Figura 1.

Figura 2.

Figura 3.

Figura 4.

Figura 5.

INTRODUCCIÓN

La ruptura o perforación coronaria luego de la realización de una angioplastia transluminal coronaria (ATC) es una de las complicaciones más dramáticas. Su incidencia comunicada es del orden del 0-2%.1-5 La utilización de diversos dispositivos ha aumentado su incidencia.6-8 La morbimortalidad de esta complicación es elevada (taponamiento cardíaco 17%, mortalidad 9%).9 Se han utilizado diferentes métodos para su tratamiento: insuflaciones prolongadas, stents cubiertos con venas autólogas (Park et al.)10,11 o con PTFE,12 pericardio porcino, etc. No siempre contamos con estos elementos en nuestra sala. En el caso que se presenta relatamos la utilización de stent mallado (MGuard® Inspired MD), su uso habitual es para evitar embolizaciones, en placas complejas que contienen trombo, principalmente en síndromes coronarios agudos, puentes venosos y/o aneurismas coronarios.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo masculino, de 68 años, con diagnóstico de angina crónica que había evolucionado a progresiva clase funcional II, diabético, hipertenso, hipercolesterolémico y tabaquista de 20 cigarrillos diarios durante más de 40 años.

Su ECG basal no mostraba alteraciones significativas y la función ventricular izquierda observada por ecocardiograma era adecuada, la cámara gamma (perfusión miocardica con sestamibi), mostró isquemia reversible, inducida a mediana carga, en varios segmentos ( apical, anteroapical lateral y póstero lateral). La coronariografía mostró una arteria coronaria derecha sin lesiones significativas, la rama lateroventricular de circunfleja presentaba suboclusión segmentaria, con obstrucción severa segmentaria de arteria descendente anterior en tercio medio distal luego de un gran ramo diagonal. Con este diagnóstico angiográfico, su médico de cabecera remite al paciente para su tratamiento endovascular. Mientras tanto recibía tratamiento médico con betabloqueantes, rosuvastatina, aspirina, y había comenzado con prasugrel.

Se planea realizar el procedimiento por punción femoral derecha con introductor 6 Fr. Se posiciona catéter guía XB® 3.5 de Boston Scientific y se inicia el procedimiento colocando una guía metálica Asahi® con extremo “floppy” en el ramo lateroventricular de circunfleja, predilatando la obstrucción segmentaria con balón Maverick® (2,0 × 15 mm), lo que permitió avanzar posteriormente dos stents Firebird® de Microport (2,5 × 24 y 0,5 × 15 mm). El resultado fue exitoso, sin lesión residual y con buen flujo distal.

Posteriormente se retira la guía metálica y se reubica en la arteria descendente anterior, y de igual manera se predilata con el mismo balón utilizado anteriormente, preparando adecuadamente el vaso para la implantación del stent, ya que a la obstrucción segmentaria se había planificado ingresar un solo stent Firebird®de Microport 2,5 × 33 mm.

Luego de la implantación del stent se realiza una nueva insuflación del balón a altas atmósferas, para aposicionar correctamente el stent a la pared del vaso, ya que la placa obstructiva era dura y calcificada. En el angiograma de control se observa, distalmente, extravasación de contraste, lo que se interpreta como perforación de la arteria; el paciente no sufrió descompensación hemodinámica, ni presentó dolor ni signos de taponamiento, inmediatamente se opta por utilizar un stent MGuard® de Inspired MD, 2,25 × 12 mm, liberándolo a 5 atm, obteniéndose un cese inmediato de la extravasación de contraste.

Al paciente se le revirtió la heparina con protamina y finalmente se retiró el introductor valvulado realizándose obturación mecánica con Angioseal®, obteniéndose un hemostasia inmediata del sitio de punción; el paciente pasa a Unidad Coronaria donde se le realizan controles con enzimas, ECG y ecocardiograma. No se visualizaron signos de derrame pericárdico, y presentó elevación de CPK MB y CPK.

El paciente evolucionó estable y a las 48 hora se reestudió mostrando permeabilidad de los stents en circunfleja y no se observó extravasación de sangre, permeabilidad de los stents implantados y buenos lechos distales en arteria descendente anterior

