Tabla 1. Características demográficas de pacientes con cobertura médica privada y PAMI y con y sin aterosclerosis coronaria.

Tabla 2. Características demográficas y clínicas todos los pacientes sin lesiones coronarias vs los pacientes con lesiones.

Figura 1. Población de estudio. APE: angina de pecho estable. SCACST: síndrome coronario agudo con supradesnivel del ST. SCASST: síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST. CCG: cinecoronariografía.

Introducción

La cardiopatía isquémica y en especial los síndromes coronarios agudos representan una importante causa de morbimortalidad en los países industrializados; muchos de estos pacientes son estratificados a través de cinecoronariografía (CCG), en especial los que presentan alto riesgo clínico como elevación de marcadores cardíacos, cambios electrocardiográficos (ECG) o disfunción del ventrículo izquierdo. Sin embargo, solo un tercio de los pacientes presentan lesiones severas1,2. La disminución en las complicaciones y la mejoría en el equipamiento han generado un aumento en el uso de CCG para determinar la anatomía en este subgrupo de pacientes.

En una revisión sistemática publicada recientemente por Pasuphaty et al., la prevalencia de CCG sin lesiones o con lesiones leves (< 50%), en pacientes con infarto de miocardio, fue de 1 a 14%3 en 176.502 pacientes consecutivos de 27 estudios, con una media de 7% similar a estudios multicéntricos donde la prevalencia de arterias sin lesiones significativas en pacientes con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST (SCASST)4,5 fue del 10%.

El pronóstico de muerte o reinfarto en estos pacientes, tanto durante la estadía hospitalaria como a los 12 meses, parece ser bajo; sin embargo, estos pacientes conforman un grupo donde la causa fisiopatológica es múltiple6, por lo que su pronóstico varía y no está bien establecido.

Por otro lado, está demostrado que la vulnerabilidad social, racial, el sexo y la edad son predictores para omitir realizar una CCG en el contexto de SCA7,8.

El objetivo de este trabajo fue determinar el porcentaje de CCG sin lesiones por angiografía cuantitativa (lesiones < 20%) en dos poblaciones de diferentes coberturas de salud, en pacientes que fueron derivado a nuestro servicio debido a SCASST entre enero 2012 y diciembre 2014, y determinar las características demográficas y clínicas de estos dos grupos de pacientes.

Material y métodos

Se recabaron de forma retrospectiva las características demográficas y clínicas de todos los pacientes consecutivos con SCASST sometidos a CCG desde enero de 2012 a diciembre de 2014. Estos datos se extrajeron de una base de datos de nuestro servicio.

El diagnóstico de SCASST se realizó con la presencia de dolor precordial o equivalente anginoso de reposo o a mínimo esfuerzo de comienzo reciente (< 30 días) y al menos uno de los siguientes criterios: infradesnivel del segmento ST mayor a 1 mm; inversión de la onda T en dos derivaciones contiguas en el electrocardiograma (ECG); o troponina T positiva.

Criterios de exclusión

Se excluyeron los pacientes con infarto agudo de miocardio con supradesnivel del ST, shock cardiogénico, así como los pacientes con angina de pecho estable o miocardiopatía dilatada como motivo de la CCG.

Los pacientes con causas secundarias de SCASST como anemia severa, fibrilación auricular o aleteo auricular de alta respuesta ventricular, miocardiopatía hipertrófica, enfermedad valvular con repercusión hemodinámica fueron excluidos. También fueron excluidos los pacientes en que los datos no eran completos.

En la Figura 1 se puede ver la población de estudio.

Se respetaron los principios de investigación clínica de Helsinki y todos los pacientes brindaron su consentimiento para participar del presente estudio.

Los pacientes fueron divididos en dos poblaciones, dependiendo de su cobertura médica: los que poseían cobertura del Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI) y los que tenían cobertura médica privada (CMP). En estas dos poblaciones y en los pacientes que fueron derivados a nuestro servicio por SCASST se estableció la prevalencia de lesiones coronarias por angiografía cuantitativa, dos cardiólogos intervencionistas revisaron las angiografías confirmando la ausencia de lesiones sin significancia hemodinámica cuando se observaban lesiones menores al 20%.

Para el análisis estadístico se usó la media con desvíos estándar, la frecuencia y los porcentajes, según correspondiera. Se calculó el odds ratio (OR) y el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para las variables y para determinar predictores de arterias coronarias sin lesiones significativas. Se utilizó el test de la t de Student para variables de distribución normal, y para las variables no paramétricas se utilizó chi cuadrado (χ2) y el test exacto de Fisher con una p significativa < 0,01.

Resultados

Entre enero del 2012 y diciembre del 2014 se realizaron 1707 angiografías coronarias en nuestro servicio, de las cuales 39,5% (n: 675) fueron realizadas por SCASST. Estos pacientes fueron derivados de la unidad coronaria (UCO) de nuestra institución así como otras UCO de Rosario y ciudades cercanas. Del total de pacientes con SCASST estudiados, el 54% (n: 365) tenía cobertura médica privada y el 46% (n: 310) pertenecía al PAMI, que brinda asistencia médica a pacientes jubilados y pensionados en Argentina. Las características demográficas y clínicas se resumen en la Tabla 1 y fueron divididos según presentaron o no lesiones coronarias.

