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Artículo Especial

Recomendaciones para una adecuada revascularización coronaria

Arturo Fernández Murga, Ernesto M Torresani

Revista Argentina de Cardioangiologí­a Intervencionista 2023;(04): 0160-0208 | Doi: 10.30567/RACI/202304/0160-0208


Este artículo no contiene resumen

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Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

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Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1.

Tabla 2.

Figura 1.

Figura 2. Algoritmo terapéutico en los SCC.

Tabla 3. Algoritmo de indicación de estudio y tratamiento invasivo en la IC crónica.

Tabla 4.

Tabla 5. Principales estudios controlados en pacientes con IAM c SST y EMV..

Figura 3.

Figura 4. Técnica de “Marinado”. Tomado de (Unzue L, 2022).

Figura 5.

Figura 6. Variables para tener presentes al momento de elegir una técnica de bifurcación. Modifica...

Figura 7. Se evidencia cada uno de los potenciales escenarios para la técnica de Stent provisional ...

Figura 8. Modificada de Young Bin Song y Col. Smart Strategy Trial. JACC Interventions 2016. Existe ...

Figura 9. En las lesiones de Bifurcación no Tronco de la Coronaria Izquierda son los criterios de ...

Figura 10. Posibles estrategias en la técnica de stent Provisional POT Optimización Proximal y Modi...

Figura 11. Modificada de Gabor G. Toth y cols. EuroIntervention 2020.

Figura 12. Técnica de Nano Culotte paso a paso. Kahraman S et al. 2023.

Figura 13. Técnica de DK Crush, paso a paso. Modificada de D. Hildrick yCol. EuroIntervention July 2...

Figura 14. Diferentes Trial y Registros de las técnicas de Crush en Bifurcación no tronco.

Figura 15. Criterios del Trial Definition. David Hildrick y col. EuroIntervention 2022.

Figura 16.

Tabla 6.

Figura 17. (Doble terapia= AAS + Inhibidor de P2Y12) // (Triple terapia= AAS + Inhibidor de P2Y12 +A...

Tabla 7.

Figura 18.

CONTENIDO

INTRODUCCIÓN (A cargo de los coordinadores A. Fernández Murga y EM Torresani): Expresar en forma sucinta la evolución de la angioplastia coronaria planteando los distintos posibles escenarios clínicos y de las lesiones que pudieran motivar distintas estrategias, objetivo de estas recomendaciones.

1) HERRAMIENTAS DIAGNÓSTICAS

A) NO INVASIVAS

a) Búsqueda de isquemia. Rol de las pruebas funcionales. Expresar el valor de PEG, Ecocardiograma Stress, Cámara Gamma. En qué circunstancias a pesar de isquemia pudiera indicarse “inicialmente” tratamiento médico. Cuando indicar coronariografía convencional según el resultado de las pruebas funcionales. Dr. Leonardo De Benedetti (Cardiólogo Especialista en Medicina Nuclear)- Dra. María Silvia Bidonde (Cardióloga Especialista en Ecocardiografía)- Dr. Adrián Hrabar (Cardiólogo Clínico).

b) Evaluación de viabilidad. Ecocardiograma Doppler, SPECT, RMN, PET. Determinar indicaciones, sensibilidad y especificidad de cada método. Dra. Mirta Diez (Cardióloga Clínica).

c) Coronariografía por AngioTAC: Indicaciones. Resultados. Cuando indicar coronariografía convencional luego de una AngioTAC. Dr. Pablo Pollono (Cardioangiólogo Intervencionista-Especialista en Imágenes).

B) INVASIVAS

a) Cinecoronariografía: Indicaciones. Accesos vasculares. Complicaciones. Descripción de las características morfológicas de placas estables e inestables. Identificación de vaso culpable/responsable. Dr. Oscar Carlevaro (Cardioangiólogo Intervencionista).

b) Valoración fisiológica (FFR, iFR, etc.): Descripción sucinta de cada método, indicaciones y resultados. Dr. Pablo Kantor (Cardioangiólogo Intervencionista).

c) Valoración morfológica endovascular (IVUS): Descripción sucinta del método, indicaciones y resultados. Dr. Leandro Lasave (Cardioangiólogo Intervencionista).

d) Valoración morfológica endovascular (OCT): Descripción sucinta del método, indicaciones y resultados. Dr. Diego Guzanti (Cardioangiólogo Intervencionista).

2) ESCENARIOS CLÍNICOS

A) PACIENTES ESTABLES

a) Angor crónico estable: Enseñanzas de los distintos trials: COURAGE, ORBITA, FAME 2, ISCHEMIA. Algoritmo diagnóstico y terapéutico. Dr. Gerardo Zapata (Cardiólogo Clínico) y Dra. Stella Macin (Cardióloga Clínica).

b) Insuficiencia cardíaca: Enseñanzas de los distintos trials: STICH, REVIVED, etc. Algoritmo diagnóstico y terapéutico. Dr. Alberto Fernández (Cardiólogo Clínico).

B) PACIENTES INESTABLES

a) Síndrome coronario agudo sin elevación de ST: Aspectos clínicos: Algoritmo diagnóstico y terapéutico. Momento de la angiografía e intervención (Invasiva temprana vs. conservadora). Dr. Juan Muntaner (Cardiólogo Clínico) y Dr. Rodrigo Zoni (Cardiólogo Clínico).

b) Síndrome coronario agudo con elevación de ST: Aspectos clínicos: Angioplastia primaria y estrategia fármaco-invasiva (descripción de evidencias que sostienen su uso). ¿Hasta cuándo es viable la revascularización (¿24hs?)?. Dr. Daniel Mauro (Cardioangiólogo Intervencionista).

c) Revascularización Completa vs. Vaso Culpable: Evidencias tanto en síndromes coronarios agudos con/sin supradesnivel del ST y Shock Cardiogénico. Dr. José Alvarez (Cardiólogo Intervencionista).

C) ESCENARIOS PARTICULARES

a) Revascularización en pacientes con CABG previa: Accesos, selección de la estrategia en función de la característica de la placa. Protección distal (filtros). Tipos de stents. Dr. Gustavo Lev (Cardioangiólogo Intervencionista).

b) Diabetes: Opciones de revascularización (endovascular vs. quirúrgica), selección del DES, aporte del IVUS y FFR. Estrategia del tratamiento antiplaquetario. Dr. Diego Grinfeld (Cardioangiólogo Intervencionista) y Dr. Walter Rodríguez (Cirujano Cardiovascular).

c) Revascularización en pacientes con IAM perioperatorio inmediato cardíaco y no cardíaco: indicaciones, factibilidad, resultados. Estrategia de antiagregación. Dr. Arturo Fernández Murga (Cardioangiólogo Intervencionsita).

d) Revascularización antes de TAVI: Opciones. Estrategia. Dra. Alfonsina Candiello (Cardioangióloga Intervencionista).

3) MODALIDAD DE REVASCULARIZACIÓN

(Endovascular vs. Cirugía)

a) Tronco de coronaria izquierda: Selección de pacientes en los distintos escenarios clínicos particulares (Diabetes, Insuficiencia Renal, etc.). Selección de pacientes en las distintas complejidades morfológicas de la lesión de tronco. Selección de pacientes con lesiones asociadas de múltiples vasos. Dr. Ricardo Constantini (Cardioangiólogo Intervencionista), Dr. Guillermo Vaccarino (Cirujano Cardiovascular).

b) Enfermedad de múltiples vasos: Selección de pacientes en las distintas complejidades morfológicas (lesiones angioplastiables ¿deben ser consideradas para cirugía?). Dr. Guillermo Martino (Cardioangiólogo Intervencionista), Dr. Gustavo Bastianelli (Cirujano Cardiovascular).

4) ESTRATEGIAS DE REVASCULARIZACIÓN

ENDOVASCULAR

a) Lesiones con trombo: ¿Cuándo decido inhibidores IIb-IIIa y/o anticoagulación y aplazar el procedimiento? ¿Tromboaspiración? ¿Stenting primario? Selección del stent. Anticoagulación/Antiagregación posterior, selección del esquema y duración. Dr. Alejandro Diego Fernández (Cardioangiólogo Intervencionista).

b) Lesiones calcificadas: Selección del método de preparación de placa (¿Cuándo balón, Cutting Balloon/Angiosculp, Rotablator, Shockwave IVL?). Selección del stent. Dr. Juan Manuel Ponce (Cardioangiólogo Intervencionista).

c) Lesiones largas: Definición. Estrategias de tratamiento (¿Cuándo y cómo prepara la placa?) Selección del stent. Stents largos vs overlaping (ventajas y desventajas). Dr. Sebastián Balestrini (Cardioangiólogo Intervencionista).

d) Lesiones de Ostium: Definición. Manejo de las lesiones de ostium de coronaria derecha, izquierda, descendente anterior y circunfleja. ¿Cuándo y cómo realizar preparación de placa? Selección del stent apropiado. ¿Desde y hasta dónde debo colocar el stent? Dr. Daniel Zanutini (Cardioangiólogo Intervencionista).

e) Lesiones en bifurcación: Definición. Selección de la estrategia en función del tipo de bifurcación, tamaño de los vasos y angulación. Selección del stent. Rol de los stents dedicados. ¿Cuándo debo recruzar hacia el vaso accesorio y cuándo no? ¿Cuándo debo hacer kissing balloon y cuando puedo no hacerlo? Si debo hacer kissing balloon, ¿qué tamaño y presión de balones debo usar? ¿Tiene algún rol el uso de IVUS y/o métodos fisiológicos (FFR,iFR, etc)? Dr. José Gómez Moreno (Cardioangiólogo Intervencionista).

f) Oclusión coronaria crónica: Definición. Selección del paciente y de la estrategia según las características de la oclusión. ¿Cuándo y cómo seguir insistiendo, y cuándo decidir suspender? Dr. Arturo Fernández Murga (Cardioangiólogo Intervencionista).

g) Reestenosis intrastent: Definición y tipos, estrategias de tratamiento (DES, DEB), aporte del IVUS. Dr. Jorge Iravedra (Cardioangiólogo Intervencionista).

h) Disección coronaria espontánea: Definición. Algoritmo terapéutico (tratamiento médico vs endovascular vs cirugía). Evolución. Pronóstico. Dr. Ernesto M. Torresani (Cardioangiólogo Intervencionista).

i) Lesiones en vasos tortuosos: Selección del catéter guía en las distintas situaciones posibles. Selección de la cuerda. Uso de extensión de catéter guía (Guidezilla®, Guideliner®, etc.). Selección del stent (¿Hay algún stent más versátil que otro?, ¿es mejor usar varios stents cortos?). Dr. Jorge Baccaro (Cardioangiólogo Intervencionista).

j) Aneurisma coronario: Definición. Algoritmo terapéutico (tratamiento médico vs endovascular vs cirugía). Evolución. Pronóstico. Dr. Alejandro Cherro (Cardioangiólogo Intervencionista).

5) MISCELÁNEAS

a) Balones liberadores de Drogas: Descripción de los distintos modelos (Placlitaxel vs Sirolimus). Evidencias actuales de su utilidad en distintos escenarios. Dr. Alejandro Goldsmith (Cardioangiólogo Intervencionista).

b) Stents Cubiertos: Descripción de los distintos modelos. Indicaciones potenciales. Evolución. Anticoagulación/Antiagregación posterior, selección del esquema y duración. Dr. Dionisio Chambre (Cardioangiólogo Intervencionista).

c) Estrategia de doble antiagregación: Algoritmo de selección en los distintos escenarios. Efectos del genotipo en la selección (TAYLOR PCI Trial, etc.). Dr. Guillermo Migliaro (Cardioangiólogo Intervencionista).

d) Stents con evidencia de doble antiagregación 1 mes: Descripción sucinta de la evidencia (LEADERS FREE, DAPT, ONYX ONE, etc). Dr. Ernesto M. Torresani (Cardioangiólogo Intervencionista).

e) Sistemas de soporte circulatorio. Dr. Carlos Fava (Cardioangiólogo Intervencionista):

Balón de Contrapulsación: (Cardiólogo Intervencionista). Evidencias tanto en síndromes coronarios agudos con y sin supradesnivel del ST.

ECMO: (Cirujano Cardiovascular).Evidencias tanto en síndromes coronarios agudos con y sin supradesnivel del ST.

Otros sistemas disponibles: (Cardiólogo Intervencionista). Evidencias tanto en síndromes coronarios agudos con y sin supradesnivel del ST.

Introducción

Dr. Arturo Fernández Murga, Dr. Ernesto M. Torresani

(Cardioangiólogos Intervencionistas. Coordinadores del Documento)

La revascularización coronaria se inició en el siglo pasado con procedimientos quirúrgicos que fueron evolucionando desde la cirugía de revascularización indirecta (Vineberg, etc.) a la directa (endarterectomía, bypass, etc.)(1). Una vez establecida como técnica, se la comparó con el tratamiento médico de entonces(2) buscando de a poco su lugar en el arsenal terapéutico. En la misma época fue irrumpiendo lentamente la angioplastia(3) como una novedosa opción. Felizmente todo esto ha ido evolucionando con mejoras tanto desde los métodos diagnóstico como terapéuticos (médico, quirúrgico y endovascular) que aún hoy no dejan de sorprendernos. La disponibilidad de semejante arsenal y la complejidad y diversidad de pacientes tratados hace a veces difícil una adecuada elección. El objetivo de este documento es esclarecer las pautas actuales recomendadas para una adecuada revascularización coronaria. Para ello hemos convocado a un grupo de expertos nacionales que desarrollaron los distintos aspectos del tema.

Bibliografía

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3. Grüntzig A. Transluminal dilatation of coronary-artery stenosis. Lancet 1978;1:263.

1) Herramientas diagnósticas

A) No invasivas

a) Búsqueda de isquemia. Rol de las pruebas funcionales. Dr. Leonardo De Benedetti (Cardiólogo Clínico, Especialista en Medicina Nuclear), Dra. María Silvia Bidonde (Cardióloga Clínica, Especialista en Ecocardiografía), Dr. Adrián Hrabar (Cardiólogo Clínico)

Prueba Ergométrica Graduada Ergometría (PEG). Sigue siendo la prueba diagnóstica inicial recomendada en pacientes con cardiopatía isquémica estable con probabilidad intermedia, que puedan hacer ejercicio y tener un electrocardiograma en reposo interpretable(1). Detrano y cols.(2) informaron una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77% para la detección de enfermedad arterial coronaria en un metaanálisis que incluyó a más de 24.000 pacientes y 22 años de investigación. La depresión del segmento ST junto con la duración y capacidad del ejercicio se consideran fuertes predictores de eventos cardíacos futuros(3). El Duke Treadmill Score (DTS) es una herramienta ampliamente aceptada que proporciona información pronóstica adicional al combinar la duración del ejercicio, los cambios del segmento ST y la angina(4). Sin embargo, el DTS es menos útil cuando el resultado de la prueba cae en la categoría de riesgo intermedio, lo que lleva a los médicos a solicitar imágenes adicionales para aumentar la sensibilidad.

Estudios de perfusión miocárdica con radioisótopos: Los estudios de perfusión miocárdica en SPECT con radioisótopos, con sus distintos protocolos (estrés físico o farmacológico) son estudios netamente funcionales que valoran la perfusión relativa y la integridad funcional celular. Útiles en la valoración de los cuadros de angina y selección de pacientes para eventual revascularización, permiten estratificar el riesgo cardiovascular en alto (>3% de muerte y/o IAM/anual) o bajo (< 1% de muerte y/o IAM/anual) al valorar la severidad y extensión de la isquemia miocárdica cuantificada por escalas como el score de suma de estrés (SSS: % de daño miocárdico), score de suma de reposo (SRS: % de cicatriz y/o tejido hibernado) y score de suma de diferencia (SDS: % de miocardio isquémico) con un alto valor pronóstico de eventos isquémicos (IAM no fatal, muerte por IAM, muerte o necesidad de revascularización)(5). El agregado del gatillado permite valorar parámetros funcionales tales como la motilidad parietal global y regional, el engrosamiento parietal sistólico, los volúmenes ventriculares (VFS, VFD), la fracción de eyección (FEy) del VI en reposo y posesfuerzo y la captación pulmonar del radiotrazador (CPT), captación del ventrículo derecho (CVD) y dilatación ventricular izquierda transitoria (DIT) en el estrés que tienen valor independiente en el diagnóstico, pronóstico y estratificación del riesgo, con una sensibilidad para la detección de enfermedad de un solo vaso del 83% en comparación con el 93% para pacientes con enfermedad de 2 vasos y del 95% con enfermedad de 3 vasos(6). Las guías de ACC/AHA/ASNC para el uso clínico de imágenes cardiacas con radionucleidos, obtenidas luego de estrés con ejercicio o vasodilatadores, reportan una sensibilidad de 87% y 89%, especificidad de 73% y 75% y tasa de normalidad de 91% y 90%, respectivamente. Los pacientes que más se beneficiarían(7) con la utilización de los estudios de perfusión en SPECT gatillados son los que tienen probabilidad intermedia de enfermedad coronaria, aquellos con poca capacidad de ejercicio y/o electrocardiograma no interpretable en reposo (BCRI, preexcitación, marcapasos, hipertrofia ventricular, etc.). Un análisis combinado de 19 estudios en los que participaron 39.173 pacientes informó una tasa de eventos del 0,6% por año para pacientes con exploraciones normales. Los pacientes con estudios de estrés farmacológico anormales tienen una mayor tasa anual de eventos cardíacos (1,78%) que los pacientes con exploraciones de ejercicio normales; en un análisis combinado de 69.655 pacientes, aquellos con exploraciones anormales moderadas o severas tuvieron una tasa anual de muerte cardíaca o IAM del 5,9% por año (seguimiento promedio de 2,3 años)(7). Los principales indicadores pronósticos de alto riesgo(5,6) son: a) Disfunción ventricular izquierda severa (FEy VI < 35%) asociada o no a isquemia miocárdica, b) Alto score por treadmill (score < 11), c) Disfunción ventricular izquierda severa posestrés (caída FEy VI >5% posestrés), d) Defectos de perfusión extensos (>20% del miocardio del VI o territorio de la DA proximal), e) Defectos de perfusión múltiples de moderada extensión (enfermedad de múltiples vasos), f) Extensos defectos fijos (>10% de cicatriz) asociados a isquemia, g) Aumento de los volúmenes ventriculares (VFDVI, VFSVI) en reposo o estrés, h) Dilatación ventricular izquierda y captación pulmonar al estrés, donde la revascularización ha demostrado mejorar el pronóstico y las guías respaldan el uso de imágenes de estrés dada la sólida evidencia de que las revascularizaciones guiadas por isquemia mejoran los síntomas y la supervivencia libre de eventos en comparación con una estrategia guiada por estenosis coronaria sola(6). Mientras tanto, resultados con ausencia de isquemia significativa o presencia de infarto de miocardio extenso (>10% de cicatriz) identifica a los pacientes que probablemente no se beneficien con la revascularización (8). Otra aplicación del SPECT ha sido en las unidades de emergencia o de dolor torácico agudo en pacientes en las primeras horas del dolor, con ECG no concluyentes, marcadores bioquímicos normales, con una elevada sensibilidad y especificidad, cercanas al 100%, en el diagnóstico de IAM en pacientes con riesgo bajo a moderado, con un valor predictivo negativo del 99%(9).

