Tabla 1. Características clínicas y angiográficas al ingreso.

Tabla 2. Características angiográficas.

Tabla 3. Estrategia terapéutica utilizada.

Tabla 4. Características técnicas.

Figura 1. Eventos cardiovasculares mayores (MACE) intrahospitalarios. IAM: infarto agudo de miocardio. ACV: accidente cerebrovascular. ATC: angioplastia coronaria. CRM: cirugía de revascularización miocárdica.

Tabla 5. Mortalidad y eventos cardiovasculares mayores intrahospitalarios. Análisis multivariado.

Introducción

Los ancianos representan el grupo de población con el más rápido crecimiento en Estados Unidos; según datos de principios de siglo, el 27% de ellos corresponde a pacientes mayores de 85 años1. Estos datos no difieren de lo que sucede en nuestro país según se desprende de los censos de 2001 y 2010, en los cuales se observa un crecimiento del 32% de la población mayor de 80 años2. En la actualidad en Argentina hay aproximadamente un millón de personas mayores de 80 años, que representan el 2,5% de la población general, siendo la enfermedad cardiovascular la principal causa de morbi-mortalidad2.

Desde el punto de vista cardiovascular, los pacientes ancianos representan un desafío diagnóstico y terapéutico debido a: (1) alteraciones fisiológicas propias de la edad, (2) cuadros clínicos atípicos, (3) mayor incidencia de factores de riesgo, (4) mayores comorbilidades, (5) enfermedad coronaria más compleja y (6) mayor incidencia de complicaciones de cualquier procedimiento que se les realice.

Múltiples ensayos clínicos han demostrado que los beneficios de la terapéutica coronaria endovascular se mantiene en pacientes ancianos, con una incidencia de angioplastias en mayores de 75 y 80 años de 25% y 12% del total realizadas, respectivamente3.

A continuación presentamos el siguiente trabajo, evaluando los resultados intrahospitalarios obtenidos en el subgrupo de pacientes (p) mayores de 80 años sometidos a angioplastia coronaria (ATC) incluidos en el Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC), realizado durante los años 2010-2011 en nuestro país4.

Materiales y métodos

El Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC) es un estudio observacional, prospectivo, multicéntrico e intersocietario (SAC, FAC, CACI, CONAREC) que enroló todas las angioplastias coronarias realizadas en 67 centros especializados del país entre marzo del 2010 y diciembre del 2011 (Apéndice 1); en él se incluyeron todos los pacientes con enfermedad coronaria aguda o crónica, mayores de 21 años, tratados mediante angioplastia coronaria. A través de un formulario electrónico online se ingresaron las características clínicas, angiográficas y terapéuticas de cada paciente, así como los resultados y las complicaciones intrahospitalarias. Los procedimientos de ATC fueron divididos en: a) programado, realizado en forma electiva, b) urgencia, realizado a continuación de un estudio diagnóstico o en el curso de la misma internación y c) emergencia, realizado en el menor tiempo posible (p. ej., IAMCST). Se consideró éxito angiográfico la obtención de una lesión residual <20% con flujo normal (tipo TIMI 3). Se definieron como eventos cardiovasculares mayores (MACE) intrahospitalarios a la combinación de infarto agudo de miocardio (IAM), accidente cerebrovascular (ACV), cirugía de revascularización miocárdica (CRM), nueva ATC y muerte por todas las causas. Del total de 2919 p que fueron incluidos en RAdAC, 7,26% (212 p) correspondieron a pacientes mayores a 80 años al momento del ingreso, y fueron incluidos en este subestudio.

Análisis estadístico

Las variables categóricas fueron expresadas como valores absolutos y porcentuales y las variables continuas como media ± desviación estándar (DE) o mediana con intervalo de confianza del 75%, según correspondiera. La normalidad de las variables métricas se comprobó con la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov. Para la comparación de grupos se aplicó la prueba de la t de Student o de Mann-Whitney según la distribución fuera paramétrica o no, respectivamente. Las variables categóricas se expresaron como porcentajes y se compararon con la prueba de Chi-cuadrado de Pearson (X2). Se realizó un análisis de regresión lineal y logística, univariado y multivariado, para establecer predictores independientes de los principales puntos finales preestablecidos. Se consideró significativo un valor de p <0,05. Para los cálculos realizados se utilizó el paquete estadístico SPSS 15.0® 2006.