DISCUsióN

Si bien la perforación coronaria durante una intervención percutánea es infrecuente, esta, cuando se produce, suele ser dramática y debe ser diagnosticada y resuelta rápidamente para evitar el taponamiento cardíaco y el riesgo de muerte a que se expone el paciente. En nuestro servicio, en la Clínica provincial de Merlo, hemos realizado 1664 angioplastias coronarias y hemos colocado 1957 stents coronarios, y solo en dos oportunidades tuvimos como complicación la perforación coronaria. La primera, en la era prestent con perforación de un ramo diagonal que fue remitido a cirugía con el balón inflado para cohibir el sangrado y disminuir el riesgo de hemopericardio, resolviéndose favorablemente con la ligadura del vaso sangrante. En la actual, motivo de esta publicación, con mucha más experiencia en procedimientos endovasculares, decidimos tratarla con un stent semicubierto (MGuard® de Inspired MD)13,14 con la finalidad de obturar la perforación. Es cierto que en publicaciones anteriores refieren el tratamiento a stents cubiertos (con vena autóloga, PTFE o pericardio de porcino); nosotros no disponíamos de ellos y pensamos que estos stents tienen más posibilidades de sellar que los convencionales, que son descubiertos, así lo hicimos, con el el resultado antes comentado.

Por lo tanto, creemos que en este tipo de situación de emergencia puede ser un elemento útil la utilización de stents mallados (sus indicaciones son para evitar embolias distales en lesiones trombóticas y en obstrucciones complejas de puentes venosos; últimamente se los ha utilizado con buenos resultados en aneurismas de arterias coronarias). Quizás sea más probable que tengamos en banco este tipo de stent que aquellos que son completamente cubiertos. De todas maneras, consideramos que es imprescindible tener alguno de estos elementos, ya que el nivel de complejidad de las angioplastias que realizamos en la actualidad hace que aumenten los riesgos de complicaciones, de las que la perforación coronaria es de las más graves.

1. Kimbiris D, Iskandrian AS, Goel I, et al. Transluminal Coronary Angioplasty complicated by artery perforatio. Cathet Cardiovasc Diagn 1982; 8: 481-7

2. Meier B. Bening coronary perforatio during percutaneus transluminal coronary angioplasty. Br Heart J 1985; 54:33-5

3. Topaz O, Cowley MJ, Vetrovec GW. Coronary perforation during angioplasty: Angiographic detection and demostration of complete healing. Cathet Cardiovasc Diagn 1992; 27:284-8

4. Nassar H, Hasin Y, Gotsman MS. Cardiac tamponade following coronary arterial rupture during coronary angioplasty. Cathet Cardiovasc Diagn 1991; 23:177-9

5. Vetter J, Robertson G, Selmon M et al. Perforation with directional coronary atherectomy (Abstr). J Am Coll Cardiol 1992; 19: 76A.

6. Saffitz JE, Rose TE, Oaks JB et al. Coronary arterial rupture during coronary angioplasty. Am J Cardiol 1983; 61:902-4.

7. David RH Jr, Guy SR, Ziyad MB et al. Coronary perforation after excimer laser coronary angioplasty: The excimer laser coronary angioplasty registry experience. J Am Coll Cardiol 1994; 23: 330-5.

8. Ellis SG, Arnold AZ, Raymond RE et al. Increased coronary perforation in the new device era: Incidence, classification, managment and outcome (Abstr). Circulation 1992; 86 (Suppl I): I- 787.

9. Steven CA, Sue G, Lisa B et al. Perforation after percutaneous coronary interventions: Clinical, Angiographic, and Therapeutics observations. Cathet Cardiovasc Diagn 1994 32: 206-12.

10. J.-K. Chae, S.-W. Park, Y.-H. Kim et al Successfull treatment of coronary artery perforation during angioplasty using autologous vein graft-coated stent. EHJ (1997) 18, 1030-1032

11. Gruberg L, Pinnow E, Flood R et al Incidence, management, and outcome of coronary artery perforation during percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol. 2000 Sep 15; 86(6):680-2, A8.

12. Man Zhang, Woong Chol Kang, Chan II Moon et al. Coronary Artery Perforation Following Implantation of a Drug-Eluting Stent Rescued by Deployment of a Covered Stent in Symptomatic Myocardial Bridging. Korean Circ J. 2010 March; 40(3): 148–15

13. Maia F, Costa JR, Jr., Abizaid A, Feres F, Costa R, Staico R, Siqueira D, Esteves V, Sousa A, Sousa JE. Preliminary results of the INSPIRE trial with the novel MGuard stent system containing a protection net to prevent distal embolization. Catheter Cardiovasc Interv.76(1):86-92.

14. Rapacciuolo A, D’Andrea C, Maresca G, di Pietro E, Piscione F, Chiariello M. Multiple MGuard stent implantation to treat massive right coronary artery dissection during primary coronary angioplasty. J Cardiovasc Med (Hagerstown).

Para descargar el PDF del artículo
Tratamiento de la perforación coronaria posimplante de stent. MGuard Stent: ¿ayuda para un grave problema? Reporte de un caso

Haga click aquí