Figura 1. Con ayuda de un lazo se guía la cuerda hidrofílica desde el ventrículo izquierdo a la a...

Figura 2. Se presenta dispositivo Amplatzer Vascular Plug III sobre el leak paravalvular.

Figura 3. Se confirma por angiografía la ausencia de leak paravalvular mitral.

Introducción

Los leaks paravalvulares (LPV) son complicaciones conocidas tras el reemplazo valvular quirúrgico, con una incidencia estimada entre el 2 y el 10% según la válvula y el tipo de prótesis utilizada. Su presentación clínica puede variar desde la ausencia de síntomas hasta cuadros graves de insuficiencia cardíaca, anemia hemolítica y endocarditis. El manejo de los LPV depende de la severidad de la regurgitación y la sintomatología del paciente. La reoperación quirúrgica ha sido históricamente el tratamiento de elección, pero conlleva un riesgo significativo, especialmente en pacientes con múltiples esternotomías previas. En este contexto, el cierre percutáneo de LPV surge como una alternativa mínimamente invasiva, con resultados alentadores en diferentes series clínicas.

En este artículo presentamos el caso de una paciente con LPV mitral severo, tratada exitosamente mediante cierre percutáneo con dispositivo Amplatzer Vascular Plug III, destacando la factibilidad y seguridad de esta estrategia.

Caso clínico

Se presenta un caso clínico de una paciente de 69 años de edad, la cual presentaba disnea progresiva en clase funcional III/IV de 6 meses de evolución. Como antecedentes cardiovasculares de relevancia presenta cirugía de reemplazo valvular mitral mecánico 12 meses previos a la presentación de síntomas y valvular aórtico mecánico alejado. La medicación habitual de la paciente incluía: enalapril 5 mg/12 hs, bisoprolol 2,5 mg/día, acenocumarol 2 mg/día y furosemida 40 mg/día. Al examen físico se evidenciaron signos de insuficiencia cardíaca tales como edemas 3/6 en ambos miembros inferiores y la presencia de rales crepitantes bibasales en la auscultación pulmonar. A la auscultación cardíaca se evidenció un soplo holosistólico en foco mitral. Los ecocardiogramas Doppler transtorácico (ETT) y transesofágico (ETE) evidenciaron función ventricular izquierda conservada, presencia de un LPV de grado severo (hora 10), prótesis mitral y aórticas normofuncionantes. Por este hallazgo, y ante la presencia de un riesgo perioperatorio elevado por el antecedente de dos esternotomías previas, se indicó el cierre de LPV percutáneo por vía anterógrada.

Técnica

Bajo anestesia general, se realizó ecocardiograma transesofágico, el cual no evidenció trombo visible en orejuela de aurícula izquierda. Previa anestesia local con lidocaína al 2%, se realizó un acceso venoso y arterial femoral con introductores 6 Fr (Radiofocus Terumo Corporation). Por el acceso venoso se avanzó un catéter de tipo multipropósito sobre vena innominada y mediante cuerda larga tipo Amplatz se realizó intercambio por vaina de Mullins 8 Fr (Cook Medical). Se avanzó dentro de la vaina y hasta el extremo distal, aguja de Brockenbrough. Desde vena innominada, se descienden ambos en forma controlada y se posicionan sobre la fosa oval. Luego de confirmar la posición bajo ecografía transesofágica de la vaina-aguja, se realizó la punción transeptal en el cuadrante posterosuperior de la fosa oval. Una vez realizada la punción, se descartó la presencia de complicaciones como punción inadvertida de aorta o pericardio tanto a través de guía ecográfica (inyección de solución fisiológica y visualización de burbujas) como de la medición hemodinámica de presiones (curva auricular). Seguidamente, se avanzó la vaina de Mullins obteniendo posición en aurícula izquierda. Se insertó catéter tipo Judkins derecho 4.0, 6 Fr, dentro de la vaina de Mullins y se avanzó cuerda tipo hidrofílica larga a través de LPV, posicionando la misma en el ventrículo izquierdo. A través del acceso arterial, se avanza catéter Judkins derecho 4.0, 5 Fr, bajo cuerda teflonada 0.035’’ y se traspone el plano valvular en proyección oblicua anterior derecha. Una vez en el ventrículo izquierdo, con ayuda de un lazo, se logró dirigir la cuerda hidrofílica hacia la aorta creando un circuito venoso-arterial (Figura 1). Finalmente, bajo tracción simultánea de cuerda hidrofílica mediante lazo en acceso arterial, se avanzó el dispositivo de tipo Amplatzer Vascular Plug-III (Abbott Cardiovascular, Santa Clara, CA, USA) hasta la posición del LPV (Figura 2). Luego de confirmar la posición mediante múltiples proyecciones angiográficas e imagen de ecografía transesofágica, se liberó primero el disco proyectado hacia el ventrículo izquierdo y luego el disco proyectado hacia la aurícula izquierda. Se confirmó el cierre exitoso, sin leak residual, a través de ecocardiograma transesofágico/angiografía (Figura 3). La paciente fue trasladada a la Unidad Coronaria, siendo dada de alta 48 horas después del procedimiento, sin complicaciones. Al seguimiento a los 6 y 12 meses, la paciente presentó una mejoría significativa de su clase funcional, con ausencia de signos de insuficiencia cardíaca.

