Figura 1. Proyección caudal anteroposterior. Se visualiza tronco de coronaria izquierda y tercio p...

Figura 2. Proyección craneal derecha. Las fechas rojas indican el afinamiento de la porción distal...

Figura 3. Proyección oblicua anterior izquierda. Las fechas rojas indican el afinamiento de la por...

Figura 4. Proyección caudal izquierda. En esta imagen se observa tronco de coronaria izquierda, por...

Figura 5. Proyección oblicua anterior izquierda. En esta imagen se observa cómo se despliega la ar...

Figura 6. Angiotomografía coronaria. En esta imagen (con flechas rojas) se indica tronco de coronar...

Figura 7. Angiotomografía coronaria. En esta imagen (con flechas rojas) se indica arteria circunfle...

Figura 8. En esta imagen (con flechas rojas) se indica arteria coronaria derecha, la cual se encuent...

Figura 9. La formación del hematoma intramural es el mecanismo más frecuente de la disección coro...

Figura 10. Imágenes esquematizadas de los distintos tipos anatómicos de disección coronaria espont...

INTRODUCCIÓN

La cardiopatía isquémica, principalmente el infarto agudo de miocardio (IAM), es una de las principales causas de muerte a nivel mundial. Aunque la enfermedad aterosclerótica es la causa más común de IAM, es crucial destacar que existen otras etiologías menos frecuentes pero importantes, como la disección coronaria espontánea (DCE) y el vasoespasmo coronario, entre otras1,2.

La DCE es una entidad emergente del síndrome coronario agudo (SCA), aunque en muchos casos es subdiagnosticada.2,3 Históricamente ha sido asociada con el embarazo y el período periparto4,5; sin embargo, con el uso extendido de troponinas ultrasensibles y el acceso a estudios angiográficos tempranos, se ha identificado que la DCE puede ser una causa relativamente frecuente de eventos coronarios agudos en la población general, especialmente en mujeres jóvenes6.

Este avance en el diagnóstico ha permitido un mejor entendimiento de la DCE y ha llevado a una mayor detección de casos que antes podrían haber sido malinterpretados o no diagnosticados correctamente.

REPORTE DE CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una paciente de sexo femenino de 38 años, con antecedentes de sobrepeso (índice de masa corporal de 27) e hipertensión arterial. Al interrogatorio refiere consumo de anticonceptivos orales y alcohol de manera social. Niega uso de sustancias ilícitas. No refiere abortos ni antecedentes de trombosis venosa/arterial.

Ingresó al Servicio de Hemodinamia derivada de otro centro asistencial para la realización de cinecoronariografía (CCG) diagnóstica por presentar un síndrome coronario agudo con supradesnivel transitorio del segmento ST en cara antero lateral.

Al momento de la valoración, se encontraba asintomática para ángor o disnea, hipertensa (tensión arterial: 160/90 mmHg) y sin signos de fallo de bomba. En el electrocardiograma se observó: ritmo sinusal a 95 latidos/minuto, un intervalo PR de 200 ms y un complejo QRS de 100 ms con eje a +15°. Ondas T +/- DI-AVL y de V3 a V6, con buena progresión de R en precordiales.

Dado el cuadro clínico presentado se realizó CCG por acceso femoral derecho con introductor de 6 Fr, la cual mostró hallazgos interesantes (Figuras 1 a 5):

1. El tronco de la coronaria izquierda no presentaba lesiones.
2. La arteria descendente anterior mostraba un afinamiento difuso en su lecho distal, con un diámetro menor a un milímetro.
3. La arteria circunfleja presentaba una estrechez tubular en su tercio medio, con extravasación de contraste extraluminal y retardo en su clearance.
4. La arteria coronaria derecha no tenía lesiones significativas.

