Figura 1. Técnica para “enhebrar” la guía de anclaje libre en aorta al anillo proximal del ste...

Figura 2. Angioplastia coronaria (paciente 1). A. Imagen pre angioplastia, con obstrucción severa o...

Figura 3. Angioplastia coronaria (paciente 2). A. Imagen pre angioplastia, con obstrucción severa o...

Figura 4. Tomografía cardíaca multicortes (paciente 2). A. Reconstrucción 3D del árbol arterial ...

INTRODUCCIÓN

Las lesiones coronarias aorto-ostiales (definidas como aquellas comprendidas dentro de los primeros 3 mm de su recorrido) son poco frecuentes. Pero cualquier evento adverso en esta localización se asocia a complicaciones graves debido al extenso territorio miocárdico en riesgo. Su tratamiento es desafiante a causa de numerosos factores técnicos como la necesidad de desenganchar frecuentemente el catéter guía, movimientos excesivos del stent durante el ciclo respiratorio o falta de relación entre las marcas radioopacas del balón y los bordes del stent. Esto influye negativamente para lograr que el stent cubra circunferencialmente el ostium coronario y no se extienda proximalmente hacia la raíz aórtica o distalmente hacia el segmento proximal de la arteria nativa1,2.

La técnica de Szabo consiste en pasar dos guías coronarias a través del catéter guía. La primera se avanza distalmente dentro de la arteria coronaria (target wire), y la segunda queda 2-3 cm libre en la raíz aórtica (anchor wire). A continuación se pasa el extremo proximal de la primera guía (target wire) por el orificio distal del catéter balón montado con el stent (delivery catheter). Luego se pasa el extremo proximal de la segunda guía (anchor wire) a través de la celda del anillo más proximal del stent. Así, se avanza el stent sobre las dos guías hasta alcanzar el ostium coronario. La segunda guía (anchor wire) detiene el ingreso del stent precisamente a nivel del ostium coronario, donde es implantado. Finalmente, se retira la segunda guía (anchor wire) y se realiza una posdilatación proximal del stent con balón a alta presión (flaring)3.

El objetivo de este trabajo es presentar los resultados técnicos inmediatos y hospitalarios de los primeros dos pacientes con obstrucciones severas ostiales de arteria coronaria derecha tratadas con la técnica de Szabo, y su control evolutivo con coronariografía por angiotomografía coronaria computarizada multicorte.

PRIMER CASO

Mujer de 71 años, hipertensa y tabaquista, con angina posinfarto agudo de miocardio de cara anterior. La cinecoronariografía mostraba obstrucción total (100%) de arteria descendente anterior proximal, y severa (80%) ostial y proximal de arteria coronaria derecha. Se premedicó con aspirina 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día, y en un mismo acto se realizó angioplastia por vía radial derecha a arterias descendente anterior (exitosa, con dos stents liberadores de droga) y coronaria derecha (con técnica de Szabo).

La localización del ostium de la arteria coronaria derecha en el seno coronario derecho era alto, con ángulo de salida a 90º. Se posicionó un catéter guía JR 3.5 7 F y se pasaron dos guías coronarias Pilot 50TM 0.014” (Figura 1). Se implantaron dos stents liberadores de rapamicina FirehawkTM (MicroPort Medical Shanghai China) 3.5x13 mm a 20 atm de presión (stenting primario). Uno en el segmento proximal y otro en el origen de la arteria coronaria derecha. Se posdilató el stent ostial (flaring) con balón no complaciente NC EuphoraTM (Medtronic, Minneapolis, USA) de 3,5x12 mm a 20 atm. La arteria quedó sin lesión residual y flujo TIMI 3 (Figura 2). La paciente no presentó complicaciones intrahospitalarias y fue dada de alta al día siguiente.

SEGUNDO CASO

Hombre de 57 años, hipertenso y tabaquista, con angina inestable de reciente comienzo grado IV. La cinecoronariografía previa presentaba obstrucción severa (70%) ostial de arteria coronaria derecha, y severa (80%) distal en bifurcación a nivel de la cruz del corazón (Medina 1,1,1). La arteria coronaria izquierda no presenta obstrucciones angiográficas significativas. Fue premedicado con aspirina 100 mg/día y clopidogrel 75 mg/día.

La localización del ostium de la arteria coronaria derecha en el seno coronario derecho era central, con un ángulo de salida a 45º. Por vía femoral derecha se posicionó catéter guía JR 3.5 7 F y se pasaron dos guías coronarias Choice Floppy LSTM (Boston Scientific Massachusetts USA) 0.014” a arterias descendente posterior y rama auriculoventricular de coronaria derecha. Con la técnica de single kissing stents se implantaron dos stents liberadores de everolimus PROMUS EliteTM (Boston Scientific Massachusetts USA)de 2.5 x 16 mm (en descendente posterior) y 2.75 x 20 mm (en auriculoventricular) a 18 atm. Se retiró la guía coronaria de la rama auriculoventricular y se la reposicionó en la raíz aórtica (anchor wire). A continuación se predilató el ostium de la arteria coronaria derecha con balón coronario 2.75 x 20 mm a 18 atm y se implantó un stent PROMUS EliteTM 4.0 x 20 mm a 18 atm en su origen con la técnica de Szabo. Finalmente se posdilató proximalmente el stent (flaring) con balón no complaciente NC EuphoraTM 4.0 x 12 mm a 20 atm. Las lesiones tratadas quedaron sin lesión residual y flujo TIMI 3 (Figura 3). No presentó complicaciones intrahospitalarias, y fue externado al día siguiente.