Discusión

Los LPV son una complicación que se presenta luego de la cirugía de reemplazo valvular, y pueden ocasionar insuficiencia cardíaca, anemia hemolítica y endocarditis. La prevalencia de LPV varía según la válvula reemplazada y el tipo de prótesis, pero se estima que ocurre en aproximadamente el 2-10% de los pacientes que se someten a reemplazo valvular1. Se producen debido a una falta de sellado adecuado entre la prótesis valvular y el tejido cardíaco circundante. Esto puede deberse a factores técnicos durante la cirugía, como una inadecuada colocación de la prótesis o una sutura inadecuada, y a factores anatómicos2. El diagnóstico de LPV se basa en las ecocardiografías Doppler transtorácica y transesofágica, que permiten evaluar la gravedad de la regurgitación y su impacto en la función cardíaca. La resonancia magnética cardíaca también puede ser útil en algunos casos3. Es importante definir la severidad de los LPV a través del grado de fracción regurgitante, siendo severos aquellos >30%4. El manejo de los LPV depende de la gravedad de la regurgitación y la presencia de síntomas. Las indicaciones de cierre de LPV incluyen: insuficiencia cardíaca sintomática, anemia hemolítica significativa debido a la regurgitación paravalvular, endocarditis recurrente o persistente en la zona de la prótesis valvular, regurgitación paravalvular grave (>30% de la fracción de regurgitación)5. En pacientes asintomáticos con LPV leve a moderado, se puede optar por vigilancia clínica y ecocardiográfica regular. Sin embargo, en pacientes con LPV grave sintomático se requiere un tratamiento más agresivo, siendo el cierre percutáneo el principal tratamiento5. El cierre percutáneo de LPV es una técnica mínimamente invasiva que implica el uso de dispositivos de oclusión para sellar el defecto paravalvular. Existen tres grandes abordajes percutáneos: anterógrado (desde el sistema venoso a arterial, como nuestro caso), retrógrado (por vía arterial únicamente, el cual se utiliza mayoritariamente para cierre de LPV aórtico) y transapical. En una serie de casos publicada por Millan-Ruiz y cols. se logró un éxito general del procedimiento percutáneo del 86% y un éxito clínico del 89% con seguimiento a 42 meses. La tasa de mortalidad percutánea a 30 días fue del 4,6%, y la ausencia de muerte relacionada con el corazón a 18 meses fue del 91,9%. A su vez, el estudio mostró tasas de mortalidad quirúrgicas intrahospitalarias del 13%, 15% y 37% para la primera, segunda y tercera reoperación, respectivamente, y una supervivencia a 10 años de solo 30%6. El cierre percutáneo de LPV ha demostrado ser seguro y efectivo en varios estudios, con tasas de éxito que varían según la complejidad del caso y la experiencia del operador [7].

Conclusiones

La presencia de LPV es una complicación importante después del reemplazo valvular cardíaco que requiere un diagnóstico y tratamiento oportunos. El cierre percutáneo es una alternativa viable y efectiva en pacientes con LPV grave sintomático y alto riesgo quirúrgico. La selección del abordaje y del dispositivo debe realizarse en el marco de una evaluación multidisciplinaria. Este caso refuerza la utilidad del Amplatzer Vascular Plug III como opción factible en el tratamiento

1. García E, Sandoval J, Unzue L, Hernandez-Antolin R, Almería C, Macaya C. Paravalvular leaks: mechanisms, diagnosis and management. EuroIntervention. 2012;8:Q41-Q52. [Internet]. [citado 2023]; disponible en: https://eurointervention.pcronline.com/article/paravalvular-leaks-mechanisms-diagnosis-and-management.

2. Sorajja P, Cabalka AK, Hagler DJ, Rihal CS. Percutaneous repair of paravalvular prosthetic regurgitation: acute and 30-day outcomes in 115 patients. Circ Cardiovasc Interv. 2011;4(4):314-21. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.111.962563.

3. García-Fernández MA, Pérez-David E, Quiles J, et al. Role of transesophageal echocardiography in the assessment of mitral regurgitation. Rev Esp Cardiol. 2004;57(10):962-9. doi: 10.1016/s0300-8932(04)77232-8.

4. Zoghbi WA, Enriquez-Sarano M, Foster E, et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 2003;16(7):777-802. doi: 10.1016/s0894-7317(03)00335-3.

5. Gürsoy, Güner et al. Anatolian Journal of Cardiology. Paravalvular leak: diagnosis and treatment. Anatol J Cardiol [Internet]; disponible en: https://anatoljcardiol.com/article/AJC-10018/pdf

6. Millán, X.; Skaf, S.; Joseph, L.; Ruiz, C. E., et al., “Reducción transcatéter de fugas paravalvulares: una revisión sistemática y meta-análisis”, Can J Cardiol. En impresión, doi: 10. 1016 / j. cjca. 2014.

7. Gafoor S; Steinberg D; et al. EuroIntervention 2014;9:1359-1363. Tools and techniques clinical: paravalvular leak closure. EuroIntervention [Internet].;disponible en: https://eurointervention.pcronline.com/article/tools-and-techniques-clinical-paravalvular-leak-closure

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Cierre percutáneo de leak paravalvular mitral

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