El cuadro fue interpretado como disección coronaria espontánea (DCE) de las arterias descendente anterior y circunfleja. Dado que la paciente se encontraba asintomática, con un flujo arterial coronario grado TIMI 3 y sin signos de isquemia en reposo, se discutió el caso en el seno del Equipo de Cardiología y se decidió no avanzar con angioplastia coronaria. Se inició tratamiento con aspirina 100 mg/día, betabloqueantes y antagonistas del receptor de angiotensina II. La paciente evolucionó en forma favorable con buena respuesta a la terapéutica instaurada.

Durante el seguimiento la paciente fue evaluada mediante angiotomografía coronaria, evidenciándose las arterias coronarias permeables, sin imágenes patológicas (Figuras 6 a 8)

DISCUSION

La disección coronaria espontánea (DCE) es una entidad a menudo subdiagnosticada que afecta principalmente a mujeres jóvenes; representa hasta el 4% de todos los síndromes coronarios agudos y hasta el 35% de los IAM en mujeres menores de 50 años1.

Se postulan dos mecanismos principales para el desarrollo de la DCE: el primero, de adentro hacia afuera (inside out), implica un desgarro de la íntima arterial; el segundo, de afuera hacia adentro (outside in), sugiere una hemorragia espontánea desde los vasa vasorum dentro de la pared arterial.6 Aún no se ha establecido claramente cuál de estos mecanismos predomina (Figura 9).

La predisposición a la DCE en mujeres jóvenes sin factores de riesgo cardiovascular tradicionales sugiere un origen multifactorial que puede incluir factores genéticos, influencias hormonales, arteriopatías adquiridas o heredadas y hasta enfermedades inflamatorias sistémicas, a menudo agravadas por factores ambientales precipitantes o estresantes6.

La cinecoronariografía es el estudio de primera línea. Uno de los factores limitantes de la angiografía invasiva es que se trata de una luminografía bidimensional y no permite ver imágenes específicas de la pared arterial. Sin embargo, es importante mencionar que la presencia de un flap radiolúcido, una doble luz y la retención del contraste son las alteraciones anatómicas que deben hacer sospechar esta patología7-9.

La angiografía coronaria puede ser complementada con otras técnicas de imágenes intracoronarias de diagnóstico como ultrasonido intravascular (IVUS) o tomografía de coherencia óptica (OCT)10.

Existen diferentes patrones angiográficos que deben reconocerse y se agrupan en la clasificación Yip-Saw11, que divide estas características en 3 tipos (Figura 10): 

• DCE tipo I: El contraste penetra en la luz falsa, dando una apariencia de doble lumen, con el típico flap de disección. En ocasiones muestra contraste retenido luego del aclaramiento del contraste. 

• DCE tipo II: Caracterizado por una estenosis difusa y larga del vaso (generalmente mayor a 20 mm) y se localiza en los segmentos medio-distales de la arteria. Se divide en 2 subtipos.

o Variante II A: Distal a la disección se visualiza restauración del diámetro normal de la arteria. 

o Variante II B: La estenosis continúa hasta los segmentos más distales de la arteria. 

• DCE tipo III: Estenosis focales que asemejan a lesiones ateroscleróticas. 

La clasificación de la disección coronaria espontánea (DCE) revela que el tipo I representa menos de un tercio de los casos y está asociado con un menor riesgo de progresión clínica bajo manejo conservador y de complicaciones durante el tratamiento invasivo. En contraste, los tipos II y III presentan mayores desafíos clínicos debido a su similitud con lesiones ateroscleróticas; el tipo II es el más frecuente (alrededor del 67% de los casos)12.

Saw y colaboradores, en un registro que incluyó 750 pacientes con DCE, encontraron que la arteria descendente anterior (DA) es la más afectada, con una prevalencia del 52,1%, seguida por la arteria circunfleja (Cx) (37,8%) y la arteria coronaria derecha (CD) (23.2%). El tronco coronario izquierdo (TCI) se vio afectado en el 1,5% de los casos. En la mayoría de los casos, las lesiones afectan los segmentos medio a distales de las arterias coronarias, siendo rara la afectación proximal (menos del 10% de los casos). La DCE multivaso ocurrió en el 13% de los casos12.