Resultados

Del total de pacientes incluidos en el registro RAdAC, 212 p (7,26%) eran mayores de 80 años y por lo tanto ingresados en el presente subestudio. La mediana de edad fue de 83,2±3,5 años y el 54,7% era de sexo masculino. Los antecedentes clínicos y cardiovasculares se visualizan en la Tabla 1. Un tercio de los pacientes presentaba antecedentes de revascularización coronaria (CRM + ATC), más del 90% presentó un síndrome coronario agudo como cuadro de presentación (20% IAMCST - 32% IAMSST) y la tercera parte presentaba deterioro moderado a severo de la función ventricular medido por eco-Doppler cardíaco. Además, al 25% de la población se le realizó alguna prueba funcional previa a la intervención.

En cuanto a las características angiográficas, más de la mitad de los pacientes incluidos tenían enfermedad de múltiples vasos y el 10,8% tenía enfermedad severa del tronco de la coronara izquierda (TCI) (Tabla 2). La cantidad promedio de vasos tratados fue de 1,4 vasos/paciente y el vaso más frecuentemente intervenido fue la arteria descendente anterior (50,5%). Se realizó angioplastia de múltiples vasos y de TCI al 13,3% y 5,2% de los pacientes, respectivamente (Tabla 3).

Se utilizaron 1,5 stents/paciente, de los cuales en el 72,6% de los casos fueron stents convencionales (BMS). El clopidogrel fue el antiagregante plaquetario más frecuentemente usado (79% de los casos); se utilizaron inhibidores de las glicoproteínas IIb/IIIa y balón de contrapulsación aórtica en el 6,6% y 2,4% de los pacientes, respectivamente. El acceso radial fue utilizado solamente en el 3,8% de los casos. El éxito angiográfico del procedimiento se obtuvo en el 97,6% de los casos (Tabla 4).

La mortalidad y los eventos cardiovasculares mayores (MACE) durante la internación fueron del 4,2% y del 6,6%, respectivamente (Figura 1). Asimismo, cabe destacar que no se registraron eventos fatales ni MACE en la ATC realizada sobre el TCI. La mortalidad en los pacientes que se presentaron con IAMCST fue del 20,3%. La mortalidad global en los pacientes que se presentaron con IAMCST fue del 9,3% vs. 2,9% de los IAMSST (p<0,001) y el MACE de 13,9% vs. 4,4% (p<0,001), respectivamente. En cuanto al tipo de ATC realizada, la mortalidad fue del 1,9%, 2,7% y del 10,2% para los pacientes ingresados en forma programada, de urgencia y de emergencia. El MACE para estos subgrupos fue del 1,9%, 5,5% y del 14,3%, respectivamente.

El análisis multivariado mostró que la edad, el deterioro moderado a severo de la función ventricular (FEy) y la angioplastia realizada en emergencia se asociaron significativamente a mayor mortalidad durante la internación (Tabla 5).

Discusión

El presente estudio en pacientes octogenarios tiene como objetivo evaluar los resultados de la angioplastia coronaria en Argentina en el subgrupo de pacientes de mayor edad, población de mayor riesgo que la población general debido a múltiples factores previamente descriptos. Cabe recordar que el registro RAdAC fue el último registro a gran escala sobre angioplastia coronaria realizado en nuestro país, incluyendo aproximadamente 2900 pacientes, con la participación de 67 centros intervencionistas de todo el país. Del total de la población incluida en RAdAC, 212 pacientes correspondían al grupo de más de 80 años, lo que representa el 7,3% del total de la población enrolada. Cabe destacar que además de tratarse de pacientes de edad avanzada, los pacientes ingresados eran pacientes de alto riesgo, presentando un síndrome coronario agudo como cuadro de presentación en un 52,8% de los casos. El éxito angiográfico descripto (97,6%) es superior al descripto en estudios similares. Por ejemplo, Kern et al. y Rich et al. reportaron éxito angiográfico del 78% y 89%, respectivamente5,6. Además, la mortalidad y MACE intrahospitalarios (4,2% y 6,6% respectivamente) son similares a los descriptos en la literatura, con mortalidad a 30 días en un metaanálisis sobre ATC en mayores a 80 años de 5,4%7-9.

En el estudio presentado se destaca la alta incidencia de síndrome coronario agudo como causa de la angioplastia, estando demostrado que, en este grupo etario, el mismo tiene peor tratamiento, peor pronóstico y mayor tasa de complicaciones10-11. Las complicaciones hemorrágicas, aspecto relevante en ancianos, tuvieron una incidencia baja, con una tasa de sangrado mayor del 0,9%, a pesar de un muy bajo uso del acceso radial y ausencia total de uso de bivalirudina.