La última generación de los equipos SPECT CZT permite el estudio funcional, valoración del flujo miocárdico y reserva coronaria lo que agrega la evaluación de la microcirculación que también tiene implicancias pronósticas y terapéuticas en el manejo de los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias sin lesiones obstructivas. En el futuro, los equipos híbridos SPECT/CT permitirán, además de la valoración de la perfusión con datos de la función aportados por el SPECT, la valoración de la anatomía (vaso culpable), características de las placas coronarias y score de calcio aportados por la angiotomografía lo que aumentaría la especificidad diagnóstica (de 63% a 95%) y el valor predictivo positivo del método(de 31% a 77%) (10).

Ecocardiograma de estrés: Es una prueba funcional diseñada para identificar la presencia de isquemia y caracterizarla, valorando su extensión, distribución anatómica y repercusión funcional en el ventrículo izquierdo. Su propósito fundamental es el diagnóstico, pronóstico y estratificación apropiada del riesgo de eventos cardiovasculares(11,12). El diagnóstico de isquemia miocárdica se realiza a través de la identificación de trastornos de la motilidad o del engrosamiento parietal regional (en reposo e inducidos por estrés) o la caída de la FEy posesfuerzo, siendo la alteración del engrosamiento sistólico el signo más específico. Además, es posible la valoración de otros parámetros auxiliares como la deformación miocárdica (strain rate) y la reserva de flujo coronario(11,12). El ecocardiograma de estrés puede realizarse con ejercicio (cicloergómetro vertical o supino y banda sin fin) o con fármacos vasodilatadores como el dipiridamol (disminuye el suministro de flujo subendocárdico) o inotrópicos positivos como dobutamina asociada a atropina, que determinarán un aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, a través del aumento de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y la motilidad parietal, siendo esta combinación de fármacos la más utilizada. El ecoestrés con apremio físico como farmacológico tienen precisiones diagnósticas comparables(11.12). El ecoestrés con ejercicio se recomienda en la mayoría de los casos porque conserva la respuesta electromecánica normal y proporciona información pronóstica sobre el estado funcional, con menor costo y menor incidencia de complicaciones respecto del apremio farmacológico(12,13). Por otro lado, el estrés farmacológico se reserva para pacientes con imposibilidad de realizar un adecuado nivel de ejercicio (claudicación intermitente de miembros inferiores o baja capacidad funcional) y/o electrocardiograma no interpretable (BCRI, ritmo de marcapasos), también puede ser utilizada para el reconocimiento de viabilidad miocárdica mediante el análisis de la reserva contráctil, utilizando bajas dosis de dobutamina. La respuesta bifásica es característica del miocardio viable y predice, con alta especificidad, la recuperación de la función ventricular tras la revascularización(5,11-13). Este estudio es eficaz para estratificar a los pacientes según su riesgo de eventos cardiovasculares posteriores, siendo la prueba más útil cuando hay una probabilidad intermedia de enfermedad coronaria. Presenta una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de enfermedad coronaria obstructiva del 80-85% y 80-88%, respectivamente, con un excelente valor predictivo negativo en pacientes con una prueba negativa (sin alteraciones de la motilidad parietal inducibles), y un muy buen pronóstico, con una tasa anualizada de eventos (muerte o infarto de miocardio) de 0,5%(5,12,13). Un objetivo fundamental en la evaluación no invasiva de estudios de estrés, es la identificación de pacientes con alto riesgo de eventos adversos, con anormalidades extensas de la motilidad parietal posterior al estrés (≥3 de los 16 segmentos), así como dilatación isquémica transitoria del ventrículo izquierdo, y presencia de regurgitación mitral severa, ya que este grupo de pacientes tiene un alto riesgo de muerte a infarto de miocardio, de 3% por año, permitiendo una apropiada indicación de revascularización precoz, y mejorando así el pronóstico(11,12). La ecocardiografía de estrés tiene algunas limitaciones dadas por: mala ventana ecocardiográfica, subjetividad del operador, visualización subóptima del endocardio, imposibilidad de alcanzar la frecuencia cardíaca prevista. Sin embargo, su elevada disponibilidad, bajo costo, carácter no invasivo y la ausencia de irradiación hacen que sea, en general, una excelente técnica de elección en centros con experiencia (11).

Rol de las pruebas funcionales no invasivas, para detección de isquemia: La performance de los tests funcionales no invasivos, depende de la probabilidad clínica de padecer enfermedad coronaria, adquiriendo sus resultados mayor verosimilitud en los pacientes con probabilidad intermedia pretest (Tabla 1) (14). La sensibilidad y especificidad de la prueba ergométrica graduada distan de ser óptimas, haciendo que la probabilidad de pronosticar un evento isquémico a corto y mediano plazo sea baja. Asociando a imágenes como en el Ecoestres o con los estudios de perfusión miocárdica con SPECT, aumenta la precisión en el diagnóstico y pronóstico. La elección del tipo de prueba depende de la disponibilidad, expertise y performance del test con respecto a las características de cada caso (Tabla 2) (5,14,15). Las pruebas no invasivas suelen utilizarse en 2 escenarios diferentes, el Síndrome Coronario Agudo (SCA) y el Crónico (SCC). En el SCA se realizan pacientes de bajo riesgo o ante dudas diagnósticas en áreas de dolor precordial, para diagnóstico y re-estratificación del riesgo isquémico (16).En el SCC los tests funcionales no invasivos son útiles para el diagnóstico y estratificación del riesgo, diferenciando una población de bajo riesgo con resultados negativos (riesgo anual de IAM y muerte cardiovascular < 1 %), de aquella con resultados positivos, de alto riesgo, con monto isquémico > 10 % en estudios de perfusión miocárdica, y o desarrollo de 3 o más segmentos de disquinesia nuevos con el eco estrés con una tasa de eventos de > 4 % (17,18).En el año 2011, se dieron a conocer los resultados de un registro unicéntrico (Cedars-Sinai ) de más de 7 años de seguimiento , que incluyó 10.627 ptes , mostrando que aquellos con monto isquémico < 10% evolucionaban mejor con tratamiento médico, y aquellos con > 15% de isquemia inducida con pruebas no invasivas de estrés, evolucionaban mejor con una estrategia invasiva en relación a la mortalidad (6).

Por la evidencia disponible, las pruebas funcionales no invasivas son herramientas indispensables para el diagnóstico y estratificación de riesgo de los pacientes portadores de enfermedad coronaria , siendo su utilidad como guía para la decisión de la estrategia terapéutica a seguir, discutible y controvertida, impresionando que aquellos con alto monto isquémico y/o los no respondedores al tratamiento médico aplicando las guías actuales, se beneficiarían con una estrategia invasiva, remarcando que la decisión debe ser individualizada con cada paciente, evaluando minuciosamente el balance riesgo y beneficio .

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b) Evaluación de viabilidad. Dra. Mirta Diez (Cardióloga Clínica)

La enfermedad coronaria (EC) es la principal etiología de insuficiencia cardíaca (IC) en países desarrollados. La definición de miocardiopatía isquémico-necrótica (MIN) requiere de la presencia de disfunción ventricular izquierda (DVI) severa y EC significativa. La DVI no es siempre un proceso irreversible relacionado a IAM previo, también se observa cuando hay miocardio viable disfuncionante, pero con capacidad de recuperar contractilidad con la revascularización. La fisiopatología del miocardio viable involucra cambios metabólicos, neuro-humorales e inflamatorios que llevan a un remodelado miocárdico adverso y a disfunción contráctil por deterioro significativo del flujo sanguíneo miocárdico y/o reducción de la reserva de flujo coronario. Estrictamente, dentro del concepto de viabilidad, reconocemos al miocardio hibernado y al atontado. El primero es un proceso de reducción del flujo coronario en reposo, que solo permite sostener funciones básicas y lleva a alteraciones estructurales del miocito y a disfunción contráctil crónica; en el segundo está alterada la reserva de flujo coronario y los cambios son fundamentalmente metabólicos(1).

A continuación, se describen los métodos de imágenes usados para evaluar la viabilidad.

Ecocardiograma Doppler: Está indicado en todos los pacientes con MIN. Permite evaluar la función ventricular, los diámetros de las cavidades cardiacas, la regurgitación mitral y estimar las presiones pulmonares. Los datos que se asocian a ausencia de viabilidad son la dilatación severa del VI y los volúmenes de fin de sístole mayores a 79 ml/m2. El grosor parietal al fin de diástole mayor a 6 mm se asocia a recuperación de la función con una sensibilidad (S) del 94% y una especificidad (E) del 48%; cuando es menor la reserva contráctil raramente está presente (2). Mediante ecocardiograma estrés con dobutamina EV podemos ver respuesta bifásica, con incremento de la contractilidad con dosis bajas y el deterioro con dosis altas considerándose altamente sugestivo de miocardio viable con una S y E del 82% (3,4). tiene algunas limitaciones como variabilidad inter-observador y ocasionalmente la ausencia de ventana adecuada, pudiendo el eco 3D ser una opción más favorable en estos casos.

Perfusión miocárdica con SPECT: Se basa en la medición de la captación miocárdica de radiotrazadores incluyendo al talio 201 y al tecnecio-99m. Está ampliamente disponible y nos brinda información de la perfusión en reposo, de la isquemia inducida por estrés y de la escara. Tiene alta S (83-87%) pero baja E (53-68%) para predecir recuperación de la función contráctil posrevascularización (5).

Resonancia Magnética Nuclear: Nos brinda información sobre la estructura y la función cardiaca, tamaño, volúmenes y motilidad parietal. Con el agregado de gadolinio nos informa la presencia de viabilidad y cuantifica la escara miocárdica con una S del 83% una E del 88%(6). Cuando la transmuralidad de la escara excede el 50%, la posibilidad de recuperar función es menor al 10%. En estos casos, el uso de dobutamina mejora la detección de reserva contráctil. Las limitaciones del método son su baja disponibilidad, el mayor costo y el tiempo que requiere para adquirir las imágenes.

Tomografía por emisión de positrones (PET): Es una técnica que identifica miocardio con función metabólica intacta; usa dos radiotrazadores, el amonio (N-NH3) y la fluorodesoxiglucosa (FDG) que evalúan perfusión y metabolismo de la glucosa. El mismatch con perfusión reducida e hipocontractilidad, pero con metabolismo preservado, refleja miocardio hibernado y tiene una S del 92% y una E del 63% para predecir recuperación de la función contráctil luego de la revascularización(7). Como desventajas podemos mencionar la necesidad de un ciclotrón para generar los trazadores y los protocolos complejos en pacientes con desordenes metabólicos.

Conclusiones: Los estudios que intentaron evaluar el papel de la viabilidad y de la isquemia para decidir la revascularización mostraron resultados disimiles, y tienen como limitaciones la variabilidad en la técnica de imagen utilizada y la falta de adherencia a las recomendaciones de la revascularización según la presencia o ausencia de viabilidad(8,9). La evaluación con multimodalidad de imágenes permite mejorar la precisión y siempre debemos priorizar la decisión individualizada a las características de cada paciente y que se discutan en un Heart team.

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c) Coronariografía por AngioTAC. Dr. Pablo Pollono (Cardioangiólogo Intervencionista – Especialista en Imágenes)

El salto de la tomografía axial a la tomografía helicoidal de múltiples detectores ha abierto un mundo nuevo para este método, permitiendo la correcta visualización de estructuras móviles como el corazón. Esto se ha logrado a partir de: a) optimización de la resolución espacial, favorecida por una gran cantidad de filas de detectores que aumenta el área de cobertura, nueva generación de detectores pequeños y nuevos protocolos de adquisición y b) mejora de la resolución temporal a partir del aumento en la rotación del gantry, que permite adquisiciones parciales más eficaces. Estas mejoras nos permiten realizar una correcta visualización de todas las estructuras cardíacas y la adecuada programación de procedimientos invasivos terapéuticos(1).

Preparación del paciente: El paciente debe estar en ayunas, debiendo tomarse todos los recaudos para el uso de sustancias de contraste por vía endovenosa. La frecuencia cardíaca baja y estable es la mejor amiga de la tomografía cardíaca, siendo necesario en algunos casos premedicar con betabloqueantes orales o por vía endovenosa antes del procedimiento aún con los nuevos tomógrafos de gran cobertura. Explicarle al paciente cómo debe respirar y contener la respiración disminuye los artefactos de movimiento respiratorio, detalles que nos permiten realizar adquisiciones de calidad.

Adquisición de imágenes: Las imágenes pueden adquirirse en forma prospectiva o retrospectiva. En la retrospectiva se utiliza radiación durante todo el ciclo cardíaco y si bien pudiera utilizarse para la reconstrucción coronaria cualquier fase del ciclo cardíaco, suele emplearse una fase diastólica. Este tipo de reconstrucción permite además evaluar la función ventricular izquierda y derecha, medición de volúmenes ventriculares, anormalidades de la motilidad parietal, zonas de adelgazamiento o aneurismas ventriculares. Por otro lado, la adquisición prospectiva tiene la ventaja de disminuir la cantidad de radiación drásticamente y la desventaja de sólo permitir la reconstrucción de una sola fase del ciclo cardíaco en diástole, no permitiendo la evaluación de la función ventricular(2).

Score de Calcio Coronario: Si bien la presencia de calcio en las arterias coronarias aumenta con la edad encontramos depósitos en todos los grupos etarios, siendo un reflejo de carga ateroesclerótica y teniendo además mayor probabilidad de tener placas “blandas”.Cuanto más calcio coronario mayor es la posibilidad de tener una obstrucción significativa y mayor es el riesgo de eventos cardiovasculares. En TC utilizamos la escala de Agaston basada en el análisis de imágenes sin contraste habiéndose establecido un valor arbitrario de 130 Unidades Hounsfield (UH) para separar las calcificaciones verdaderas de pixeles de alta densidad, de esta forma se construyó una escala que evalúa el score de calcio de 0 a > 400 Unidades Agaston estableciendo de esta forma la probabilidad de presencia de placa (desde nula a muy alta) y con ello el riesgo cardiovascular. Habitualmente la mayor cantidad de calcio se observa en los segmentos proximales y medios de las arterias coronarias. En pacientes sintomáticos tiene una alta sensibilidad (>90%) pero baja especificidad (≤ 50%) para la detección de obstrucciones severas comparada con la Cinecoronariografía convencional. Por otro lado, en pacientes asintomáticos o con dolor precordial atípico y riesgo clínico CV intermedio, el score de calcio permitiría identificar quienes no tienen enfermedad coronaria permitiéndonos una mejor estratificación(3).

Coronariografía No invasiva: Las indicaciones actuales la posicionan como el estudio de elección al ingreso en pacientes de riesgo bajo o intermedio que consultan por un probable síndrome coronario para evaluación de coronariopatía (4). La mayor fortaleza del método es la de descartar enfermedad coronaria por su alto valor predictivo negativo. Con la coronariografía no invasiva por tomografía podemos realizar reconstrucciones multiplanares permitiéndonos visualizar las coronarias en cortes axiales, sagitales, coronales y longitudinales, como también girarlas 360° y generar vistassímiles IVUS, pudiendo hacer una adecuada evaluación de la placa, presencia o no de calcificación, grado de obstrucción y su extensión. También podemos evaluar signos indirectos de placa vulnerable como: a) el core lipídico de baja atenuación (< 30 UH), b) remodelado positivo, c) calcificaciones puntiformes (< 3mm que ocupan < 90° de la pared vascular), d) obstrucción significativa y f) signo del servilletero (Napkin Ring Sign) caracterizado por una placa con núcleo central de baja atenuación con borde externo de mayor atenuación que representaría un fibroateroma de capa delgada(5,6).En las oclusiones totales la tomografía nos permite la caracterización del cap proximal, si es cóncavo o convexo, grado y extensión de la calcificación, longitud de la oclusión y evaluación de lechos distales que se ponen en evidencia por circulación colateral muchas veces no visibles en la angiografía. Los pacientes con cirugía de revascularización previa requieren una programación distinta en la adquisición de imágenes debiendo utilizar un FOV (Field of View) más amplio desde las clavículas hasta la totalidad de la silueta cardíaca. Además de la caracterización de los puentes (mamarios, radiales, venosos) podemos evaluar su permeabilidad, describir su trayecto, lesiones, diámetros y longitudes(7).En los pacientes con stents debiéramos conocer previamente su localización, material, diámetro, etc. debiendo tener presente que el metal genera artefactos que dificultan una adecuada evaluación de la luz del vaso y por ende del grado de obstrucción (si la hubiera) especialmente si fueran ≤2.5 mm. Una situación algo diferente se presenta en la evaluación de los stents ≥3.0 mm, sin embargo, los artefactos están presentes dependiendo del grosor de los struts y/o superposición en los casos de overlaping o bifurcaciones donde se dificulta la visualización de la luz del stent y del origen del ramo secundario. Vale decir que los tomógrafos de última generación cuentan con herramientas que permiten disminuir los artefactos de movimiento, del calcio y del metal(8). El estudio puede no ser de utilidad si no se hace una adecuada preparación de la frecuencia cardíaca, ante arritmias (fibrilación auricular, extrasistolia frecuente, bigeminia, etc.), en casos con calcificación extensa, stents de pequeño calibre y/o artefactos respiratorios en pacientes añosos, hipoacúsicos o con enfermedades pulmonares graves. Por último, existen artefactos de adquisición por errores del gatillado electrocardiográfico, los cuales pueden ser mejorados con el análisis de los datos crudos en el posproceso.