Los pacientes con CMP sin lesiones ateroscleróticas (ATC) fueron más jóvenes (p< 0,01) y con más proporción de mujeres (p< 0,01) comparados con aquellos con ATC de CMP. Estos también tenían menos factores de riesgo cardiovasculares (p< 0,01), antecedentes cardiovasculares (p< 0,05), SCASST con marcadores cardíacos positivos (p< 0,01) y ECG con signos de isquemia (p< 0,05) en la presentación inicial.

En los pacientes sin ATC de PAMI comparados con los pacientes con ATC de PAMI, fueron más mujeres (P< 0.01) con menor proporción de diabéticos (p< 0.05), historia de tabaquismo (p< 0.01) y marcadores positivos en la presentación clínica, observándose una mayor proporción de antecedentes de miocardiopatía dilatada con deterioro de la función del ventrículo izquierdo (MCPD) (p< 0.05) y sin diferencias significativas con respecto a la edad, HTA, DSL y ECG comparados con los pacientes con ATC.

En los pacientes con CMP el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue de 11% versus PAMI que fue de 23% (OR 0.41 [95 % CI 0.27 a 0.63] P < 0,0001), cuando se comparó los pacientes sin ATC de PAMI con los pacientes sin ATC deCMP se desprende que los primeros son más añosos y más HTA sin diferencias significativas en los otros factores de riesgo.

Cuando se comparan todos los pacientes sin lesiones (PAMI vs CMP) (n: 111) versus los pacientes con lesiones(n: 564) (Tabla 2) no hubo diferencia significativa con respecto a la edad aunque si mayor proporción de mujeres y de pacientes obesos y solo menor proporción de DSL (P< 0.01) entre los factores de riesgo, menor antecedentes de cardiopatía isquémica (P< 0.001) e IAM (P< 0.01) y un mayor porcentaje de MCPD.

Discusión

El presente trabajo demuestra que los porcentajes de coronarias sin lesiones significativas fueron diferentes, con el doble de prevalencia en pacientes con PAMI (11% con CMP vs. 23% con PAMI (OR 0.41 [95 % CI 0.27 a 0.63] P < 0,0001) en pacientes que cursaban internación por SCASST. Sin embargo, tomando el conjunto de pacientes con CCG sin lesiones (PAMI más CMP) el porcentaje fue de 6% similar a otros trabajos publicados recientemente1.

En el programa VA-CART9 hospitales de veteranos en Estados Unidos el porcentaje de coronarias normales presentó porcentajes muy amplios, desde 5,5 a 48% con una media de 21%; sin embargo, estos pacientes eran derivados para CCG electiva por múltiples indicaciones y no debido a SCA.

Los pacientes más jóvenesy mujeres están más asociados a tener ausencia de obstrucciones coronarias1, tanto en pacientes con SCASST4,5 como en angina de pecho estable, sin embargo en la población de pacientes de PAMI la edad de los pacientes con obstrucciones no tuvo diferencias significativa versus los pacientes de PAMI sin obstrucciones 71.4 ±7 vs. 70 ± 6.5 respectivamente p = 0.11 (n.s), si se observa una mayor proporción de mujeres en ambos grupos 22% con ATC vs 60% sin ATC en CMP y 37% con ATC vs 62% sin ATC en el grupo de PAMI, con un OR 0.75 IC 95% 0.66 a 0.85 P< 0.0001 en el grupo CMP y un O.R 0.78 IC 95% 0.69 a 0.9 P< 0.0006 para PAMI mostrando que el sexo femenino está asociado con mayor frecuencia a no presentar lesiones.

En todos los trabajos donde se evalúa la presencia de lesiones no significativas el porcentaje de corte para determinar ATC no significativa varía desde menor al 50% o menor al 20%, en el presente trabajo se tomó un porcentaje menor al 20% para catalogar de arterias sin lesiones ATC significativas a los pacientes debido a que lesiones mayores pueden ser asociadas con eventos cardiovasculares y producir isquemia en el contexto de SCASST donde los pacientes son tratados con antitrombóticos y antiagregantes potentes previo a la realización de la CCG.

No fue un objetivo de este trabajo evaluar las posibles causas de SCA con arterias coronarias sin lesiones angiográficamente significativas como inducción de espasmo, disfunción endotelial o reserva fraccional de flujo (FFR) como en un reciente trabajo de Bong-Ki Lee et al.10 en pacientes con angina en ausencia de lesiones coronarias, una exhaustiva evaluación tanto funcional como anatómica revela algún tipo de anomalía en el flujo coronario encontrando que más de la mitad de los pacientes presentan puente intramiocardico y casi la mitad tenían disfunción endotelial llegando a un diagnóstico preciso aunque este trabajo excluyó pacientes con SCASST.

Las limitaciones del presente trabajo son evidentes, debido a que es un estudio retrospectivo, con datos provenientes de un único centro y sin un seguimiento clínico de los pacientes que no tuvieron lesiones angiográficamente significativas.

Conclusión

En pacientes de PAMI que fueron derivados a CCG por SCA, con mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovasculares el porcentaje de arterias coronarias sin lesiones fue el doble comparado en pacientes más jóvenes con CMP evidenciando una sobreutilización del método en esta población con una necesidad de mejorar la estratificación de riesgo en pacientes con SCASST.

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Prevalencia de arterias coronarias sin obstrucciones en dos poblaciones con síndrome coronario agudo sin supradesnivel del segmento ST

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