En relación con el tratamiento antiagregante, el clopidogrel fue el antiagregante plaquetario más frecuentemente utilizado, con una dosis diaria de 75 mg en el 78,8% de los pacientes. Si bien las nuevas generaciones de las tienopiridinas como el ticagrelor demostraron reducción de eventos isquémicos con relación al clopidogrel las mismas limitaciones en su utilización, de tal modo que no podemos conocer si la evolución al alta fue más desfavorable. Este beneficio se contrapone con un excesivo riesgo de sangrado que en los ancianos que contraindica su uso12-13. El escaso uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) en el estudio confirma la escasa penetración de estos en el país, especialmente en pacientes añosos, donde el riesgo de sangrado se encuentra aumentado. Por último, cabe destacar que a pesar de la creciente aceptación del acceso radial como vía de elección para realización de cateterismo cardíaco, tanto en la población general como en ancianos, su uso en el presente estudio fue del 3,8%, dejando expuesta la baja aceptación del acceso radial en pacientes longevos en nuestro medio.

Limitaciones del estudio

No aleatorizado.

Solamente evolución intrahospitalaria.

Tasa de uso de BMS en relación al uso del DES en un largo plazo de seguimiento.

Conclusiones

A pesar de la presencia de múltiples comorbilidades y enfermedad coronaria severa extensa, la angioplastia coronaria en pacientes octogenarios puede ser realizada con una alta tasa de éxito y un bajo riesgo de complicaciones con resultados en Argentina comparables a los presentados en diferentes registros internacionales. Sin embargo, se requieren estudios con mayor población y seguimiento alejado a mediano-largo plazo para establecer conclusiones definitivas en esta población de riesgo.

Apéndice 1.

Centros asistenciales y médicos participantes agrupados por provincias.

Provincia de Buenos Aires

Clínica Constituyentes de Morón (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr. Martín Swistun), Clínica de las Mercedes (Dr. Daniel Mauro), Clínica IMA de Adrogué (Dr. Carlos Fernández Pereyra, Dr. Gastón Rodríguez Granillo), Clínica La Pequeña Familia (Dr. José M. Magni, Dr. Fernando Genna), Clínica San Nicolás (Dr. Roberto Fernández Viña, Dr. Oberdan Andrin), Hospital Carrillo (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr. Rodrigo Martín), Hospital El Cruce (Dr. Ricardo Sarmiento, Dr. Raúl Solerno, Dra. Ángeles Videla Lynch), Hospital Gral. de Agudos Gral. San Martín de La Plata (Dra. María C. Bayón, Dr. Marcelo Ventre, Dr. Diego Ríos), HIGA San José de Pergamino (Dr. Antonio Scuteri), Hospital Italiano Regional Sur de Bahía Blanca (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Alejandro Álvarez, Dr. Pablo García Pacho), Hospital Privado del Sur de Bahía Blanca (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Pablo García Pacho), Hospital Privado Ntra. Sra. de la Merced (Dr. Marcelo Ruda Vega, Dr. Juan Álvarez Sevillano), Hospital Pte. Perón de Avellaneda (Dr. Marcelo Cetera), Hospital Regional Español (Dr. Carlos Álvarez Iorio, Dr. Fernando Ordóñez, Dr. Pablo García Pacho), Instituto Cardiovascular Juncal (Dr. Carlos Gadda Thompson), Instituto Médico Agüero (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr. Martín Swistun), Instituto Médico Central de Ituzaingó (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Raúl Solernó), Sanatorio del Pilar (Dr. Alejandro García Escudero), Sanatorio Modelo Quilmes (Dr. Ernesto M. Torresani, Dr. Guillermo R. Martino, Dr. Alejandro F. Moguilner).

Provincia de Chaco

Cordis Instituto del Corazón (Dr. Manuel Sanjurjo, Dr. Oscar R.Codutti).

Provincia de Córdoba

Sanatorio Allende (Dr. Hugo Londero, Dr. Francisco Paoletti, Dra. María J. Cabrera Ferreyra), Unidad Cardiológica de Río Cuarto (Dr. Rubén Montiel Cocco, Dr. Mauro Paulino).

Provincia de Entre Ríos

Centro Médico San Lucas (Dr. Marcelo F. Menéndez), Cooperativa Médica Ltda. (Dr. Marcelo F. Menéndez), Hospital Justo José de Urquiza (Dr. Marcelo F. Menéndez), Sanatorio La Entrerriana (Dr. Oscar Birollo, Dr. Víctor Moles).

Provincia de Formosa

Hospital de Alta Complejidad Juan D. Perón (Dr. Alejandro Ramiro Costello, Dr. Aldo Rodríguez Saavedra).

Provincia de La Pampa

Clínica Modelo de Sta. Rosa (Dr. Fernando Nadal, Dr. Leonardo Novaretto), Sanatorio Santa Rosa (Dr. Fernando Nadal).