Futuro de la tomografía cardíaca: Si bien, la tomografía es principalmente un estudio anatómico, en los últimos tiempos encontramos la posibilidad de fusionar imágenes con estudios funcionales de radioisótopos para poder evaluar exactamente a que territorio miocárdico corresponde cada vaso (9).Sin duda el mayor avance es la posibilidad de realizar una evaluación funcional con la información de la adquisición de la tomografía cardíaca gracias a la utilización de complejos algoritmos que permiten analizar la reserva fraccional de flujo coronario (FFR-CT) en forma no invasiva y de esta forma mejorar la estrategia diagnóstica en comparación con la angiografía invasiva(10).

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B) INVASIVAS

a) Cineangiocoronariografía. Dr. Oscar Carlevaro (Cardioangiólogo Intervencionista)

La coronariografía (CCG) es un luminograma (visualización en negativo de la luz arterial) que proporciona información anatómica, la severidad y extensión de la enfermedad coronaria. A pesar de sus limitaciones sigue siendo el patrón de referencia aportando además información pronóstica. El riesgo de complicaciones es muy bajo, con una mortalidad menor al 0.2% y una incidencia de complicaciones mayores inferior al 0.5%.

Indicaciones: 1) síndromes coronarios agudos (infarto, angina inestable, etc.), donde se desea confirmar o descartar la sospecha clínica y en ocasiones se complementa con terapéutica endovascular, 2) en pacientes con enfermedad coronaria conocida o sospechada, asintomáticos o sintomáticos estables por angina con estudios funcionales previos positivos para isquemia, 3) pacientes con arritmias cuyo gatillo puede ser la isquemia, 4) como parte de la evaluación preoperatoria en las valvulopatías, 5) como evaluación en las cardiomiopatías, o, 6) como evaluación de pacientes previa cirugía no cardíaca. Es importante evaluar si el paciente tiene contraindicaciones relativas o absolutas temporales al procedimiento, como por ejemplo estados febriles o infecciosos, insuficiencia renal severa con riesgo de descompensación y diálisis, etc. o compromiso severo irreversible del estado general que implican futilidad. Existen criterios apropiados para el uso de la CCG como método diagnóstico (1) lo que depende de: a) presencia/ausencia de síntomas anginosos o de insuficiencia cardíaca, b) test de esfuerzo mediante cámara gama o eco estrés positivos para isquemia, c) nivel de riesgo reportado por estos estudios y d) probabilidad pretest de la enfermedad. En general, es apropiado realizarla en pacientes con síndromes coronarios agudos o en pacientes severamente sintomáticos o con progresión de la angina, e inapropiado en aquellos asintomáticos o con probabilidad pretest baja a pesar de hallazgos positivos en los estudios funcionales.

Accesos vasculares:Podemos dividirlos en los de miembro superior (radial, cubital, braquial, axilar) y el femoral común en miembros inferiores. De ser posible debe priorizarse el acceso radial, ya que tiene menor incidencia de complicaciones vasculares graves (pseudoaneurisma, hematoma y hematoma retroperitoneal) (2). El acceso radial tiene otras ventajas: es más cómodo para el paciente, y permite la deambulación precoz. Como desventajas podemos señalar la presencia de vasoespasmo, escaso calibre, tortuosidad marcada en algunos pacientes y una pequeña curva de aprendizaje. También debe evitarse en pacientes dializados y debe tenerse en cuenta su uso eventual como conducto en la cirugía coronaria ya que se observa una incidencia de trombosis del 5% aproximadamente luego de utilizado como acceso. La vía femoral debe utilizarse cuando el diámetro de la arteria radial no acepta materiales de diámetro grueso (7 french o superior). De ser posible debe realizarse la punción en la cara anterior de la arteria femoral común por debajo de la emergencia de la arteria epigástrica inferior y, si está disponible bajo guía ecográfica. Debe considerarse además la reversión de la heparinización con protamina, especialmente en pacientes obesos.

Complicaciones:Dentro de las complicaciones más frecuentes de la CCG se pueden citar aquellas relacionadas con el acceso, que varía según la localización. En la vía radial o cubital el hematoma es raro, así como la isquemia de la mano. La vía radial tiene una incidencia aproximada de trombosis del 5% por lo que se duplica la dosis habitual de heparinización, y en raras ocasiones puede observarse una fístula arteriovenosa. En la vía femoral la trombosis es rara, así como las embolias distales. Suele ser habitual el hematoma local y excepcional el retroperitoneal, que puede ser grave; también pudiera presentarse pseudoaneurisma en el sitio de punción. Raramente puede observarse fístula arteriovenosa. La tasa de complicaciones puede reducirse mediante el acceso guiado por ecografía y el uso de reparos anatómicos radioscópicos durante la punción. La vía humeral, cuando el abordaje es por punción, tiene alta incidencia de hematoma y pseudoaneurisma, no así en los casos de disección de la arteria. En cuanto a las complicaciones relacionadas con el acceso a las coronarias se puede observar la disección de tronco o coronaria derecha, especialmente si los vasos son finos o el catéter provoca vasoespasmo y no se controlan la coaxialidad del catéter y las presiones invasivas. También la disección de la aorta ascendente y embolias gaseosas o tromboembolias distales por el inadecuado manejo de los catéteres y las tubuladuras (3). Otro aspecto importante es la posibilidad de reacciones idiosincráticas semejantes a alergia al iodo o a las drogas anestésicas, por lo que debe utilizarse contraste de baja osmolaridad y preparar al paciente alérgico con medicación si el estudio es imprescindible. Otras complicaciones posibles son las arritmias (fibrilación ventricular, bradicardia, bloqueo AV), y la depresión de la contractilidad miocárdica. Si se realiza ventriculografía puede ocurrir la perforación de la cavidad y el consiguiente taponamiento cardíaco por hemo pericardio. El uso de catéteres atraumáticos como el pig-tail evita esta complicación.

Características morfológicas de las placas estables e inestables:La CCG permite determinar qué tipo de lesiones son agudas y complicadas o crónicas, siendo siempre importante correlacionarlo con el estado clínico del paciente. En el caso de las placas agudas o complicadas estas pueden corresponder a trombosis agudas, observándose oclusión abrupta del vaso, sin colaterales, con retención de contraste en el trombo, o vasos permeables con placas excéntricas, ulceradas, o con defectos de llenado por presencia de trombosis y/o disección. En el caso de las lesiones crónicas es habitual la presencia de enfermedad de múltiples vasos, lesiones concéntricas, sub-oclusivas o también oclusiones totales con colaterales supletorias que hablan de una progresión lenta de la obstrucción y placas severamente calcificadas. La angiografía en la actualidad se complementa en el proceso diagnóstico con IVUS, OCT y mediciones fisiológicas (FFR).

Identificación del vaso responsable: Es importante en el caso de síndromes coronarios agudos, para poder tratar correctamente al paciente, especialmente en el caso de enfermedad de múltiples vasos y sin localización de caras o segmentos mediante ecocardiograma o ECG. El vaso culpable puede sospecharse en el caso de lesiones trombóticas, o con deterioro del flujo anterógrado, o aquellos pacientes con características angiográficas de placas complicadas. Cuando se trata de enfermedad de múltiples vasos, es habitual que los vasos con mayor territorio, longitud y con lesiones ostiales o proximales sean los responsables del cuadro clínico. También son predictores las lesiones anguladas, o en bifurcaciones (4).

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b) Valoración fisiológica invasiva de las lesiones coronarias. Dr Pablo Kantor (Cardioangiólogo Intervencionista)

La necesidad de intervenir una lesión en los síndromes coronarios estables o aquellas otras lesiones no culpables de los síndromes coronarios agudos está basada en el monto de isquemia miocárdica que estas lesiones generan. Históricamente, en las salas de hemodinamia, la decisión de intervenir una lesión era guiada por criterios anatómicos (porcentaje de obstrucción) sumado al cuadro clínico y a los estudios complementarios no invasivos. Esta estrategia motivaba que aproximadamente un 20% de las lesiones tratadas por su grado de obstrucción anatómico pertenecían a lesiones que no generan isquemia miocárdica y, por el contrario, cerca de un 30% de las lesiones cuyo porcentaje de obstrucción no indicaba su tratamiento si eran funcionalmente significativas(1). Esta discrepancia toma relevancia clínica al considerar que el tratamiento mediante angioplastia de aquellas lesiones que generan isquemia se asocia a beneficios respecto al tratamiento conservador, mientras que la revascularización de lesiones que no generan isquemia no sólo que no trae beneficios clínicos, sino que agrega las potenciales complicaciones a corto y largo plazo de un procedimiento innecesario(2,3). La valoración funcional invasiva de las lesiones coronarias mediante el índice con hiperemia FFR o con sus equivalentes libres de hiperemia (iFR, DFR, etc.) permite identificar a aquellas lesiones coronarias que generan isquemia miocárdica y a aquellas que no la generan, para guiar el tratamiento de revascularización basado en un criterio fisiológico y no meramente anatómico.El FFR o flujo de reserva fraccional es un índice que se obtiene midiendo la presión media distal a la lesión a evaluar respecto a la presión media a nivel de la aorta en máxima hiperemia (máxima vasodilatación de la microcirculación coronaria). Por lo general, para lograr esta máxima hiperemia coronaria se utiliza adenosina administrada en bolo intracoronario, aunque también es posible administrarlo por goteo continuo endovenoso o utilizar otras drogas menos estudiadas como el nitroprusiato de sodio, la papaverina o la dobutamina. Aquellos valores de este índice por debajo de 0,8 determinan la severidad funcional o fisiológica de la lesión. Si consideramos únicamente un determinado segmento del componente diastólico de la curva de presión es posible obtener un índice equivalente al FFR pero que no requiere hiperemia, evitando así los infrecuentes efectos secundarios de las drogas vasodilatadoras y transformando el procedimiento en uno más rápido y sencillo. Existen diferentes índices libres de hiperemia entre los que podemos mencionar el iFR (instantaneous wave-free ratio), DFR (diastolic hyperemia-free ratio), dPR (diastolic pressure ratio), RFR (Resting full cycle ratio) todos ellos validados en estudios de laboratorio y estudios clínicos(4). Para evaluar funcionalmente las lesiones coronarias se utiliza mayormente una guía de presión coronaria de 0,014” la cual es manipulada de modo similar a las cuerdas guía utilizadas en la mayoría de las angioplastias, sirviendo a su vez estas guías de presión para la realización de la angioplastia en el caso de obtenerse un valor positivo.

Escenarios especiales

Enfermedad de Múltiples Vasos: La categorización de las lesiones coronarias desde el punto de vista funcional toma especial relevancia en el grupo de pacientes estables con enfermedad de múltiples vasos, donde identificar exactamente la o las lesiones que generan isquemia de aquellas que no, resulta difícil. Mediante la valoración funcional de las lesiones en la enfermedad de múltiples vasos se logran mejores resultados clínicos alejados con una significativa reducción en el número de las lesiones tratadas, evitando el implante de stent en lesiones anatómicamente significativas que no lo son fisiológicamente. Es importante remarcar que, en este grupo de pacientes posiblemente candidatos a cirugía de bypass coronario por presentar enfermedad de 3 vasos, cerca de la mitad de esta población dejarían de ser enfermos de 3 vasos coronarios desde el punto de vista funcional, con el potencial cambio en la estrategia de revascularización(5,6).

Lesión de Tronco de Coronaria Izquierda: Muchas veces la presencia de una lesión anatómica a nivel del tronco de coronaria izquierda ya sea en su origen o en su bifurcación, resulta difícil de estratificar, existiendo una enorme variabilidad de interpretación inter observador. Este punto es de crucial importancia al considerar que la sobrevaloración de la lesión de tronco de coronaria izquierda derivará en un tratamiento de revascularización, ya sea en forma quirúrgica o mediante implante de stent, procedimientos estos que incrementarían en forma innecesaria la tasa de eventos adversos graves. Por el contrario, la subestimación de una lesión significativa de tronco de coronaria izquierda pondrá al paciente en una situación de alto riesgo propio de la naturaleza de la enfermedad coronaria en esta localización.El uso de FFR para valorar funcionalmente las lesiones de tronco de coronaria izquierda resulta una herramienta de gran utilidad al demostrar que aquellas lesiones con un índice que muestra ausencia de severidad funcional determinan una evolución favorable sin necesidad de revascularización(7).

Lesiones en Bifurcación: En el tratamiento de las lesiones en bifurcación el implante de un sólo stent como estrategia inicial (provisional stenting) ofrece beneficios respecto al tratamiento con dos stent en la mayoría de los casos. Cuando se opta por esta estrategia de un sólo stent, un grupo de pacientes termina con el implante de un segundo stent en el ramo secundario debido a la presencia angiográfica de lesión residual anatómicamente significativa. Sin embargo, cuando se interroga fisiológicamente la presencia de isquemia en el ramo secundario un número significativamente menor requiere del implante de un segundo stent, transformando el procedimiento en uno más simple y menos riesgoso(8).

Síndromes coronarios agudos: En los síndromes coronarios agudos, la lesión culpable del evento tendría indicación de revascularización en su etapa aguda debido a la fisiopatología de ruptura o accidente de placa, independientemente de la isquemia que esa lesión podría generar. Sin embargo, es habitual que este grupo de pacientes presente además de la lesión culpable otras lesiones no responsables del cuadro agudo. La valoración funcional de estas otras lesiones permite guiar el tratamiento de revascularización a uno funcionalmente completo, disminuyendo así la isquemia residual en segmentos diferentes al del evento agudo y mejorando la evolución clínica alejada respecto al tratamiento aislado de la lesión culpable(9,10).

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c) Valoración morfológica endovascular (Ultrasonido Intracoronario). Dr. Leandro Lasave (Cardioangiólogo Intervencionista)

Principios: El ultrasonido intracoronario (USIC) conocido comúnmente como IVUS (Intravascular Ultrasound) provee una imagen tridimensional-dimensional detallada de la luz del vaso y de las tres capas de la arteria. La morfología y composición de la placa está identificada por la amplitud y frecuencia de la señal de ultrasonido reflejada, que se corresponde con tejido normal, fibrosis, calcio y core necrótico. La resolución axial es de 100 a 200 µm y la resolución lateral es de 250 µm con las frecuencias de 20 a 40 MHz (1). Existen dos sistemas de USIC, a) sistema mecánico, con transductor rotacional de una pieza, siendo el más comercializado el catéter OptiCross, de 40MHz (Boston Scientific, Santa Clara, California), y b) sistema digital con un transductor piezo-eléctrico de estado sólido de 64 elementos, el catéter Eagle Eye, de 20MHz (Philips, San Diego, California). Philips además ha incorporado dos nuevos catéteres (Revolution y Refinity ST), de una pieza rotacional, de 45 MHz. La única ventaja del transductor piezoeléctrico es que tiene un diseño coaxial que evita artefactos por distorsión rotacional no uniforme (NURD), la desventaja es que existe una zona de pérdida de información rodeando al catéter de 1-2 mm2 (Ringdown). Ambos sistemas permiten un retiro (pullback) manual o automático, la evaluación tanto transversal como longitudinal del vaso y la posibilidad de co-registrar con la angiografia. A través del análisis offline se pueden realizar las mediciones del vaso (diámetro/área), de la placa (%, volumen) y de la longitud de la lesión.

Evaluación de la placa: Permite determinar las características de la placa, el grado de calcificación, la integridad de la íntima, el remodelamiento del vaso y la dimensión real de la arteria. De esta forma se puede seleccionar el diámetro y longitud adecuado del stent a utilizar, el sitio de anclaje del mismo en zona sana, como así también establecer la necesidad de pretratamiento de una lesión, preparación de la placa, utilización de dispositivos ruptura de calcio, etc. La limitación más importante en la evaluación con USIC es la necesidad de garantizar la imagen en una posición coaxial al vaso para realizar las mediciones correctamente.