Al mes de seguimiento, el paciente se encontraba asintomático y se le realizó una coronariografía por tomografía computarizada multicorte de control. La arteria coronaria derecha presentaba un stent en su origen y segmento proximal, permeable, sin reestenosis y ligeramente protruyente (1 a 1,5 mm) hacia la luz de la raíz aórtica. Así también, los stents implantados distalmente en arterias descendente posterior y auriculoventricular se encontraban permeables, sin signos de restenosis (Figura 4).

DISCUSIÓN

En el artículo original de Szabo de 2005 se adjunta una imagen del resultado angiográfico de un stent implantado en el ostium de la arteria coronaria derecha. Pero a partir de ese momento comienzan a publicarse en la literatura médica diferentes experiencias de la utilización de esta técnica para el tratamiento de otras arterias coronarias (tronco de coronaria izquierda, descendente anterior y circunfleja) y no coronarias (anastomosis mamaria interna izquierda, puentes venosos aortocoronarios y arterias renales)4,5.

La técnica de Szabo se caracteriza por utilizar materiales disponibles en cualquier sala de Hemodinamia: un catéter guía, dos guías coronarias y un stent liberador de droga6. Para conseguir resultados satisfactorios y evitar complicaciones, es necesario ser rigurosos en el cumplimiento de cada paso del procedimiento y en la selección de los materiales. A saber: 1) Asegurarse que las guías no estén entrecruzadas. 2) A pesar de que en el primer caso se realizó stenting primario sin inconvenientes, se recomienda siempre predilatar la lesión antes de implantar el stent7. 3) Enhebrar cuidadosamente el anillo proximal del stent para no dañar el balón. Luego, se comprime adecuadamente la guía metálica entre el stent y el balón, para lograr un deslizamiento suave y seguro. 4) Debido a la variación en la localización aórtica del ostium coronario y su ángulo de salida, es necesario elegir la mejor proyección radiológica para implantar el stent (que en nuestros dos casos fue la lateral izquierda). 5) Al momento de ingresar el stent en la arteria coronaria, hay que hacerlo lentamente, atento a la sensación táctil de restricción que produce la guía de anclaje aórtico, para evitar su desprendimiento del balón8. 6) Aunque en el primer caso utilizamos guías coronarias hidrofílicas sin complicaciones, estas no son recomendables ya que su cobertura podría desprenderse con el roce del stent. 7) Para evitar la deformación del stent, la plataforma debe ser tipo tubo ranurado de celdas abiertas.

Conclusión

En nuestra experiencia inicial, la técnica de Szabo fue una alternativa efectiva y sin complicaciones para el tratamiento de dos pacientes con lesiones ostiales de arteria coronaria derecha. La coronariografía por tomografía computada multicorte fue un método de control simple, preciso y confiable para este tipo de intervenciones.

1. Dishmon D, Elhaddi A, Packard K, et al. High incidence of inaccurate stent placement in the treatment of coronary aorto-ostial disease. J Invasive Cardiol 2011;23:322–326.

2. Jaffe R, Halon D, Shiran A, et al. Percutaneous treatment of aorto-ostial coronary lesions: Current challenges and future directions. Int J Cardiol 2015;186:61–66.

3. Szabo S, Abramowitz B, Vaitkus PT. New technique for aorto-ostial stent placement. Am J Cardiol 2005;96:212H.

4. Applegate R, Davis J, Leonard J. Treatment of ostial lesions using the Szabo technique: A case series. Catheter Cardiovas Interv 2008;72:823–828.

5. Salazar M, Kern M, Patel P. Exact deployment of stents in ostial renal artery stenosis using the stent tail wire or Szabo technique. Catheter Cardiovasc Interv 2009;74:946–950.

6. Kwan T , Chen J, Cherukur S, et al. Transradial Szabo technique for intervention of ostial lesions. J Interven Cardiol 2012;00:1-5.

7. Jain R, Padmanabhan C, Chitnis N. Causes of failure with Szabo technique - An analysis of nine cases. Indian Heart J 2013;65:264-268.

8. Ferrer Gracia M, Sánchez Rubio J, Calvo Cebollero I. Stent dislodgement during Szabo technique. Int J Cardio 2011;147: 8-9.

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¿Cómo tratamos dos lesiones ostiales de arteria coronaria derecha con la técnica de Szabo?

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