Provincia de La Rioja

Hospital Regional Dr. Enrique Vera Barros (Dr. Juan C. Olmos, Dr. Roberto R. Vázquez).

Provincia de Mendoza

Clínica de Cuyo (Dr. Miguel A. Larribau), Hospital Español de Mendoza (Dr. Miguel A. Larribau), Sociedad Española de Socorros Mutuos (Dr. Gustavo Carosella, Dr. Gustavo Irusta).

Provincia de Misiones

Centro Integral de Cardiología IOT (Dr. Elías Eserequis, Dr. Raúl Roman).

Provincia de Río Negro

Clínica Pasteur (Dr. Ricardo L. Moreno, Dr. Pablo Ferrari), Instituto Cardiovascular del Sur (Dr. Pedro L. Urdiales, Dr. José Pereyra), Instituto Cardiovascular Juan XXIII (Dr. Luis M. Flores, Dr. Diego Lavaggi).

Provincia de Salta

Hospital Privado Tres Cerritos (Dr. Miguel A. Farah).

Provincia de San Luis

Instituto Cardiovascular Villa Mercedes (Dr. Alfredo D. Bravo).

Provincia de Santa Fe

Clínica de Nefrología y Enfermedades Cardiológicas (Dr. Oscar Birollo, Dr. Víctor Moles), Sanatorio Garay (Dr. José H. Vicario, Dr. Juan P. Berduc, Dr. Matías Dallo, Dr. Luis Gerardo, Dra. Milagros Capellutto), Sanatorio Plaza (Dr. Rubén Piraino, Dr. Cristian Calenta), Sanatorio Rosendo García (Dr. Diego Kirschmann, Dr. Emanuel Luchesi), Sanatorio San Gerónimo (Dr. Oscar Birollo, Dr. Víctor Moles).

Provincia de Tierra del Fuego

Sanatorio San Jorge (Dr. Marcelo J. Cardone).

Provincia de Tucumán

Centro Privado de Cardiología (Dr. Pedro Gallardo Galeas, Dr. Ricardo M. Falú), Instituto de Cardiología de Tucumán (Dr. Federico Barbaglia).

Ciudad Autónoma de Buenos Aires

 CEMIC Instituto de Investigaciones (Dr. Jorge N. Wisner, Dr. Marcel G. Voos Budal Arrins), Hospital Naval de Buenos Aires (Dr. Rubén Kevorkian), Clínica Adventista de Belgrano (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Ernesto M. Torresani), Clínica Bazterrica (Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr. Gustavo J. Schipani), Clínica del Sol (Dr. Juan M. Ponce, Dr. Víctor Bernardi), Clínica y Maternidad Suizo Argentina (Dr. Juan R. Alderete, Dr. Luis M. De La Fuente), Hospital Alemán (Dr. José A. Álvarez, Dr. Jorge G. Allín), Hospital Británico (Dr. José A. Álvarez, Dr. Jorge G. Allín), Hospital Carlos G. Durand (Dra. Gloria Mohamed, Dr. César Lopardo, Dra. Sandra S. Zymerman), Hospital Churruca (Dr. Álvaro Bordenave, Dr. Sebastián Rizzone, Dr. Sergio Zolorsa), Hospital Español (Dr. Miguel Micelli, Dr. Antonio Scuteri, Dr. Martín Swistun), Hospital Santojanni (Dra. María Carolina Etcheverry), Hospital UAI (Dr. Juan J. Fernández, Dr. Juan F. Arellano), Instituto Sacre Coeur (Dr. Marcelo G. Pettinari, Dra. Amalia Descalzo), Policlínico Bancario (Dr. Daniel Omar Mauro), Policlínico del Docente OSPLAD (Dr. Jorge D. Entre Ríos, Dr. Germán Cafaro), Clínica La Sagrada Familia (Dr. Alejandro Cherro, Dr. Marcelo Halac), Sanatorio de La Trinidad Palermo (Dr. Alejandro Palacios, Dr. Juan F. Arellano, Dra. María D. Coria), Sanatorio Franchín (Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr. Gustavo Andersen), Sanatorio Mater Dei (Dr. Juan J. Fernández, Dr. Juan F. Arellano, Dra. María D. Coria), Sanatorio Otamendi (Dr. Alfredo Rodríguez, Dr. Gastón Rodríguez Granillo, Dra. Bibiana Rubilar), Sanatorio Santa Isabel (Dr. Jorge H. Leguizamón, Dr. Alejandro A. Fernández).

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Resultados intrahospitalarios de la angioplastia coronaria en octogenarios. Subestudio del Registro Argentino de Angioplastia Coronaria (RAdAC)

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