Evaluación de lesiones angiográficamente intermedias:La mayor limitación de la angiografía es que realiza una evaluación bidimensional de una estructura tridimensional, por lo que muchas situaciones (lesión ostial, lesión excéntrica, curva, emergencia de ramas, angulación, lesiones difusas, dispersión del contraste) pueden afectar el análisis angiográfico de la severidad de una lesión. En este sentido, el USIC, al proveer información detallada de la luz y de las paredes de la arteria, brinda una exactitud y precisión diagnóstica superior a la angiografia. Se ha tratado de establecer un punto de corte para determinar la significancia clínica de una lesión. Se utilizaron el Área Luminal Mínima (ALM), el diámetro mínimo, la carga de placa y la longitud de la lesión como parámetros a evaluar; de todos ellos, el ALM y la carga de placa son los más relevantes. En la evaluación de las lesiones intermedias, se debe diferenciar cuando se trata de lesiones del tronco de la coronaria izquierda (TCI) y de lesiones no TCI.Para lesiones no TCI, el punto de corte va desde 2.0 mm2 hasta 4.0 mm2, con una baja seguridad diagnóstica (accuracy) en relación a la evaluación funcional, por lo que en lesiones intermedias se recomienda la utilización de FFR o análogos (iFR/RFR) (2). Si tuviera que utilizarse USIC, se ha demostrado que un ALM >4 mm2 tiene una elevada sensibilidad para detectar una lesión no isquémica por lo que podría ser usado con seguridad para diferir una intervención. Sin embargo, un ALM < 4.0mm2 no predice con seguridad una lesión hemodinámicamente significativa por lo que no debería ser usado para indicar intervención(3,4). Para lesiones del TCI, se ha observado una buena correlación entre el USIC y la fisiología coronaria. Un ALM >6 mm2 permite identificar con una muy alta sensibilidad una lesión hemodinámicamente no significativa y por lo tanto brinda seguridad de diferir la intervención. Esta situación, evaluada clínicamente en el estudio LITRO (5), demostró una baja tasa de eventos cardiovasculares a los 2 años de seguimiento en los pacientes con ALM>6mm2 no intervenidos. Sin embargo, por la baja especificidad no se recomienda su uso para intervenir una lesión (6). En otro estudio se demostró que un ALM de < 4.5 mm2 tiene una especificidad del 82% para identificar lesiones con FFR< 0.8, por lo que, en ausencia de otra herramienta diagnóstica, podría tomarse como punto de corte útil para la intervención del TCI (7). Para las lesiones entre 4.5 mm2 y 6.0mm2 debería utilizarse un método diagnóstico funcional.

Guía y optimización de intervención coronaria percutánea: La imagen intravascular permite la valoración precisa de las características de la placa y determina la necesidad de pretratamiento de la misma, como la utilización de dispositivos de ruptura de calcio o dilatación en forma progresiva. Además, es posible realizar la medición desde la membrana elástica externa lo que infiere el diámetro real del vaso permitiendo la selección correcta del tamaño del stent. De la misma manera es posible evaluar la referencia proximal y distal para evitar el anclaje del stent en zona de placa. Una vez implantado el stent, la evaluación post-implante permite valorar la expansión, aposición y morfología del stent, la necesidad de post-dilatación, la presencia de disección y la evaluación de los bordes del stent(8,9).La utilidad fundamental del USIC es guiar y optimizar una angioplastia coronaria. Cuanto más compleja es la intervención, mayor beneficio tiene el USIC (10). En el estudio ADAP-DES (11)que incluyó 8583 pacientes “all-commers” se demostró un beneficio muy pronunciado del uso de USIC como guía en intervenciones de pacientes con síndrome coronario agudo y lesiones complejas. Es casi mandatorio para intervenciones sobre el TCI no protegido, principalmente cuando se trata de bifurcación y uso de dos stents (12). Varios estudios demostraron que la utilización del USIC reduce eventos cardiovasculares. El estudio AIR-CTO(13) demostró menor tasa de reestenosis in-stent (RIS) en las intervenciones de oclusión total crónica guiadas con USIC. De la misma manera, el estudio IVUS-XPL (14) demostró menor tasa de nueva revascularización en lesiones >28mm y el estudio ULTIMATE(10) que randomizó 1500 pacientes demostró menor tasa de eventos clínicos y trombosis intra-stent en los pacientes guiados por USIC. En uno de los estudios más grandes que incluyó 1670 pacientes con lesión de TCI tratados con stents liberadores de fármacos, el score de propensión demostró que las intervenciones guiadas por USIC se asociaron a menor tasa de eventos cardiovasculares mayores a 3 años(15). Varios metaanálisis observaron resultados en la misma dirección incluso con diferencias en mortalidad a favor de los procedimientos guiados por USIC (16).La intervención percutánea de una RIS guiada con USIC permite identificar el mecanismo de la reestenosis, la presencia de sub-expasión, hiperplasia intimal, fractura de stent, neoaterosclerosis y de esta forma evaluar la mejor forma de tratamiento(17) y se ha demostrado que la intervención de una RIS guiada por USIC reduce la tasa de eventos cardiovasculares a corto y mediano plazo (18).Las últimas Guías Europeas (2018)(2)recomiendan como clase II-a, evidencia B, la utilización de USIC como guía de angioplastia, y como clase II-a, evidencia C el uso de USIC para evaluar RIS. Además, estas guías mencionan que el USIC podría ser utilizado para evaluar lesiones intermedias del TCI no protegido (II-a, evidencia B). Las guías de ACC/AHA/SCAI (2021) (19) recomiendan como clase II-a, evidencia B-R, la utilización de USIC como guía de angioplastias coronarias, particularmente en intervenciones sobre el TCI e intervenciones complejas, para reducir eventos isquémicos. Asimismo, recomiendan como clase II-a, evidencia C-LD, el uso de USIC como guía de intervenciones en RIS o falla de stent previo. Además, estas guías califican como razonable la utilización de USIC para evaluar lesiones intermedias en TCI no protegido (II-a, evidencia B-NR).

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d) Valoración morfológica endovascular (OCT). Dr. Diego Guzzanti (Cardioangiólogo Intervencionista)

La Tomografía de Coherencia Óptica (OCT) es un método de evaluación endovascular mediante imágenes con ciertas similitudes a la ecografía (IVUS) pero que en lugar de ultrasonido utiliza una fuente de luz de banda ancha. Realiza imágenes tomográficas de alta resolución(10-15 nm), lo cual supera 10 veces la resolución de una angiografía coronaria convencional y 8 veces al ultrasonido intravascular. Es una herramienta útil para el estudio de microestructuras y materiales biológicos mediante la medición del tiempo de retardo y la magnitud de la luz reflejada por el tejido investigado, espectro cercano a la luz infrarroja.La dispersión es un proceso físico en el que algunas formas de radiación (ej.: luz) se desvían de su trayectoria recta original y dispersan en todas las direcciones por una o más superficies irregulares ubicadas en el trayecto por donde pasan.La dispersión que generan los tejidos tiene diferentes formas según el tejido.La señal captada por el OCT está influenciada por las propiedades ópticas del tejido (absorción y dispersión), así como los componentes ópticos del sistema de formación de imágenes (Figura 1).

Aplicaciones: Su elevada resolución in vivo permite realizar una evaluación exacta de la interacción mecánica entre el stent y la pared vascular, incluida la aposición de los struts. También permite diagnosticar disecciones peri-intervención, la presencia y características de los trombos, la re-endotelización de los stents o su reestenosis y finalmente, la eventual aparición tardía de neoaterosclerosis. Otro dato a tener en cuenta es que la intervención coronaria percutánea guiada por OCT se asoció independientemente con menor riesgo de muerte e infarto (1). En publicaciones recientes se demostró el cambio de estrategia previo y posterior al procedimiento en más del 80% y 30% respectivamente. El cambio principal en la toma de decisiones fue a expensas de la morfología de la lesión (2). Es un método útil para prevenir los episodios de trombosis del stent, poniendo en evidencia la cicatrización incompleta, el fallo mecánico del stent o la cobertura incompleta de lesiones ricas en lípidos o con núcleo necrótico, todas características relacionadas con la trombosis tardía de estos dispositivos, (3)permitiendo además la evaluación de la severidad de la estenosis.Con el OCT se evalúa la morfología general de la arteria coronaria, las dimensiones y la placa, siendo el método de mayor precisión, pero compartiendo con el ultrasonido la adecuada evaluación de la expansión y aposición de los stents.Se destaca su rol en la evaluación de la expansión del stent basado en la membrana elástica externa demostrando no inferioridad al ultrasonido y superior a la angiografía; en protocolos para guiar la elección del stent en aquellos guiados por IVUS y OCT (la expansión obtenida con la guía del IVUS no fue superior a la de la angiografía sola, si bien esto no debe desalentar el uso del IVUS que cuenta con enorme evidencia) (4). Entre otras aplicaciones de este método cabe mencionar la enfermedad coronaria no obstructiva (INOCA), cuadro clínico que presenta pronóstico clínico azaroso, por lo que ha ganado interés, principalmente en lo referente a su correcto diagnóstico. La enfermedad microvascular y el espasmo vascular son los protagonistas en la posible etiopatogenia de estas presentaciones no pudiendo evidenciarse en la angiografía convencional. La determinación del índice de resistencia microvascular y los test de vaso reactividad coronaria son los pilares diagnósticos de estas entidades sin tener en claro la relación morfológica de las arterias coronarias (5). Shimokawa y colaboradores pudieron estudiar a pacientes con INOCA (infarto agudo de miocardio con lesiones menores del 50%, test de vaso reactividad y determinación de concentraciones de lactato a fin de diagnosticar espasmo epicardio/microvascular) realizando OCT de la arteria descendente anterior a fin de analizar la densidad de la vasavasorum adventicial y la neovascularización intra-placa. A su vez, también fue determinado el índice de resistencia microvascular. El vasoespasmo coronario focal presenta mediante OCT un fenotipo de placa aterosclerótica vulnerable, con un peor pronóstico de eventos clínicos adversos en relación al vasoespasmo difuso o al subgrupo de pacientes con INOCA sin vasoespasmo coronario.La identificación de una correlación entre la anatomía coronaria valorada mediante OCT y las anomalías funcionales en pacientes con INOCA, es de vital importancia la incorporación de ambas herramientas diagnósticas en este subgrupo de pacientes.Otras de las recientes aplicaciones de estas imágenes fue la valoración de la vasculopatía en pacientes trasplantados cardíacos ya que permite la detección de composiciones de placas asociadas a la vasculopatía, la detección temprana y diferenciación de la enfermedad de la pared del vaso no visible en la angiografía. La placa fibrótica en capas fue el componente más prevalente, y la extensión aumentó con la gravedad angiográfica de la vasculopatía pudiendo estar asociada con la progresión escalonada de esta presentación causada por la organización de trombos murales (6,7,8).La evaluación sistemática de estos pacientes con OCT y medición correspondiente pone en alerta al equipo de trasplante para implementar el tratamiento correspondiente que implique mejor evolución.

Conclusión: La utilización de OCT en los procedimientos coronarios permite evaluar la placa aterosclerótica, realizar mediciones y guiar el implante de stents. Es una herramienta que nos lleva al análisis fisiopatológico más allá de lo anatómico a partir de la histología virtual no evaluable con angiografía. Su rango de observación proporciona información valiosa que genera impacto a largo plazo en las coronariopatías y sus tratamientos, aportando información cuantitativa y cualitativa. En el momento actual debería ser un coadyuvante habitual en el laboratorio cardiología intervencionista, sin embargo, todavía no contamos con un algoritmo que la contemple en todos los casos de ATC al no haber suficientes datos de ensayos aleatorios asociado a la falta de reembolso para los estudios de imágenes intravasculares lo que contribuye a la escasa utilización del método.

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2) Escenarios clínicos

A) Pacientes estables

a) Angor crónico estable:

Dr. Gerardo Zapata (Cardiólogo Clínico) - Dra. Stella Macín (Cardióloga Clínica)

La revascularización miocárdica tiene por objetivo mejorar la supervivencia y/o aliviar los síntomas. En el escenario de la enfermedad coronaria crónica estable, actualmente denominado Síndromes Coronarios Crónicos1, una estrategia inicial invasiva, determinada por una coronariografía y revascularización miocárdica con angioplastia o cirugía de bypass coronario, no ha podido demostrar una clara superioridad comparada al tratamiento médico óptimo en términos de muerte e infarto 2 3. El análisis de varios estudios que resumen la información son de particular interés ya que han incluido poblaciones especiales, presentan diseños y puntos finales primarios diferentes y fueron llevados a cabo a lo largo de varios años, en donde las características técnicas, dispositivos de revascularización y los avances en la terapia farmacológicas han presentado distintas modificaciones que requieren de particulares consideraciones.

Estudio COURAGE (Optimal Medical Therapy with or without PCI for Stable Coronary Disease). Evaluó los beneficios de un tratamiento médico óptimo con o sin angioplastia coronaria en la enfermedad coronaria estable. Incluyó a 2.287 pacientes en clase funcional I-III (Canadian Cardiovascular Society) o IV estabilizados, con estenosis ≥ a 70% en una arteria principal, al menos en un vaso pasible de ATC y evidencia de isquemia en forma espontánea o inducida por estudios. Es importante destacar que se excluyeron del ensayo a pacientes refractarios al tratamiento, con infarto reciente, insuficiencia cardíaca, FEy < 30% y ergometría de alto riesgo. El punto final primario fue un compuesto de muerte por cualquier causa e infarto no fatal, en un período de seguimiento medio de 4.6 años. Se registraron 211 eventos en el grupo ATC comparado a 202 en el grupo sin ATC (19% vs 18.5%; HR 1.05; IC 95% 0.87 a 1.27, p= 0.62). No se observaron diferencias en los puntos finales secundarios. El estudio concluye que la ATC sumada al tratamiento médico no disminuye eventos cardiovasculares mayores, siendo seguro su uso y utilidad para disminuir síntomas 4. En el sub estudio COURAGE de perfusión se analizaron 621 pacientes con SPECT cardíaca, mostrando en el grupo ATC asociado a tratamiento médico una disminución ≥ del 5% del monto isquémico en un 33%, frente al 19% en el grupo de tratamiento médico solo. En los pacientes con resolución de la isquemia se observó en casi el 80% una evolución libre de angina. Se observó una interacción positiva entre la isquemia inducida por SPECT y la carga anatómica de la enfermedad coronaria 5.

Estudio FAME 2 (Fractional Flow Reserve-Guide PCI versus Medical Therapy in Stable Coronary Disease). Con la hipótesis de que el beneficio de la revascularización percutánea podría estar relacionado al monto isquémico, se diseñó este estudio que evaluó en 1220 enfermos la severidad de la estenosis en una arteria coronaria mayor mediante reserva fraccional del flujo (FFR) para guiar la ATC tomando como punto de corte un valor de 0.80 o menos. El punto final primario compuesto de muerte, infarto de miocardio o revascularización urgente se determinó durante un período de seguimiento de 214 días. En 447 enfermos se realizó ATC guiada por FFR más tratamiento médico completo, en 441 solo medicación y 332 con estenosis angiográfica significativa, pero con FFR mayor a 0.80 fueron incluidos en el registro con tratamiento médico completo. Los resultados mostraron que los eventos en el grupo ATC fueron significativamente menores (4.3% vs. 12.7%; HR 0.32; IC 95% 0.19 a 0.53, p< 0,001) a expensas de una disminución significativa de la revascularización urgente, no así de muerte o infarto de miocardio 6. El seguimiento extendido a los 3 años también mostró beneficio en el grupo de ATC guiada por FFR (10.1% vs. 22% - p < 0.001) para el punto final primario.

Estudio ISCHEMIA (Initial Invasive or Conservative Strategy for Stable Coronary Disease).Estudio multicéntrico, aleatorizado y controlado diseñado para evaluar en 5.179 pacientes estables con isquemia moderada a severa en imágenes de estrés, si una estrategia inicial con cateterismo cardiaco y revascularización (ATC o CRM) más un tratamiento médico óptimo podría reducir un punto final combinado de muerte cardiovascular, infarto no fatal u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o paro cardíaco recuperado, comparado al tratamiento médico solo. Los resultados a 3.2 años promedio de seguimiento mostraron 318 eventos en el grupo de estrategia invasiva comparado a 352 en el grupo de estrategia conservadora (HR 0.93; IC 95% 0.8 a 1.08 - p=0.34). A los 5 años, la frecuencia acumulada fue de 16.4% y 18.2% respectivamente (diferencia de -1.8 puntos, IC 95% -4,7 a 1). Estos resultados deben ser interpretados analizando algunas limitaciones o consideraciones del estudio. El poder del estudio fue calculado con un tamaño muestral de 8.000 pacientes, por lo tanto, se vio afectado al reducir la muestra a 5.000, con tasas de eventos más bajas de las esperadas con un período de seguimiento de duración intermedia, debiéndose aumentar los eventos primarios a consecuencia del lento reclutamiento. Los resultados no pueden aplicarse a enfermos con síndromes coronarios agudos, obstrucción severa del tronco de la arteria coronaria izquierda, baja FEy del ventrículo izquierdo y sintomáticos a pesar del tratamiento médico completo. El infarto de miocardio fue evaluado según la tercera definición universal con troponinas de alta sensibilidad. Los infartos peri-procedimiento (4a y 5) fueron mayores al comienzo del estudio en la rama de intervención invasiva, mientras que los infartos espontáneos (1, 2, 4b y 4c) fueron mayores en el grupo conservador a partir de la segunda mitad del período de seguimiento 7.Varios metaanálisis compararon la estrategia invasiva con la conservadora en esta población de pacientes con enfermedad coronaria crónica estable sin poder demostrar la superioridad de la revascularización miocárdica, teniendo en cuenta un marcado entrecruzamiento de pacientes hacia la rama invasiva en el seguimiento 8,9.

Diferencias posibles entre los estudios aleatorizados y la práctica diaria. En los estudios analizados los enfermos recibieron un tratamiento médico optimo con objetivos de eficacia y monitoreo permanente asegurando una alta tasa de adherencia totalmente diferente al mundo real, donde un grupo importante de pacientes no alcanzan las metas establecidas. El incumplimiento de las modificaciones en el estilo de vida, como del tratamiento farmacológico son motivos de preocupación y de desarrollo de programas con uso de herramientas para aumentar la adherencia. Datos de la vida real han podido establecer una fuerte relación entre el monto isquémico inducido, la FEy del ventrículo izquierdo y la revascularización temprana con significativa reducción de eventos cardiovasculares durante el seguimiento 10,11.