No existen ensayos clínicos randomizados que determinen de manera concluyente si el tratamiento invasivo o conservador es superior en el manejo de la disección coronaria espontánea (DCE). Sin embargo, evidencias de grandes series sugieren una preferencia por el tratamiento conservador.

El tratamiento inicial de la DCE en la fase aguda se centra en preservar o restaurar la perfusión miocárdica, evitando el uso de trombolíticos debido al riesgo de extensión de la disección o del hematoma intramural (HIM).

La revascularización coronaria está indicada en casos de afectación del tronco de la coronaria izquierda, isquemia persistente, dolor torácico recurrente, arritmias ventriculares sostenidas o inestabilidad hemodinámica13-15.

La angioplastia coronaria percutánea (ATC) es la estrategia de revascularización de elección aunque supone un desafío de experiencia del operador, desde el reconocimiento de la DCE hasta la técnica utilizada para introducir la guía en la luz verdadera y así evitar la extensión de la disección o del hematoma, que puede comprometer aún más la luz del vaso o afectar ramas laterales si se ingresa desde luz falsa. El uso de imágenes intravasculares como OCT o IVUS es mandatorio si la estrategia inicial es el tratamiento invasivo. Su uso para el diagnóstico de esta patología conlleva ciertos riesgos que deberán ser cuidadosamente ponderados (ingreso en luz falsa, extensión del hematoma/disección, entre otros)16.

Las disecciones distales pueden ser manejadas de manera conservadora si el flujo coronario es adecuado y no hay obstrucción significativa.

La cirugía de revascularización miocárdica debe considerarse para pacientes con DCE del tronco de la coronaria izquierda o cuando la ATC no ha tenido éxito o no es factible técnicamente13.

En cuanto a la doble terapia antiplaquetaria, queda reservada para aquellos pacientes tratados mediante ATC, mientras que el resto no se beneficiaría de esta estrategia, e incluso, tendrían peores resultados a mediano y largo plazo.

En casos de DCE durante el embarazo, se adopta un manejo similar al de otros pacientes, con consideraciones adicionales para optimizar los cuidados maternos y fetales, requiriendo un enfoque multidisciplinario y minimizando la exposición fetal a la radiación durante el estudio angiográfico invasivo.

En este caso presentado el cuadro fue interpretado como DCE de las arterias descendente anterior y circunfleja. Es importante mencionar que este diagnóstico no fue confirmado mediante imágenes intravasculares (como la OCT o IVUS), con el fin de evitar potenciales complicaciones de la instrumentación intracoronaria para fines únicamente diagnósticos.

CONCLUSIÓN

Presentamos el caso de un mujer joven, internada por síndrome coronario agudo en quien los hallazgos angiográficos confirmaron la sospecha de DCE multivaso tipo 2 afectando las arterias DA y Cx. Ante la ausencia de inestabilidad hemodinámica, compromiso de TCI o isquemia recurrente, optamos por el tratamiento conservador. La evolución favorable de la paciente y los estudios realizados en el seguimiento demostraron que resultó ser una opción segura y efectiva.

Este caso subraya la importancia de considerar la disección coronaria como una posible causa de síndromes coronarios agudos, especialmente en mujeres jóvenes. También se destaca, la relevancia de mantener una alta sospecha diagnóstica en este grupo de pacientes, en particular, en ausencia de factores de riesgo cardiovascular típicos.

El estándar de oro para arribar el diagnóstico, aún con sus limitaciones, sigue siendo la cinecoronariografía, y puede ser apoyada mediante otros métodos de imágenes intracoronarias para conducir a un diagnóstico certero o descartar diagnósticos diferenciales que se asemejen angiográficamente.

Resaltamos el rol de un enfoque conservador en el manejo de pacientes que se encuentran hemodinámicamente estables y no muestran evidencia de isquemia persistente. Este enfoque busca evitar procedimientos invasivos innecesarios, que pueden tener pobres tasas de éxito y conllevan mayores riesgos de complicaciones.

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Disección coronaria espontánea, una entidad poco sospechada

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