).

La mayoría de estos pacientes era de sexo masculino, el 82% del total. En cuanto a la edad, la media fue de 60,1 años (DE=12,6), todas las edades comprendidas entre los 39 y los 92 años como máximo. En cuanto a las comorbilidades, 51% de los pacientes eran hipertensos, 44% eran fumadores y 33% de estos pacientes eran diabéticos (Tabla 1).

Las presentaciones clínicas más frecuentes fueron SCASEST con el 38% y angina de esfuerzo con el 27%. Las vías de acceso utilizadas fueron, en proporciones similares, radiales y femorales: 49% y 51%, respectivamente. En la gran mayoría de los pacientes (80%), la localización de la lesión en bifurcación fue en la arteria descendente anterior con el ramo diagonal.

Según la clasificación Medina de las lesiones coronarias en bifurcación, el 67% fue de tipo 1,1,1 y el 24% de tipo 1,1,0 (Figura 2).

Al 20% de los pacientes (9 pacientes) se les protegió el RS con una guía. Al correlacionar la protección del RS con guía con su permeabilidad al final de procedimiento y en el control, se halló una diferencia significativa con la permeabilidad del RS al final de procedimiento (Tabla 2), donde en la totalidad de los pacientes que no tuvieron protección con guía hubo permeabilidad y en los que sí se protegieron el porcentaje de permeabilidad fue de 89%, con un 11% de oclusión del RS.

En el 11% de los pacientes (5 pacientes) se predilató con balón el ramo secundario (RS). En la correlación con la predilatación del RS, también se halló una diferencia significativa con la permeabilidad del RS al final de procedimiento, donde en la totalidad de los pacientes que no tuvieron predilatación del RS hubo permeabilidad, y en los que sí se predilataron el porcentaje de permeabilidad fue de 80% (Tabla 3).

Al evaluar el recruce de la guía al RS, se observó que se realizó en el 38% (28 pacientes) del total de pacientes. El 94% a quienes se recruzó la guía al RS presentaron permeabilidad del RS al final del procedimiento y también en el control. La diferencia con los pacientes que no recibieron el recruce no fue significativa.

Además, a un 36% de pacientes se les realizó kissing balloon final (29 pacientes). No se encontraron relaciones significativas entre aquellos a quienes se les realizó kissing balloon con la permeabilidad del RS al final de procedimiento ni en el control. Al 49% de los pacientes se los reestudió por referir dolor precordial. En el 18% fueron por ATC en lesión asociada y en el 16% por SCASEST (Figura 3).

El tiempo transcurrido hasta el estudio control fue de 11,2 meses (DE=9,8) en promedio, con valores entre los 3 meses y 38 meses como máximo.

Finalmente, al realizarse el control angiográfico, del total de pacientes solo uno presentaba reestenosis con oclusión total intrastent del vaso principal, y otro presentaba proliferación neointimal moderada. El primero fue sometido a cirugía de revascularización miocárdica. Los demás pacientes no presentaron reestenosis significativa del VP. En cuanto al RS, solo un 4% (2 pacientes) presentaba oclusión completa del mismo. Del 96% que presentaban permeabilidad del RS, el 44% (19 pacientes) presentaba compromiso severo (igual o mayor a 70%). Ninguno de ellos requirió nueva revascularización de la lesión diana.

Discusión

Las lesiones coronarias en bifurcación son diversas, con una amplia variación en los ángulos de bifurcación y en los diámetros del VP y el RS. La filosofía de “hacer de lo complejo algo simple” ha sido respaldada por varios ensayos clínicos que demuestran que la técnica SP se asocia a mejores resultados clínicos en comparación con un abordaje de rutina con técnica de dos stents. Sin embargo, el ensayo DKCRUSH II informó por primera vez una tasa de reestenosis reducida mediante la técnica por aplastamiento DK-CRUSH (doublé kissing-crush) con dos stents en las verdaderas bifurcaciones (Medina 1,1,1 o Medina 0,1,1) en comparación con la técnica SP15.

Entre los pacientes sometidos a la técnica SP, el tratamiento óptimo del RS sigue siendo incierto. Un problema es si se debe realizar una dilatación con KB final. En el Nordic-Baltic Bifurcation Study III, los pacientes con lesiones bifurcadas sometidos a técnica SP se asignaron al azar a realizarse o no KB final. A los 8 meses de seguimiento no hubo diferencias significativas en cuanto a reestenosis y eventos adversos cardíacos mayores14. En nuestro trabajo tampoco se hallaron diferencias significativas en cuanto a la permeabilidad del RS al realizar o no la técnica de KB final. El otro interrogante en cuanto a la técnica se refiere a si la angioplastia con balón sobre el RS es necesaria, más aún en aquellas lesiones bifurcadas menos complejas. En el estudio COBIS III se analizaron 2194 pacientes con lesiones bifurcadas que fueron sometidos a ICP con la técnica SP. Del total, al 23.2% se les realizó angioplastia con balón sobre el RS, estos pacientes presentaban lesiones más complejas y en su mayoría eran bifurcaciones verdaderas (Medina 1,1,1 o 0,1,1). En este grupo, el porcentaje de estenosis del RS fue menor posterior al procedimiento. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el criterio principal de valoración compuesto por el fracaso de la lesión diana en el seguimiento a 5 años cuando se comparó con aquellos a los que no se les realizó angioplastia con balón sobre RS16. Tras analizar este punto en nuestro trabajo, hallamos una diferencia significativa con respecto a la permeabilidad del RS al final de procedimiento; así, hubo permeabilidad del RS en el total de pacientes a quienes se dilató con balón el RS frente al 20% de oclusión en aquellos en los que sí se realizó angioplastia con balón. Esto podría deberse a que los pacientes que fueron sometidos a angioplastia con balón sobre el RS presentaban lesiones bifurcadas más complejas y eran verdaderas bifurcaciones según la clasificación se Medina.

En cuanto al POT, este es particularmente importante en aquellos pacientes en los que se realiza KB final para evitar una distorsión geométrica del segmento proximal del stent del VP17. En la actualidad, la gran mayoría de los trabajos recomiendan realizar POT de forma rutinaria tras el implante del stent en el VP para corregir la mala expansión y mala aposición del stent18. En nuestro trabajo se realizó POT en el 48% de los pacientes; sin embargo, no se hallaron diferencias en cuanto a permeabilidad de RS o reestenosis de la lesión al tiempo de seguimiento en comparación con aquellos a quienes no se les realizó POT.

A pesar de ser aún un tema de gran debate, la técnica SP continúa siendo la preferida en la mayoría de los casos de lesiones en bifurcación. Esta técnica permite iniciar el procedimiento de manera flexible, es decir, de acuerdo a los resultados obtenidos. Aunque algunos estudios han demostrado menos reestenosis con la estrategia de dos stents, este método no fue superior a la técnica SP en cuanto a eventos cardiovasculares adversos, además de aumentar el tiempo de procedimiento, el uso de contraste, la dosis de radiación y los costos15.

Conclusión

Basándonos en la experiencia de nuestro centro sobre angioplastias coronarias en bifurcación con la técnica SP, en aquellos pacientes en los que se realizó alguna intervención sobre el RS (protección con guía, predilatación o recruce) se observó mayor porcentaje de oclusión. La mayoría de los pacientes fueron reestudiados con angiografía por referir dolor precordial; sin embargo, las tasas de reestenosis fueron mínimas y ninguno de ellos requirió nueva revascularización de la lesión diana.

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Permeabilidad del ramo secundario en angioplastia coronaria de lesiones en bifurcación con la técnica stent provisional: seguimiento clínico y angiográfico

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