Consideraciones Generales. Algoritmo Terapéutico. La enfermedad coronaria estable necesita de un enfoque terapéutico global destinado a modificar y controlar los factores de riesgo asociados a la progresión de la enfermedad y el riesgo de trombosis. Intensos y sostenidos cambios en el estilo de vida y tratamiento farmacológico apropiados basados en la evidencia deben ser el manejo inicial. Además, un grupo importante de pacientes presentan angina con enfermedad coronaria no obstructiva, necesitando para prevenir infarto o muerte solo un tratamiento médico adecuado. Los pacientes con enfermedad de tronco de la arteria coronaria izquierda o severa y extensa enfermedad coronaria, baja fracción de eyección del ventrículo izquierdo, angina de pecho refractaria al tratamiento completo inicial, y un subgrupo con estudios de alto riesgo isquémico con alteraciones hemodinámicas o arritmias, deberán recibir una revascularización miocárdica quirúrgica o percutánea (Figura 2).

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b) Insuficiencia cardíaca. Enseñanzas de los distintos trials. Dr. Alberto Fernández (Cardiólogo Clínico)

La principal causa de insuficiencia cardiaca crónica, en el mundo occidental, es la enfermedad coronaria, planteándose desde hace años que la revascularización miocárdica mediante cirugía (CRM) o Angioplastia (ATC) pudieran reducir la morbi-mortalidad a partir de la disminución de los eventos isquémicos, o revirtiendo el proceso de hibernación miocárdica, con la consecuente recuperación de la función ventricular. Durante muchos años, esta teoría no pudo ser corroborada dado que, en la mayoría de los estudios, se excluían a los pacientes con deterioro severo de la función ventricular. Recién en el año 2010, con la publicación del estudio STICH, se obtuvieron los primeros datos, que fueron desalentadores, dado que luego de 56 meses de seguimiento, en una población con una FEy de ≤35%, la revascularización no demostró resultados positivos con respecto al tratamiento médico, con el agregado de que la objetivación de isquemia o viabilidad no identificó una población que se beneficiara de la intervención quirúrgica comparada con tratamiento médico (1). Al concluir el seguimiento a 10 años del mismo estudio, el STICHES, en cambio demostró una ventaja en el punto final primario en el grupo cirugía (58,9% vs 66,1%; HR 0,84; IC95%: 0,73-0,97; p≈0.002), planteándose el beneficio tardío de la CRM, una vez superado el riesgo temprano, inherente al procedimiento quirúrgico. El NNT fue de 14 CRM para salvar una vida en 10 años, por lo que quizás esto sea aplicable a una población joven, donde un diagnóstico temprano de la enfermedad coronaria se traduzca en resultados clínica y epidemiológicamente significativos. Un dato a tener en cuenta es que el beneficio de este estudio se debió fundamentalmente a una reducción de infartos tardíos fatales y en menor medida de muerte súbita, con solo una reducción marginal de muertes por IC (2). El siguiente paso, y dado que en la práctica la ATC suele ser el método de revascularización más utilizado en esta población, se planteó la necesidad de evaluar ambos métodos entre sí. La comparación directa de ambos procedimientos surge de estudios de distintas características, que evaluaron subgrupos específicos (pacientes diabéticos) tal como el estudio FREEDOM (3) o aquellos que se apoyan en datos obtenidos de registros, como el APPROACH (Alberta provincial program for outcome assessment in coronary heart disease) (4)que, si bien demostraron mayores beneficios con la CRM, no permitieron definir claramente este interrogante.Un metaanálisis reciente sobre 21 estudios, con 16.961 pacientes, comparando tratamiento médico vs. ATC vs. CRM, en pacientes con IC y FEVI < 40%, demostró una reducción significativa de la mortalidad con la CRM (HR 0,66; IC95%: 0,61-0,72; p< 0.01) sobre el tratamiento médico, esto independientemente del testeo de viabilidad (5). Bangalore y col, a partir del análisis de un registro de la ciudad de Nueva York, compararon CRM vs ATC (con stent DES), en pacientes con FEVI < 35%, y en un seguimiento de 2 a 9 años, demostraron similar sobrevida con ambos métodos, con mayor repetición de las revascularizaciones en el grupo ATC, aunque con menor número de ACV (6). En esta línea de acción y dado el avance actual del tratamiento farmacológico, surge la idea de comparar la ATC con el tratamiento médico en esta población. Es así que en 2.022 se publicó el estudio REVIVED-BCIS2(Revascularisation en Disfunción Ventricular Isquémica), donde se reclutaron 700 pacientes con FEY ≤ 35%, enfermedad coronaria obstructiva pasibles de ATC con evidencias de viabilidad miocárdica (7) no lográndose demostrar superioridad con respecto al tratamiento médico optimo, luego de un seguimiento de 41 meses, para el punto final combinado de muerte y hospitalización por insuficiencia cardiaca (37,2 vs 38,0%; HR 0,99; IC95%: 0,78-1,29; p≈0,96). Del mismo modo la evaluación de calidad de vida a través de distintos cuestionarios (KCCQ y EQ-5D-5L), al término del seguimiento no demostró un impacto favorable, y un dato interesante e inquietante fisiopatológicamente es que no hubo diferencias en términos de mejoría de la FEy a 6 y 12 meses. Quedan abiertos numerosos interrogantes como la presencia o no de angina (solo el 33% de los pacientes la presentaban), la proporción de vasos revascularizados (índice de revascularización anatómica del 71%), el porcentaje de miocardio en riesgo según el BCIS (British Cardiovascular Intervention Society) jeopardy score,9.3 previo al procedimiento vs 2.7 posterior al mismo, lo cual pudiera condicionar los resultados neutros en término de remodelado inverso y sintomatología.Por último, un estudio publicado recientemente basado en un análisis “in silico” a través de una compleja selección a partir de una base de datos de hospitales ingleses, comparando pacientes tratados con cirugía vs ATC, ambos más tratamiento médico, y ajustados por distintos factores de riesgo y confundidores, demostró una clara ventaja a favor de la CRM en la reducción del punto final combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización cardiovascular a 5 años de seguimiento (8) sugiriendo sus autores la posibilidad de estudios randomizados que evalúen esta hipótesis.Sin duda es un momento óptimo para los pacientes con ICFSD, en términos de morbimortalidad y calidad de vida , en base a un desarrollo muy importante del tratamiento médico, con la aparición y consolidación de la cuádruple terapia (IECA/ARA II/ARNI; B-bloqueantes, antagonistas de la aldosterona y iSGLT2) (9), a la que debiéramos sumar el crecimiento de los métodos farmacológicos y no farmacológicos de prevención primaria y secundaria en la cardiopatía isquémica, lo que ha redundado en una reingeniería en cuanto a la indicación de los procedimientos de revascularización, los que debieran ser aplicados en subgrupos muy específicos, tales como pacientes sintomáticos por angina, con cuadros de IC de reciente comienzo, pacientes jóvenes o con una expectativa de vida que justifique tales tratamientos.Por último, debemos mencionar la falta de estandarización de los métodos de imagen que nos permitan definir claramente el porcentaje de viabilidad miocárdica para poder identificar a pacientes con mayor potencial de beneficio con terapia invasiva en forma dirigida (Tabla 3).

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B) Pacientes inestables

a) Síndrome coronario agudo sin elevación de ST. Aspectos clínicos. Dr. Juan Muntaner (Cardiólogo Clínico) – Dr. Rodrigo Zoni (Cardiólogo Clínico)

El Síndrome Coronario Agudo (SCA) involucra un grupo heterogéneo de entidades con diferentes presentaciones clínicas, electrocardiográficas (ECG) y bioquímicas (marcadores biológicos) que determinan las formas clásicas de clasificación de éste en SCA con elevación persistente del ST (SCACEST) y SCA sin elevación persistente del ST (SCASEST). Éste último presenta dos variantes, la primera con marcadores biológicos positivos, definiendo el infarto agudo de miocardio sin elevación del ST (IAMSEST), y la otra con marcadores bioquímicos negativos, determinando el cuadro de Angina Inestable1.

Algoritmo diagnóstico

1. Clínico. Evaluación exhaustiva, interrogatorio y examen clínico (I B).

2. ECG dentro de los 10 minutos del primer contacto médico (PCM) (I B).

3. Marcadores biológicos. Preferentemente troponinas de alta sensibilidad.

4. Estratificación de riesgo:

i) Isquémico: Se sugiere Score GRACE 2.0 (IIa-B)

ii) Hemorrágico: Se sugiere CRUSADE - ARC-HBR (IIb-B)

La estratificación de riesgo en el SCASEST permite guiar la terapéutica a seguir en estos pacientes lo más precozmente posible1. Ésta permitirá orientar al personal de salud si el abordaje terapéutico debe ser invasivo o conservador, y en el caso de lo primero el momento indicado para ello.El tratamiento invasivo tiene por finalidad disminuir la morbimortalidad, sin embargo, el beneficio de este no siempre es tan claro3. Esto dependerá de ciertos marcadores de muy alto, alto, intermedio o bajo riesgo; los cuales además guiarán el momento para la realización de la angiografía coronaria invasiva (CCG)1.En pacientes de muy alto riesgo, como aquellos que presentan shock cardiogénico, insuficiencia cardiaca debida al SCASEST, dolor precordial recurrente o refractario, arritmias que ponen en riesgo la vida, o determinados cambios en el ECG (patrón de de’Winter4, de Aslanger5) se debe llevar a cabo una estrategia invasiva inmediata (dentro de las 2 hs del PCM1-3. En los de alto riesgo se incluyen aquellos con una puntuación de GRACE >140, edad ≥75 años y/o con elevación de marcadores cardiacos en quienes se recomienda optar por la estrategia invasiva precoz (dentro de las 24 hs del PCM)3. En los pacientes añosos, la fragilidad no pareciera ser un condicionante para optar por una estrategia conservadora6.En el grupo de riesgo intermedio están aquellos que no cumplen con ninguna de las condiciones antes enumeradas, pero presentan otros marcadores de riesgo tales como diabetes mellitus, insuficiencia renal, cáncer o revascularización coronaria previa, en quienes se sugiere optar por una estrategia invasiva diferida (dentro de las 72 hs del PCM)1,3,7,8.El grupo de bajo riesgo está conformado por aquellos que no cumplen con ninguno de los criterios antes enumerados. En ellos se sugiere una estrategia guiada por isquemia en la cual, luego de las primeras 72 hs del PCM y estabilizado el cuadro, se podría realizar algún estudio de imágenes cardíacas (funcional o anatómico según disponibilidad y experiencia del centro) que orientará el siguiente paso hacia una estrategia invasiva o conservadora1,2. Es importante tener presente que más allá de la estratificación de riesgo y las estrategias propuestas, podrían existir determinadas características o presentaciones de los pacientes con SCASEST en quienes se sugiere evaluar una estrategia invasiva precoz o inmediata con la cual quizá se disminuya la morbimortalidad9. Pretratamiento con doble antiagregación plaquetaria (DAP): La evidencia de no realizar pretratamiento de rutina está limitada a 2 estudios, ACCOAST10, con carga de 30 mg de prasugrel en el momento del diagnóstico de SCASEST (que ocurrió 4,2 hs antes de la CCG) e ISAR REACT-511 dondese les realizó una CCG con una mediana < 60 min después de la aleatorización. Estos estudios no proporcionan evidencia que respalde un período más allá de las 4 hs desde el PCM a la CCG sin tratamiento previo con DAP. No se recomienda administrar de rutina un inhibidor del receptor P2Y12 (iP2Y12) en pacientes con SCASEST en los que se desconoce la anatomía coronaria en un manejo invasivo temprano < 4 hs. El pretratamiento con un iP2Y12 en pacientes con SCASEST entre las 4 y 24 hs en los que se desconoce la anatomía coronaria debería establecerse evaluando el riesgo isquémico/hemorrágico, y que, por diversas razones logísticas, o clínicas no puedan someterse a un abordaje invasivo temprano. Se recomienda fuertemente administrar un pretratamiento de rutina con un iP2Y12 en pacientes con SCASEST en los que se desconoce la anatomía coronaria en un manejo invasivo más allá de las 24 hs. Se recomienda un pretratamiento con ticagrelor sobre clopidogrel en pacientes con SCASEST en los que se desconoce la anatomía coronaria en un manejo más allá de las 24 hs. No se recomienda pretratamiento con prasugrel para pacientes con anatomía coronaria desconocida independientemente de la estrategia a utilizar12 (Tabla 4).

Tabla 4.

Clase de

recomendación

Nivel de

evidencia

Recomendación

I

A

En pacientes con alto riesgo de recurrencia/ isquemia y que puedan ser factibles de revascularización, se recomienda una estrategia invasiva.

I

C

En pacientes de muy alto riesgo se recomienda una estrategia invasiva la cual debe ser inmediata (dentro de las 2 hs del PCM)

IIa

B

En pacientes de alto riesgo se recomienda una estrategia invasiva la cual se sugiere precozmente (dentro de las 24 hs del PCM)

IIa

B

En pacientes de riesgo intermedio se recomienda una estrategia invasiva la cual se podría realizar en forma diferida (dentro de las 72 hs del PCM)

IIa

C

En pacientes de bajo riesgo se sugiere una estrategia guiada por isquemia

IIa

C

Si bien en pacientes con SCASST se sugiere guiar la estrategia según el riesgo delpaciente, se sugiere analizar el riesgo individual de cada caso más allá de la estratificación de riesgo para optar por una estrategia invasiva inmediata o precoz con lo cual quizá se disminuya la morbimortalidad.

III

B

En pacientes en shock cardiogénico que serán revascularizados por angioplastia coronaria, no se recomienda la angioplastia rutinaria de múltiples vasos no responsables del evento

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b) Síndrome coronario agudo con elevación de ST. Aspectos clínicos. Dr. Daniel Mauro (Cardioangiólogo Intervencionista)

Existe un consenso general respecto a que la enfermedad coronaria es la principal causa de muerte a nivel global, con un preocupante incremento de su frecuencia.A pesar de que en Europa se ha observado una tendencia general a la reducción de mortalidad por enfermedad coronaria en las últimas 3 décadas1, se estima que alcanza al 20% de todas las muertes en este continente, aunque con marcadas variaciones entre países.Durante los pasados 20 años, la Angioplastia Coronaria (ATC) primaria, es decir aquella intervención realizada en el contexto de un Síndrome Coronario Agudo Con Elevación del segmento ST (SCACEST) sin que medie un tratamiento fibrinolítico previo, ha demostrado un mejor y más rápido restablecimiento del flujo coronario, mayor tasa de permeabilidad con menor re-oclusión del vaso responsable y mejor función ventricular izquierda residual posterior al infarto agudo.Estos resultados son consistentes principalmente en pacientes con un tiempo de evolución entre 6-12 horas, tratados en centros de experiencia y adecuado volumen de casos, tal y como surge de numerosos ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que fuera comparada la ATC primaria contra el tratamiento fibrinolítico hospitalario. 2Mirando un poco más de cerca, la incidencia de SCACEST, impresiona ser progresivamente menor tanto en Europa como en Estados Unidos, pero afectando cada vez a personas más jóvenes y con clara prevalencia del sexo masculino, mientras que los pacientes afectados por Síndrome Coronario Agudo Sin Elevación del segmento ST (SCASEST) se encuentran en progresivo aumento, con una mayor incidencia en personas de mayor edad 3,4 Los factores que incrementan la mortalidad del SCACEST son bien conocidos y comprenden aquellos propios de cada paciente entre los que cuentan: la condición de DBT, la Insuficiencia renal severa, la enfermedad de múltiples vasos, el infarto previo, la función ventricular y la edad avanzada. Mientras, por otra parte, se identifican factores vinculados a la estrategia de reperfusión, al sistema de emergencias y el acceso o no a la ATC primaria. En este sentido numerosas publicaciones dan cuenta de un descenso en la mortalidad en los SCACEST durante la fase hospitalaria y a largo plazo de manera proporcional a mejores y más eficientes terapias de reperfusión como la ICP primaria. A esto se suman las terapias antitrombóticas más potentes, una progresiva mayor toma de conciencia por parte de la población orientada a la prevención primaria y la consulta precoz, y por supuesto la prevención secundaria5,6

Escenario en Argentina: Con las limitaciones que impone un registro, es muy importante destacar los datos de nuestro país que fueran revelados por el Registro Argentino Argen IAM -ST. Este trabajo conjunto inter-societario incluyó hacia finales del 2019 un total de 2464 pacientes, distribuidos en 78 centros públicos y privados de 19 provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Casi dos terceras partes de los centros contaban con capacidad de realizar ATC y casi la mitad de los pacientes fueron transferidos a otro nivel de complejidad para su atención final.El 88% del total de pacientes (n = 2178) recibieron terapia de reperfusión con un 21% de empleo de fibrinolíticos y en el 89% de los casos, la ATC se realizó dentro de las primeras 24 horas del IAM, con un 8% de casos de ATC de rescate y sólo un 3% por estrategia Fármaco-invasiva.Coincidiendo con la literatura internacional, los datos demográficos mostraron una media de edad de 60 ± 12 años, con un 80% de sexo masculino y el 13% de los pacientes ya contaban con antecedentes de enfermedad coronaria.Los casos que no recibieron terapia de reperfusión alguna (11%) se debieron principalmente a encontrarse ¨fuera de ventana terapéutica¨ por demora en la consulta inicial7.

Tiempos a la Reperfusión: Normativas basadas en guías internacionales nos indican que resulta mandatorio realizar todos los esfuerzos por reducir los tiempos de espera, especialmente durante las primeras 2 horas tras la aparición de los síntomas. Idealmente refiriendo al paciente a un servicio que cuente con ATC primaria realizada por operadores experimentados en un esquema 24/7 y que esta terapia se encuentre disponible para la mayor cantidad de pacientes posible, sin ningún tipo de demoras, enfatizando que los pacientes sean trasladados directamente a la sala de cateterismo, sin pasar primero por la Sala de Emergencia ni por la Unidad de Cuidados Intensivos Coronarios (Indicación Clase I, Nivel de Evidencia B, para las Guías Europeaspara el manejo de IAM en pacientes con SCACEST del año 2017)8.Aquellos pacientes ingresados a centros que no cuenten con ATC primaria deben ser trasladados a un centro con ATC y no deberían recibir fibrinolíticos si el tiempo de espera entre el primer contacto médico (PCM) y la apertura del vaso (Tiempo PCM/ Balón) es menor a 2 horas.Por el contrario, si el tiempo estimado es mayor a 2 horas (o > a 90 minutos en pacientes menores de 75 años con SCACEST de localización anterior y síntomas muy recientes) deben ser tratados inmediatamente con fibrinolíticos y luego transferidos a un centro con ATC para que la angiografía y la ATC sean realizadas dentro de las primeras 3-24 hs9-12. En el registro ARGEN IAM-ST, más de 2/3 de los sujetos ingresaron dentro de las 6 horas de comenzados los síntomas. El tiempo puerta-balón para los pacientes que consultaron a un centro con posibilidad de realizar angioplastia fue de 100 minutos (RIC 25-75: 60-174), comparado con 192 minutos (RIC 25-75: 98-395) en aquellos pacientes que debieron ser trasladados a otro centro para su tratamiento. Solo el 35% tuvo un tiempo puerta-balón menor de 90 minutos 7.

Mortalidad:A pesar de los grandes avances en las terapias de reperfusión y los esfuerzos mancomunados de sociedades científicas y políticas de salud de muchos países para que se reconozca precozmente esta entidad, la mortalidad hospitalaria del SCACEST sigue siendo elevada, aún entre los países más desarrollados. Cifras de países europeos la ubican entre el 4 y el 12% mientras que la mortalidad al año ronda el 10%13. Datos locales del mencionado registro ARGEN IAM – ST demostraron una mortalidad hospitalaria del 8,7% con una fuerte correlación entre la demora a la consulta (primer contacto médico) y la mortalidad. Llamativamente en el análisis multivariado la atención directa en un centro con disponibilidad de hemodinámica no se asoció como variable independiente a una mejor sobrevida7.

Sexo Femenino:Es un hecho conocido que hasta en un 30% de los casos las mujeres suelen presentar síntomas atípicos o no característicos de un SCACEST. A esto se añade la circunstancia ya mencionada, de que, en la población menor de 60 años, la prevalencia del infarto agudo se triplica y más, en los varones. Aunque estos parámetros se equiparan después de los 60 o 65 años y hasta se invierten luego de los 75 años con una mayor prevalencia de mujeres con infarto agudo. Sin dudas estas circunstancias conspiran contra la sospecha diagnóstica y derivan en que las mujeres reciban proporcionalmente menor cantidad y más tardías terapias de reperfusión con relación a los hombres, tal como ha sido señalado en la literatura numerosas veces 14,15. Así, las mujeres suelen presentar mayor índice de morbimortalidad, entre otras cosas, a expensas de una mayor tasa de complicaciones hemorrágicas. Se debe enfatizar entonces en la necesidad de agudizar la sospecha diagnóstica de un SCACEST en las mujeres, no minimizar los síntomas que puedan resultar ¨no típicos¨ y asumir que en términos pronósticos el sexo femenino constituye una variable independiente asociada a mayor mortalidad de manera significativa, junto con la edad, la presencia de shock cardiogénico y la falta de reperfusión.7

Valoración de riesgos:El score de riesgo GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)16 es recomendado por las guías actuales como herramienta para contar con una valoración precoz de riesgo de corto plazo en todo paciente con un SCACEST. Esta evaluación incluye una ponderación del daño miocárdico, si la reperfusión resultó exitosa o no, la edad del paciente y otros marcadores de riesgo como la frecuencia cardíaca al ingreso, la hipotensión, clase de Killip, localización del infarto agudo, el daño renal la insuficiencia cardíaca previa y la enfermedad vascular periférica.Previamente al alta de los pacientes, se debe realizar también una evaluación del riesgo a largo plazo que contemple la función ventricular izquierda, la extensión de la enfermedad coronaria, la isquemia residual y las necesarias determinaciones para establecer el riesgo metabólico y no solo el riesgo anatómico o angiográfico.Los pacientes que no recibieron una reperfusión adecuada constituyen una población de especial interés por contar con un mayor riesgo de complicaciones tempranas y muerte. Estaevaluación del riesgo inicial guarda estrecha relación con la permanencia del paciente en el área de UCIC, observándose en general una progresiva reducción de estos tiempos, conforme la elevada tasa de éxito primaria de la ICP y lógicamente, el conocimiento de la anatomía coronaria. Se ha visto que la movilización precoz y el alta temprana al 2° o 3° día no se asocia a una mayor mortalidad alejada. Estos pacientes pueden ser reconocidos utilizando los criterios del PAMI-II que identifican como bajo riesgo al paciente < 70 años, con Fracción de Eyección (FEVI) > 45%, enfermedad de 1 o 2 vasos, ICP exitosa y ausencia de arritmias significativas17. Se debe remarcar que el alta precoz debe ser acompañada de firmes recomendaciones sobre corrección de factores de riesgo, una consulta ambulatoria dentro de los siguientes 7 días y la inclusión en un programa de rehabilitación cardiovascular.

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c) Revascularización Completa vs. Vaso Culpable. Dr. José Álvarez (Cardioangiólogo Intervencionista)

En pacientes con Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST (IAMcSST) la presencia de enfermedad en más de un vaso (EMV) coronario principal es un indicador de peor pronóstico inmediato y alejado 1. Luego de la revascularización del vaso culpable se presentan tres escenarios terapéuticos posibles:

- Revascularización completa (RC) guiada por la presencia de síntomas o isquemia en las pruebas funcionales

- Revascularización completa guiada por anatomía o evaluación funcional invasiva realizada en el momento de la angioplastia primaria (AP)

- Revascularización completa guiada por anatomía o evaluación funcional invasiva realizada en forma escalonada.

Hasta el año 2013 los resultados de algunos estudios observacionales eran conflictivos y las guías recomendaban abstenerse de tratar lesiones en vasos no culpables del IAM 2,3. Sin embargo, la evidencia más contemporánea sugiere que la RC en pacientes con IAM y EMV está asociada a una evolución más favorable con menos incidencia de eventos cardiovasculares mayores.

Principales estudios randomizados en pacientes con IAMcSST. El estudio PRAMI realizado en cinco centros británicos enroló 465 pacientes con IAMcSST y EMV y los randomizó a RC realizada en el mismo procedimiento que la AP o revascularización única del vaso culpable; el ensayo fue suspendido prematuramente por una significativa menor incidencia de eventos cardiovasculares mayores en el grupo de RC 4. En el estudio CVLPRIT publicado dos años más tarde, la RC realizada en forma escalonada (27% durante la primera internación), demostró una menor incidencia de eventos combinados (que incluyó reinternación por insuficiencia cardíaca), sin diferencias significativas en cuanto a muerte cardiovascular (MCV) o IAM en el seguimiento5. En el ensayo DANAMI-3-PRIMULTI se investigó una estrategia de RC “funcional”, donde las lesiones no culpables de entre 50 y 90% fueron evaluadas por medición de la reserva de flujo (FFR) dos días después de la AP y tratadas en consecuencia 6. En el estudio COMPARE – ACUTE la revascularización del vaso no culpable fue también guiada por criterios funcionales invasivos, pero, a diferencia del anterior, la FFR se realizó inmediatamente después del tratamiento del vaso culpable durante la AP 7.Finalmente, el ensayo internacional COMPLETE es el mayor estudio publicado hasta la fecha con 4041 p randomizados. Los resultados favorecieron la estrategia de RC, con diferencias significativas en el evento combinado de MCV o IAM. En este estudio se exploró además la diferencia entre una estrategia de RC inmediata (media de un día post AP) vs RC escalonada (media 23 días post AP) y no se observaron diferencias en los puntos finales de seguridad o eficacia relacionadas al tiempo en que ésta fue realizada 8.

Certezas e interrogantes. Tomada en conjunto, la evidencia actual indica que en pacientes con IAM tratados con AP la revascularización de todas las lesiones significativas en vasos no culpables reduce el riesgo de IAM recurrente y muerte cardiovascular, la necesidad de nuevas revascularizaciones y la proporción de pacientes con angina residual, sin incrementar los efectos adversos como sangrado, accidente cerebrovascular o injuria renal 9. Algunos interrogantes persisten, especialmente en cuanto al momento adecuado en que se deben tratar las lesiones significativas en vasos no culpables y al método de evaluación de las mismas (angiográfico o funcional invasivo). Con excepción del mencionado sub-estudio del COMPLETE no existe firme evidencia que indique el momento óptimo para completar la revascularización; sin embargo, recomendaciones de guías sugieren una indicación principal para los procedimientos escalonados (dentro de los 45 días del evento principal), aunque la revascularización completa en el momento de la AP puede ser realizada a criterio del operador 10.En cuanto a la evaluación funcional invasiva la evidencia que apoya su utilización no es concluyente y no está demostrada su superioridad con respecto a la evaluación angiográfica, especialmente en el IAMcSST donde la capacidad de vasodilatación del lecho podría estar afectada, situación que llevaría a subestimar la severidad de algunas lesiones intermedias (Tabla 5).

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C) Escenarios particulares

a) Revascularización en pacientes con Cirugía de Revascularización MiocárdicaPrevia. Dr. Gustavo Lev (Cardioangiólogo Intervencionista)

La angioplastia del puente aorto-coronario es un desafío por la probabilidad de infarto periprocedimiento, mayor mortalidad hospitalaria, reestenosis y oclusión, sumándose desde el punto de vista técnico, orígenes inusuales, severas tortuosidades y lesiones friables con riesgo de embolia distal en alrededor del 15% de los casos. La lesión ocurrida dentro del año se debe con mayor frecuencia a hiperplasia intimal, mientras que la placa ateroesclerótica es la más frecuente a partir de los tres años de evolución.

Puentes venosos: Las estenosis se localizan en menos del 7% en la anastomosis proximal, 40% en el segmento medio del cuerpo, 30% en el cuerpo proximal y 23% en la distal. Estenosis recientes están relacionadas con la sutura quirúrgica y el edema relacionado. En este tipo de lesiones con el objeto de disminuir el riesgo de disrupción, la predilatación no debiera superar una relación 0.8/1 con el segmento distal de referencia, debiendo contar con stent graft ante la posibilidad de ruptura. Las estenosis subagudas y crónicas son más blandas, friables, extensas y se asocian con mayor frecuencia a trombos. Las placas con mayor riesgo de embolia están relacionadas con síndrome coronario agudo, antigüedad del puente venoso (>5 años), las ubicadas en el cuerpo, volúmen de placa, grado de degeneración del bypass, úlceras y la presencia de defecto de relleno endoluminal. Se ha evaluado reducir el riesgo de embolia relacionando la sobredilatación para impactación del diámetro del stent con la referencia distal del bypass y clasificándolos en tres grupos: I: < 0.89 mm con elevación de la CPK > 3 veces en 6%, II: 0.9-1mm: 9% y III: > 1 mm: 19% (p = 0.003). El stent directo redujo en un 50% la elevación de la CPK, tuvo menor incidencia de IAM no Q (1) y en un subanálisis del estudio DIVA (1) se observó menor incidencia a 2.7 años de trombosis (1% vs. 5% - p < 0.009) y de IAM (8% vs. 14% - p < 0.02). Se recomienda predilatación en las lesiones ostiales para un mejor posicionamiento del catéter guia y en las distales por mayor calcificación y fibrosis. Estenosis severamente calcificadas o fibrosas, pueden requerir balones de alta presión, aterectomía rotacional, cutting balloon o litottricia endovascular (Shockwave IVL®) (2). El LASER podría ser útil reduciendo el volumen en placas complejas u ostiales. La aterectomía rotacional de alta velocidad queda reservada solo para casos de reestenosis con muy severa calcificación. En casos con elevado riesgo de embolia, la utilización de sistemas de protección distal y de tromboaspiración pueden resultar muy efectivos. En los estudios VeGAS 2 (3) y X-SIZER se evidenció una significativa menor incidencia de IAM periprocedimiento y sangrado (4). En los casos de oclusión del puente venoso, la mejor estrategia es no tratarlo, y si fuse possible tratar el vaso nativo, a menos que su angioplastia no sea factible. En estos casos, si fuse imperioso tartar el puente venoso, es recomendable recanalizarlo con microcatéter o balón over-the-wire, trombectomía y/o sistemas de protección distal, pero sabiendo que las tasas de éxito y reestenosis a 18 meses son del 68% (5). Los trombolíticos en el interior del puente no se recomiendan ya que se han asociado a IAM, complicaciones hemorrágicas y baja permeabilidad a largo plazo (6). Las guías de la ACC/AHA/SCAI los consideran como clase III (7). En los casos de estenosis con lesiones intermedias, si bien lo ideal es establecer su severidad y eventual demostración de isquemia, debemos mencionar que en los estudios Veleti y Veleti II (8) se randomizaron a stents liberadores de fármaco vs. tratamiento médico en estenosis intermedias de puentes venosos de 12 años de antigüedad y en 4 años de seguimiento hubo una reducción del 35% en los eventos cardiovasculares mayores.

Cuando fuera necesario angioplastia de puente mamario, se recomienda efectuarla por acceso braquial (de preferencia radial o cubital). El 85% de las estenosis se encuentran en la anastomosis distal y el 14% en el cuerpo de la arteria mamaria pudiendo ser secundaria a problemas técnicos durante la cirugía que incluyan hematoma o torsion de la arteria. Hay reportes de casos aislados tratados en forma exitosa y sin complicaciones con stent liberador de droga y controlada por IVUS (9). También debemos analizar la presencia de posibles obstrucciones en la subclavia izquierda o tronco braquiocefálico/subclavia en caso en que se hubiera usado la mamaria derecha. Si bien los resultados de la angioplastia en estos territorios poseen muy baja incidencia de complicaciones; lo reportado en 21 ptes (10) con estenosis severa de la subclavia izquierda tratados con stent en el 33% de los casos, presentaron una mortalidad a 30 días del 9.5% y reestenosis del 29% a un año de seguimiento. Si bien, la afección del cuerpo de la mamaria es inusual, hay publicaciones de casos aislados con síndrome coronario agudo causado por una ruptura de placa en puentes de 8 años de evolución y con defecto de relleno en su segmento distal, resuelto con terapia antitrombótica y angioplastia con stent liberador de droga en forma exitosa y sin complicaciones (11). En diversas experiencias (389 ptes) (12-14) de afectación de la anastomosis distal, tratadas con balón y/o stent convencional se observó un éxito primario entre el 87% y 92%, con baja incidencia de complicaciones mayores y reestenosis del 20% al 41% a 1 año de seguimiento. En un estudio cohorte de 52 ptes (15) tratados con balón (29%), stents convencionales (33%) y liberadores de droga (38%), se observó un éxito primario del 93% y revascularización del 17% a 1 año (sin diferencias en los tres grupos). La imposibilidad de no poder implantar un stent por severa tortuosidad con riesgo de disección es del 19 % (16), recomendándose la utilización de alambres guías hidrofílicos y balones liberadores de droga (17).

En el caso de puentes radiales la afección suele deberse a espasmo arterial, competencia de flujo e hiperplasia intimal (poseen un engrosamiento de la capa media muscular, vulnerable ante la falta de vasa vasorum en arterias explantadas). Su incidencia es del 1.7% en un estudio con 2.211 ptes (18). Se han reportado 22 ptes (19) tratados con balón, stent convencional o farmacológico (20) con oclusión del bypass por competencia de flujo en 6%, reestenosis del 17% (balón 11%) y 6% de mortalidad no cardíaca a 6 años de seguimiento.

Nos preguntamos si debemos utilizar sistemas de protección. La incidencia de eventos adversos en los puentes venosos es del 20%, con un incremento de la mortalidad a 30 días del 15% en lesiones complejas, extensas y friables. Los sistemas de protección distal son recomendación clase I-B (ACC/AHA/SCAI)(21) y II-B (ESC) ya que han demostrado reducir los IAM por ateroembolia en un 50% de los casos(21).Se sugiere en pacientes de alto riesgo, tales como: añosos, insuficiencia renal crónica, severa disfunción ventricular y lesiones con alto riesgo de embolia (presencia de trombos, estenosis extensas y alto grado de degeneración del bypass). Hay un score de degeneración basado en la relación entre la longitud de la estenosis y la ectasia respecto a la longitud total del bypass (Grado 0: < 25%, Grado 1: 26-50%, Grado 2: 51-75%, Grado 3: > 75%). El tipo de protección dependerá de la anatomía y de la tolerancia a la isquemia. En las estenosis de la anastomosis distal se recomienda el sistema balón oclusor proximal o los sistemas con filtro, y el balón oclusor distal en las estenosis críticas de la anastomosis proximal, del cuerpo o con severa tortuosidad. Las reestenosis intra stent no requerirían su uso, ya que poseen baja incidencia de eventos cardiovasculares mayores (22). Los sistemas de protección pueden ser: a) balón oclusor distal (PercuSurge Guardwire® o TriActiv®), siendo sus ventajas su bajo perfil y la efectividad en la prevención de migración de partículas y las desventajas la isquemia inducida por la oclusión del vaso y la limitación en la inyección de contraste. En el estudio SAFER se demostró una reducción de los eventos mayores en un 42% por menor tasa de IAM y no reflow, con menores costos hospitalarios habiendo utilizado el sistema de protección distal PercuSurge® (23). b) Balón oclusor proximal (Proxis®) permite cruzar la estenosis con el flujo detenido (24,25). En el el estudio PROXIMAL no se observaron diferencias significativas respecto al PercuSurge®. c) Filtros: poseen la ventaja de evitar la isquemia por preservar el flujo durante el procedimiento y las desventajas de embolia y dificultad en atravesar la lesión en estenosis criticas por su mayor perfil. Entre ellos se encuentran el Filter Wire®, el Spider®, el Emboshield® y el Trap® con una tasa de eventos mayores similares al balón oclusor. En el estudio FIRE se demostró una reducción de los eventos isquémicos (26) y en los registros Blaze I y II, se redujeron los eventos cardiovasculares mayores del 10% (estudio FIRE) al 5% (p = 0.03). Sin embargo, en un análisis de la Sociedad del Colegio Americano de Cardiología con 19.546 ptes incluidos, solamente en el 22% se efectuó bajo sistema de protección distal y con una significativa menor incidencia de no-reflow pero sin impacto en la mortalidad (27).

Si bien, los stents liberadores de droga han ganado su lugar en territorio coronario, debido a su alta tasa de éxito, menor reestenosis y mejores resultados a largo plazo (28), en el estudio DIVA(29) no hubo diferencias significativas entre los stents convencionales y los liberadores de fármaco (revascularización del 15% vs. 13% a 3 años, mortalidad 19% vs. 17% e IAM 18% vs. 20%). Sin embargo, en los estudios SOS (30) con paclitaxel y RRISC (31) con sirolimus se demostró una menor incidencia de IAM (17% vs. 46% - p < 0.01), reestenosis y revascularización (10% vs. 41% - p < 0.004) a 3 años de seguimiento y en los ISAR-CABG (32) (paclitaxel y sirolimus), BASKET-SAVAGE (33)(5 años de seguimiento) y metaanálisis (5.296 ptes) (34) se redujeron en forma significativa la mortalidad, reestenosis y con una incidencia de trombosis de 0.7%. A 10 años de seguimiento (3.063 procedimientos), la reestenosis y el IAM también fueron significativamente menores con este tipo de stent (35). En el SOS-Xience V (36), con stent de generación más reciente, se observó una mortalidad del 18%, IAM 8% y reintervención de la lesión blanco del 12%. En un estudio comparativo entre balón y stent liberador de fármaco no se evidenciaron diferencias significativas en reestenosis ni en los eventos cardiovasculares mayores (37). El stent MGuard® de cromocobalto recubierto con una micromalla de fibra de polietileno tereftalato se ha utilizado en placas de alto riesgo de embolia. El estudio INSPIRE y experiencias con escaso número de pacientes, reportaron baja incidencia de eventos cardiovasculares (IAM 7% y reestenosis 20%) a 1 año de seguimiento (38). No se recomienda el uso de stents grafts por lo evidenciado en múltiples estudios como el RECOVERS, BARRICADE, STING (Jomed® expandible por balón) o el efectuado con Symbiot® (autoexpandible), por mayor incidencia de IAM y reestenosis, que los stents convencionales (39-41), siendo solo indicados en casos de perforación (0.5%) y en exclusión de aneurismas. Hay escasos reportes de angioplastia con stent bioabsorbible en puentes venosos como lo evidenciado en 10 ptes (44) con 20% (2 ptes) de eventos mayores a 2 años de seguimiento (1 pte con trombosis a 15 meses y 1 pte con reestenosis) y un caso sin complicaciones a 40 meses de evolución con stent Absorb®, sistema de protección distal y controlado por OCT(44) .

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b) Diabetes. Dr. Diego Grinfeld (Cardioangiólogo Intervencionista)*con aportes del Dr. Walter Rodríguez (Cirujano Cardiovascular)

La cardiopatía isquémica es una de las mayores causas de morbimortalidad mundial (1), afectando a más de 1/3 de pacientes diabéticos, en los que se presenta en edades más tempranas, ocasionando un 60% de las muertes y generando una incidencia de eventos 4 veces más frecuente que en no diabéticos (2).La prevalencia de Diabetes continúa creciendo, presentándose como una población de mayor riesgo clínico, con más comorbilidades (enfermedad vascular periférica, cerebrovascular, insuficiencia renal crónica, etc.) frecuentemente asociada a HTA, dislipemias, obesidad, disfunción endotelial, hiperreactividad plaquetaria, fibrinolisis disminuida e hiperfibrinogenemia con mayor riesgo trombótico (2). En este contexto, diversos estudios han demostrado que la presencia de diabetes mellitus (DM) es un factor de riesgo independiente de eventos clínicos adversos en pacientes con enfermedad coronaria ateroesclerótica (EC) observándose resultados regulares con revascularización quirúrgica o endovascular especialmente si los comparamos con los no diabéticos (3). De acuerdo a los resultados de diversos estudios aleatorizados (CARDia, FREEDOM, SYNTAX), las guías de manejo clínico recomiendan a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) como tratamiento de primera línea en pacientes con DM y EC, especialmente en el subgrupo con enfermedad de múltiples vasos e insulino requirentes. El estudio BARI fue el único que demostró con un periodo de seguimiento a 10 años la superioridad de la CRM, en relación a la angioplastia coronaria (ATC), en términos de mayor sobrevida. Sin embargo, no se ha realizado un análisis contemporáneo del impacto de la DM en la sobrevida a largo plazo de los pacientes con EC con compromiso de múltiples vasos. Los resultados del estudio FREEDOM (4), fundamento de las guías de práctica clínica actuales, fue tomado en cuenta para colocar a la CRM como indicación 1A en el tratamiento de pacientes con DM y EC multivaso (5).En la vida real, más de la mitad de los pacientes no hubieran sido elegibles para participar en un ensayo clínico como el estudio FREEDOM. Dado su perfil, el pronóstico de dichos pacientes es peor, con una mayor mortalidad y con más eventos cardiovasculares mayores, independientemente de si la revascularización fue completa o no. Dichas características llevan a los cardiólogos y miembros del equipo multidisciplinar a recomendar de forma individualizada qué estrategia de revascularización es la más adecuada. Un 30 – 40% de los pacientes diabéticos con enfermedad de múltiples vasos (EMV), no son candidatos al tratamiento quirúrgico por la presencia de comorbilidades o condiciones desfavorables en el lecho vascular que incrementan el riesgo del proceder, convirtiéndose la ATC en una alternativa terapéutica (6).La ATC en la actualidad no es similar a la del estudio FREEDOM, donde usaron stents farmacoactivos de primera generación (sirolimus en un 51% y paclitaxel en un 43%). Las plataformas actuales han superado a los stents con paclitaxel en numerosos escenarios, incluyendo los pacientes diabéticos (5). Los stents farmacoactivos de strut ultrafino han demostrado una menor tasa de eventos adversos que los de primera generación (> 120 µm) (7). Esta gran mejoría en la tecnología de los stents, las técnicas de modificación de placa calcificada y la ATC guiada por imagen intracoronaria (IVUS u OCT) o con guía de presión (FFR) ayudan a mejorar los resultados de la ATC. Al comparar el estudio SINTAX II (8), luego de 5 años de seguimiento, el resultado principal ocurrió de forma significativamente menor en el grupo Syntax II versus la cohorte histórica de ATC (21.5% vs 36.4%, HR 0.54, IC 0.41-0.71, p < 0.001), incluyendo una menor incidencia de muerte por todas las causas (8.1% vs. 13.8%, p=0.015) y muerte cardiaca (2.8 vs 8.4%, p< 0.001). También destacó una significativa menor incidencia de infarto peri-procedimiento, infarto espontáneo, nueva revascularización y trombosis de stent. Con respecto a la terapia médica, el 80% de los pacientes estaban recibiendo aspirina y estatinas a los 5 años post procedimiento. Si bien la comparación entre ambos estudios (SINTAX I vs II) pudiera tener ciertos errores metodológicos, el SYNTAX II nos muestra los cambios sucedidos en poco tiempo relacionados no solo con la evolución de la tecnología sino con un mejor conocimiento de la raíz del problema (la placa de ateroma) y, en consecuencia, con significativas mejoras en la estrategia de tratamiento que involucran la farmacoterapia, la evaluación de la placa y la planificación de la revascularización endovascular evitando involucrarse en con placas más complejas y con pobres resultados en el seguimiento.

En conclusión, el abordaje terapéutico de la enfermedad coronaria multivaso en los pacientes diabéticos sigue siendo un reto para la cardiología actual. Mientras los ensayos clínicos se realicen en poblaciones seleccionadas y de bajo riesgo, será imprescindible complementarlos con información sobre los resultados de la práctica clínica real. La optimización de recursos en la utilización de IVUS, OCT o FFR debería ser prioritaria en estos pacientes y el uso de stents farmacoactivos de última generación debe ser mandatoria para lograr resultados adecuados y baja tasa de eventos a largo plazo. Sin duda la CRM sigue teniendo un rol relevante en este subgrupo de pacientes.

Bibliografía

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8) Banning AP, Serruys P, De Maria GL, et al. for the SINTAX II Trial Investigators. Five-year outcomes after state-of-the-art percutaneous coronary revascularization in patients with de novo three-vessel disease: final results of the SYNTAX II study. Eur Heart J 2022 Mar 31;43(13):1307-1316.

c) Revascularización en pacientes con Infarto Agudo de Miocardio perioperatorio inmediato, cardíaco y no cardíaco. Dr. Arturo Fernández Murga (Cardioangiólogo Intervencionista)

1.- Infarto de Miocardio peri-operatorio Cardíaco (IMPc). El infarto de miocardio perioperatorio después de una cirugía de revascularización miocárdica (CRM) es una de las complicaciones más graves y potencialmente mortales que se asocia con un aumento sustancial de la morbi-mortalidad hospitalarias. El aumento de biomarcadores cardíacos (IAM tipo 5) se correlaciona con un mayor riesgo de muerte y resultados adversos a largo plazo (1). Se han descripto una variedad de mecanismos, relacionados o no, con el puente coronario(2). Las causas más comunes relacionadas con el injerto son la oclusión por trombosis aguda, la estenosis anastomótica subtotal, el acodamiento o estiramiento excesivo y el espasmo del injerto. Entre las etiologías no relacionadas están la protección miocárdica inadecuada por errores técnicos en la administración de la cardioplejía, la revascularización incompleta y la micro-embolización coronaria.

La falla temprana del injerto parece ser un evento infrecuente. En un metaanálisis publicado en 2017 por Thielmann M y col. se halló una incidencia cercana al 3,5%, aunque variaba ampliamente entre las series analizadas (0,2 al 6,8%), existiendo además un sesgo vinculado al no reporte de pacientes re-operados de emergencia sin coronariografía (CCG). Por otra parte, la incidencia del IAM tipo 5 fue variable dependiendo de la definición y criterio diagnóstico utilizado, así cuando se usó la elevación de biomarcadores cardiacos y nuevas ondas Q o bloqueo completo de rama izquierda la incidencia reportada fue del 5 al 14%, pero al incorporar la RMN que identifica nuevas pérdidas de miocardio viable se incrementó al 20-30% (3).La sospecha clínica temprana y una CCG precoz permite identificar a pacientes que se puedan beneficiar de una estrategia de reintervención coronaria con el fin de salvar miocardio, preservar la función ventricular y mejorar el pronóstico(4). Karhunen y col. (5)demostraron que una política de CCG de control en pacientes con sospecha de IMPc se asoció con una disminución drástica de la mortalidad posoperatoria en comparación con un grupo control histórico sin CCG (22.2% vs. 46.1%, p=0.015). El conocimiento de la anatomía coronaria previa a la cirugía y los injertos realizados nos dará una idea de la magnitud del problema y la factibilidad de una posible nueva intervención. La circulación coronaria y la perfusión miocárdica regional después de la CRM no siempre es comparable a la situación basal por lo que el tiempo de ventana podría ampliarse para un nuevo tratamiento de reperfusión. La reintervención coronaria de emergencia en el contexto de un IMPc requiere un enfoque integral del equipo médico interviniente (heart team) y puede conducir a un nuevo paradigma en el que el cateterismo cardíaco de urgencia esté disponible de forma rutinaria cuando se identifica isquemia aguda en el postoperatorio temprano. La angioplastia coronaria de emergencia post CRM estaría reservada a tratar la arteria coronaria nativa (con falla aguda del injerto o si no hubiera recibido un puente, ante revascularización incompleta) y a los injertos arteriales, evitando tratar los injertos venosos ocluidos y sitios de anastomosis, quedando reservada para estos casos la re-operación con revisión de los puentes en casos desfavorables para ATC y con gran área de isquemia.

Conclusión: La sospecha clínica temprana en el postoperatorio y la angiografía urgente permiten la identificación de las diversas causas subyacentes del infarto de miocardio perioperatorio. Los pacientes con falla temprana del injerto pueden beneficiarse de un tratamiento urgente de re-revascularización, siendo la ATC preferible en la mayoría de los pacientes.

2.- Infarto de Miocardio perioperatorio No Cardíaco. El infarto de miocardio peri-operatorio de una cirugía no cardíaca (IMPnoC) es una complicación infrecuente (~0,9%) pero grave para los más de 300 millones de pts en todo el mundo que se someten a una cirugía mayor no cardíaca cada año (6). Los esfuerzos para prevenirlos mediante el uso de diferentes scores de riesgo han sido pocos exitosos. La mortalidad intrahospitalaria fue más alta en pts que sufren un IMPnoC que en aquellos sin infarto 18% vs 1,5% P < 0.0001. El IMPnoC ocurre más frecuentemente en los pts sometidos a cirugías vasculares (2%), trasplantes (1,6%) y cirugía torácica (1,5%). El tratamiento óptimo es incierto debido a las potenciales complicaciones y riesgos de sangrado o trombosis, sin embargo, los pts con una estrategia invasiva temprana tuvieron asociada una menor mortalidad que el tratamiento conservador (8,9% vs 18,1%, p=< 0.001). Las guías de práctica clínica actuales recomiendan el tratamiento habitual adaptado o modificado para cada paciente y al tipo de cirugía practicada.

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d) Revascularización antes del TAVI. Dra. Alfonsina Candiello (Cardioangióloga Intervencionista)

Se estima que la enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa está presente en el 50% de los pacientes tratados con TAVI disminuyendo la prevalencia a medida que disminuye la edad y el riesgo del paciente. En la actualidad, el impacto de la revascularización coronaria en pacientes con EAC asintomática en plan de TAVI no está claro, por lo que continúa siendo motivo de debate. Las preguntas clave que se espera responder con los estudios clínicos que se están llevando a cabo es si debe realizarse angioplastia transluminal coronaria (ATC) previa al TAVI a todos los pacientes, y de realizarse cuál sería el mejor momento para hacerlo. Las ultimas Guías Clínicas de Valvulopatías 2020 del ACC/AHA (1)y de la ESC 2021 (2), basadas en estudios observacionales, declaran que en pacientes sometidos a TAVI con EAC significativa de tronco de la coronaria izquierda o vaso epicárdico proximal, con o sin angina, sería razonable realizar ATC (Clase IIa, Nivel de Evidencia C). De acuerdo a la evidencia actualizada, un metaanálisis de estudios observacionales con 5.000 pacientes comparó pacientes con EAC sometidos a TAVI con vs sin ATC previa y no encontró beneficios con la ATC de rutina previo al TAVI en la ocurrencia de MACE a 30 días o en la mortalidad al año de seguimiento (3). El estudio ACTIVATION, es el único ensayo clínico aleatorizado, de no inferioridad, realizado hasta la actualidad, que comparó una estrategia de ATC vs no ATC previo al TAVI. Las tasas observadas de muerte y re-hospitalización a 1 año fueron similares entre ambas estrategias; sin embargo, no se alcanzó el margen de no inferioridad, y el grupo sometido a ATC presentó un aumento en la tasa de sangrado (4) .El reciente consenso de la Sociedad Europea de Cardiología 2023 acerca del manejo de pacientes con EAC sometidos a TAVI establece que la escasa evidencia disponible hasta la actualidad no apoya la realización de ATC de rutina previa al TAVI en pacientes con EAC severa asintomática(5). Sin embargo, sugieren que debería considerarse en pacientes con EAC severa (obstrucciones ≥ 70% en vasos epicárdicos proximales o ≥ 50% en tronco de la coronaria izquierda), particularmente en presencia de síndrome coronario agudo, angina o lesiones sub-oclusivas (>90%). Con respecto al momento de la ATC, tampoco existe evidencia que lo determine. Sin embargo, considerando las posibles dificultades para acceder a las coronarias luego del TAVI parece razonable realizarla previo al implante valvular (6).Debemos puntualizar que ante la falta de evidencia actual en la decisión de realizar ATC previa al TAVI, el Heart Team debe tener un rol clave individualizando la indicación o no de revascularización coronaria considerando las recomendaciones previamente mencionadas y teniendo en cuenta variables clínicas como la presencia de angina, riesgo de sangrado y variables relacionadas con la lesión como severidad, localización y complejidad anatómica.

Bibliografía

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6) Faroux L, Munoz-Garcia E, Serra V et al. Acute Coronary Syndrome Following Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv 2020;13 (2): e008620.

3) MODALIDAD DE REVASCULARIZACIÓN (Endovascular vs. Cirugía)

a) Tronco de coronaria izquierda. Dr Juan Manuel Telayna (h) (Cardioangiólogo Intervencionista) Dr Guillermo Gutiérrez (Cirujano Cardiovascular) Dr Guillermo Vaccarino (Cirujano Cardiovascular) Dr Ricardo Costantini (Cardioangiólogo Intervencionista).

En el 3 a 5% de las coronariografía se observa obstrucción severa del tronco de coronaria izquierda (TCI) implicando la mayor cantidad de miocardio en riesgo del ventrículo izquierdo, especialmente en casos de circulación izquierda dominante, considerándose obstrucción severa con criterio para intervención cuando: 1) diámetro de estenosis por estimación visual en la angiografía ≥ 50%, o 2) área luminal mínima (MLA) < 6 mm2 y diámetro luminal mínimo (MLD) < 2.8 mm medidos por IVUS o 3) un índice de FFR ≤ 0.80. Desde el punto de vista anatómico, el TCI tiene condiciones particulares como: a) un diámetro mayor que el resto de los territorios coronarios (3.5 a ≥ 6 mm, b) en la unión aorto-ostial se mezclan fibras de la capa media de la aorta con las de la coronaria, siendo en esta localización su estructura similar a la de la aorta y c) de longitud variable, desde ausente (nacimiento en “caño de escopeta”) hasta ≥ 15 mm. Se divide en tres segmentos con implicancia para el tratamiento intervencionista: ostium, cuerpo y distal. Ante compromiso distal la clasificación de Medina permite evaluar la complejidad de la lesión en bifurcación y la planificación del procedimiento, sin predecir los eventos post angioplastia, considerándose como bifurcaciones verdaderas: 1,1,1; 1,0,1; y 0,1,1. De esta forma podríamos dividir las lesiones en bifurcación en simples y complejas lo que determinaría la estrategia endovascular. En las simples la estenosis del ramo secundario es < 70% y la longitud de la lesión < 10 mm, pudiendo abordarse con un único stent. En cambio, en las complejas la estenosis del ramo secundario es > 70% y su longitud > 10 mm. Con la presencia de dos de los siguientes criterios, la lesión también puede considerarse compleja: 1) calcificación moderada a severa; 2) múltiples lesiones; 3) ángulo entre DA y CX > 70%; 4) diámetro del vaso de referencia principal < 2.5 mm; 5) trombo; 6) longitud de la lesión principal > 25 mm. Estas lesiones requieren habitualmente una estrategia de dos stents. Para las lesiones aisladas de ostium de DA se recomienda la técnica de provitional stenting hacia CX con POT (proximal optimisation technique). En cambio, para lesión aislada del ostium de CX, la estrategia de dos stents demostró menor TLR y TLF que el tratamiento con un solo stent.

La angulación mayor a 70° entre el TCI y la arteria descendente anterior (DA) se asoció con menos eventos dada la menor frecuencia de reestenosis. Sin embargo, la angulación entre DA y circunfleja (CX) no predijo eventos. En cuanto a la técnica quirúrgica planteamos el uso preferente de conductos arteriales sobre los puentes venosos. Lytle y col demostraron en el año 1999 mayor sobrevida al utilizar dos mamarias por sobre una en los pacientes sometidos a CRM. A su vez, la realización de la cirugía sin empleo de circulación extracorpórea, podría ser un protector de mortalidad temprana. Sin embargo, las publicaciones internacionales no son concluyentes en este aspecto, dependiendo de muchas variables preoperatorias y de la experiencia de cada grupo en esta materia. Desde el estudio Veterans (Circulation 1976) y el CASS (Circulation 1995) se estableció a la cirugía de revascularización miocárdica (CRM) como clase I para el tratamiento del TCI. Con el advenimiento y desarrollo de los stents con droga y las imágenes intravasculares, la angioplastia coronaria (ATC) ha ido ganando su lugar. Actualmente las guías recomiendan ATC en pacientes con enfermedad de TCI y/u otros vasos coronarios en ausencia de lesiones coronarias complejas o difusas, tomando preponderancia la terapéutica quirúrgica en presencia de las mismas.

En los pacientes diabéticos no hubo diferencias en términos de MACE (muerte + IAM + reintervención + stroke) entre los grupos tratados con ATC con stent o CRM en la evidencia publicada en los últimos grandes randomizados (Syntax 10 years - Excel - Noble), aunque sí una mayor tendencia a eventos, sobre todo reintervención, en los pacientes tratados con angioplastia.

Si bien en los trials publicados, así como en la práctica diaria, el porcentaje de pacientes con insuficiencia renal es bajo, y no está realizado el análisis de subgrupos en este escenario, debemos enfatizar que su presencia insume mayor riesgo.En el análisis de subgrupos del EXCEL a cinco años, los pacientes con disfunción ventricular menor a 50%, no presentaron diferencias en términos de MACE para ambos tratamientos, con una tendencia a favor de la CRM. En la mayoría de las series publicadas hay una tendencia más elevada de eventos en el grupo de angioplastia coronaria, en pacientes con mayor complejidad anatómica, valorada por el Score de Syntax. Sin embargo, cuando el Score de Syntax es de bajo o intermedio, no pareciera haber diferencias en términos de MACE entre ambos tratamientos. En conclusión, podemos decir que en presencia de compromiso de ostium y cuerpo del TCI, no hay diferencias entre ambos tratamientos. Pero debemos analizar las condiciones clínicas y anatómicas en presencia de lesiones en bifurcación. A mayor complejidad anatómica, la cirugía a priori parecería tener mejores resultados a largo plazo sobre todo en lo que concierne a reintervención. En cambio, ante un riesgo clínico elevado la angioplastia coronaria ha ganado su lugar. De optar por tratamiento endovascular es mandatorio utilizar imágenes intravasculares, dado que su uso ha demostrado menos mortalidad, infarto y reintervención.El Heart Team debiera evaluar además de la mortalidad, la morbilidad condicionada especialmente por IAM, ACV y reintervención y que condicionan la calidad de vida.Para finalizar quisiéramos enfatizar la frase del Dr. Braunwald al referirse al estudio Excel en 2017: “El mensaje para llevar a casa del ensayo EXCEL es que la mayoría de los pacientes con enfermedad de tronco coronario izquierdo no protegido, que era una condición muy grave, que acortaba la vida e incapacitaba a principios de mi vida profesional, ahora se puede manejar igual de bien mediante dos estrategias de revascularización si son llevadas a cabo por expertos, como aquellos que participan en el ensayo EXCEL”.

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b) Enfermedad de múltiples vasos. Dr. Guillermo R. Martino (Cardioangiólogo Intervencionista) y Dr. Gustavo Bastianelli (Cirujano Cardiovascular)

La enfermedad multivaso se define como una estenosis ≥70% en al menos dos arterias coronarias o en una de ellas asociado a una obstrucción ≥ 50% en el tronco de la coronaria izquierda. Más de la mitad de los pacientes a quienes se les realiza coronariografía tienen enfermedad múltiple lo que implica un riesgo tres veces mayor comparado con quienes tienen afección de solo un vaso epicárdico (1,2). Los avances en las técnicas quirúrgicas con incisiones más pequeñas, conductos arteriales, cirugías sin circulación extracorpórea y una mejor atención posoperatoria han llevado a una reducción de la morbimortalidad. Por otro lado, los adelantos tecnológicos y el refinamiento de la técnica también han mejorado los resultados en la ATC ampliando el alcance del tratamiento incluyendo pacientes con anatomía compleja como la enfermedad de múltiples vasos con buenos resultados inmediatos y alejados (3). A veces la decisión de la mejor estrategia no es fácil. En el SYNTAX 1 (4) se randomizaron 1800 pacientes con obstrucción > 50% en vasos > 1.5 mm a CRM o ATC. Las tasas de eventos adversos mayores a los 12 meses fueron significativamente más altas en el grupo de ATC en gran parte debido a una mayor necesidad de revascularización repetida por reestenosis (13.5% vs 5.9%, p< 0.001). Por otro lado, a los 12 meses, las tasas de muerte e infarto de miocardio fueron similares entre los grupos, y el accidente cerebrovascular fue significativamente más probable con CRM (2.2% vs 0.6%, p = 0.003). A 10 años, se logró completar el seguimiento en un muy alto porcentaje de estos pacientes (93% grupo angioplastia y 95% grupo CRM) y no hubo diferencias en mortalidad a favor de uno u otro método (5). A partir del Syntax Trial, se ha implementado la clasificación de pacientes según la complejidad anatómica de las lesiones, la localización, el número de las mismas, etc. como Syntax Score (SS). El mismo otorga un puntaje que ha permitido separar 3 grupos (a) < 22, b) 22 a 32 y c) > 32) con distinta complejidad y distinto riesgo. En los de bajo score los resultados son comparables con ambos métodos (32.1% vs 28.6% en punto final compuesto); sin embargo en los de riesgo moderado, si bien en forma global no hubo diferencias sustanciales, cuando se toman solo los pacientes con enfermedad de múltiples vasos y se excluye la enfermedad de tronco de coronaria izquierda, los resultado se inclinan a un mayor beneficio quirúrgico, algo que se hace más marcado si se trata de diabéticos (37.9 vs 22.6, p=0.0008); a medida que se incrementa el SS las curvas se separan en beneficio de la revascularización quirúrgica a 5 años. Si bien, una de las principales ventajas de la cirugía fue la menor necesidad de reintervenciones la ATC tuvo menor incidencia de stroke a corto plazo. A pesar de que el SYNTAX Trial se realizó con un stent liberador de paclitaxel ya en desuso los nuevos estudios realizados con diferentes drogas tampoco han logrado demostrar la no inferioridad de la ATC respecto a CRM en la enfermedad multivaso por la necesidad de reintervenciones (6). Un detalle a tener en cuenta es la proporción de revascularización completa obtenida siendo de 63% con CRM y 57% con ATC. En algunos sub-estudios (7,8) se analizó el score residual definido como 0 ante revascularización completa y > 0 ante incompleta el que a su vez se estratificó en tercilos (>0-4, >4-8, >8) mostrando el incremento de la complejidad clínica y anatómica. Un SYNTAX score residual > 8 se asoció con un 35.3 % de mortalidad por todas las causas a los 5 años (p< 0.001). Banglatore y col (9) compararon todas las causas de mortalidad, infarto, stroke y necesidad de nueva revascularización en pacientes con enfermedad de múltiples vasos tratados por uno u otro método observando que quienes recibieron stent con everolimus tuvieron menos stroke, pero mayor incidencia de infarto fundamentalmente en quienes no se había logrado revascularización completa, no así en quienes sí se pudo. En nuestro medio si bien no contamos con estudios randomizados tenemos algo de información a partir de registros. Desde lo quirúrgico, en el registro Argen-CCV se incorporaron 1001 pacientes a quienes se les realizó cirugía de revascularización, cirugía valvular, de la aorta ascendente o combinadas en la República Argentina. El 59% eran pacientes coronarios. En el postoperatorio inmediato se observó: hemorragia 10%, síndrome bajo gasto 16%, requerimiento inotrópico/vasopresor 70%, ARM prolongada 18%, insuficiencia renal 14%, hemodiálisis 3.5%, ACV 3%, alteraciones psiquiátricas 9%, infección posquirúrgica 6%, mediastinitis 1%. Mediana de días de internación: 8 días y mortalidad global: 11% (CRM: 8%, valvular: 9% y combinada 18%) (10). Desde lo endovascular en el RAdAC 2 (Registro Argentino de Angioplastia Coronaria) entre septiembre 2019/septiembre 2020, 38 Centros Médicos de 15 provincias de Argentina incluyeron 2.256 pacientes con indicación de angioplastia coronaria. La indicación clínica estuvo fundada en: ACE:14.85%, Angina inestable:30.46%, IAM c/ST 26.44%, IAM s/ST:18.37%, ICC: 4.05%, Isquemia Silente:5.79%. Las obstrucciones coronarias severas se localizaron en TCI: 5.27%, siendo enfermedad de 1 vaso:49.62%, 2 vasos: 29.49% e ≥ 3 vasos: 20.89%. Se realizaron 2.544 ATC con un Éxito Primario Global de 92.93%. El número de procedimientos necesarios para resolver los casos fueron, 1: en 93.53%, 2: en 6.26% y 3: en 0.2%. Los pacientes fueron tratados con DES en 93.69%, BMS: 5.9% y DEB: 0.4%. Se registraron como complicaciones peri-procedimiento IAM tipo 4a: 0.53%, IAM tipo 4b:0.04%, AIT:0.08%, sangrado TIMI mayor:0.35% (digestivo 3pts, punción femoral 2 pts, punción radial 2 pts, urinario 1pts), trombosis del stent: 0.35% (Aguda y Definida en 6pts, Subaguda en 2pts siendo Posible 1 pts y Probable 1pts). En ningún paciente hubo necesidad de CRM de urgencia. La mortalidad global fue de 1.37% siendo de causa cardiovascular 1.24% y no cardiovascular 0.13% (11). Creemos que ambos registros nos dan una pauta de las estrategias y resultados posibles en los centros participantes de nuestro medio.La ATC debiera considerarse como primera opción en pacientes con SYNATX Score bajo / moderado, función ventricular conservada y no diabéticos, debiéndose pensar en CRM ante escenarios más complejos (12). En casos seleccionados también debe evaluarse la revascularización híbrida (13).Si bien el SYNTAX Score es ampliamente utilizado, debemos considerar la subjetividad en la evaluación, habiéndose demostrado gran variabilidad intra en inter-observador (14). Para decidir el mejor método de revascularización en cada caso debemos evaluar las características anatómicas, la función ventricular, la factibilidad de revascularización completa, comorbilidades y preferencia del paciente. Ante posibilidades similares con ambas técnicas (CRM o ATC) debemos evaluar la alternativa de abordaje en etapas y eventual mayor posibilidad de reintervención por un lado o asumir los riesgos postoperatorios que incluyen, mayor incidencia de stroke, más días de internación con convalecencia más prolongada, mayor posibilidad de falla renal. Si bien la técnica quirúrgica de evitar la manipulación aórtica, aortic no-touch off pump technique, ha demostrado muy baja tasa de evento neurológico (0.09%) no es la estrategia más utilizada (15). A manera de conclusión debemos decir que cada caso es único, debiendo decidirse la conducta más apropiada en el consenso del Heart Team quienes valoraran los riesgos y beneficios de cada táctica, la experiencia del grupo tratante y preferencias del paciente.

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4) Estrategias de revascularización endovascular

a) Lesiones con trombo. Dr. Alejandro Diego Fernández (Cardioangiólogo Intervencionista)

El trombo angiográficamente evidente está presente en el 91.6% de los pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del ST, y la trombosis intracoronaria definida como “masiva” ha sido reportada en 16.4% de los casos.(Sianos G, 2007). La angioplastia primaria es hoy, el tratamiento electivo para el infarto agudo con elevación del ST, y la presencia de trombosis intracoronaria, sobre todo en los casos con trombosis masiva, continúa siendo un desafío para el cardiólogo intervencionista ya que, a pesar de contar con potentes fármacos antiplaquetarios y anticoagulantes, el trombo, continúa siendo un factor de riesgo de embolización distal, fenómeno de “no reloj”, stent trombosis y desarrollo de eventos adversos a largo plazo.

Cuantificación del trombo intracoronario. El método más comúnmente utilizado para la cuantificación del trombo se basa en la angiografía.Angiográficamente, el trombo se define como la presencia de un defecto de relleno, con densidad de contraste reducida definida también como “haziness” (del inglés “hazz” = “neblina”). La escala de TIMI es la más ampliamente utilizada para cuantificar los trombos intracoronarios, y se basa en el tamaño relativo del trombo con respecto al vaso afectado, utilizando un score que va de 0 si no hay trombo a 5 en caso de trombo de gran tamaño con oclusión total del vaso. (Gibson CM, 2001). En la Tabla 6 puede observarse la escala de trombosis de TIMI.Algunos autores sugieren que en los casos de trombosis Grado 5 con oclusión completa del vaso, se debería reclasificar el trombo luego de pasar una cuerda o un balón de pequeño diámetro para restituir el flujo anterógrado. Una vez restituido el flujo, se recategoriza como Grado 0: sin trombosis residual, grado 1-3: pequeño trombo residual y grado 4-5: gran trombo residual. (Sianos G, 2007).

Tabla 6. Escala de trombosis de TIMI

GRADO

DESCRIPCION

0

Sin evidencia angiográfica de trombo

1

Posible trombo: Disminución de la densidad de contraste o “Haziness”, lesión con contorno irregular

2

Trombosis presente en múltiples proyecciones, con defecto de relleno con un tamaño menor que la mitad del diámetro del vaso

3

Trombosis presente en múltiples proyecciones, con defecto de relleno con un tamaño mayor que la mitad y menor que 2 veces el diámetro del vaso

4

Trombosis presente en múltiples proyecciones, con defecto de relleno con un tamaño mayor que 2 veces el diámetro del vaso

5

Trombosis con oclusión completa del vaso

MANEJO DEL TROMBO INTRACORONARIO. Como ya mencionamos anteriormente, las guías actuales recomiendan a la angioplastia como tratamiento de elección en los síndromes coronarios agudos con elevación del ST.El manejo de lesiones con alto contenido trombótico durante una intervención coronaria implica un gran desafío y para ello contamos con una amplia variedad de herramientas tanto farmacológicas como mecánicas que pasaremos a describir a continuación.

Agentes Farmacológicos. La administración temprana de doble terapia antiagregante es capaz de reducir el monto de trombo y mejorar sustancialmente los resultados clínicos. La Aspirina, administrada por vía oral o masticada en una dosis de carga de 150 – 300mg tiene un comienzo de acción de entre 30-60 minutos, a esto se le suma la administración de un inhibidor P2Y12 (Clopidogrel 600mg, Prasugrel 60mg o Ticagrelor 180mg). El Ticagrelor y el Prasugrel tienen un comienzo de acción más rápido que el Clopidogrel y han demostrado mejores resultados clínicos en algunos ensayos comparativos. Existe un inhibidor P2Y12 para administración endovenosa (Cangrelor), que no se encuentra disponible en nuestro país en el momento actual (2023), y resulta muy útil para administrar en la sala de cateterismo sobre todo en pacientes que no pueden recibir medicación por vía oral como por ejemplo los que se encuentran en asistencia respiratoria.( European Society of Cardiology, 2018).Los inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa llevan a una rápida y casi completa inhibición de toda la respuesta plaquetaria. Estos agentes han demostrado una excelente capacidad para disolver el trombo angiográficamente visible y restaurar el flujo. La mayor parte de la evidencia clínica disponible está basada en el uso de Abciximab, pero podemos considerar que existe cierto efecto de clase y extrapolar esta información a los otros agentes disponibles en el mercado (Tirofiban y Eptifibatide). En contraposición con su alta eficacia en el tratamiento de pacientes con síndrome coronario agudo, el alto riesgo de sangrado es el punto débil de estos agentes. En un metaanálisis de 10123 pacientes a los que se les efectuó angioplastia primaria, el infarto no fatal se redujo de 8.3% a 5.1% (p< 0.001) con el uso de inhibidores IIb/IIIa, a expensas de un aumento en el sangrado de 3% vs 1.7% (p< 0.001).(Winchester DE, 2011). Es por esto que las guías actuales no recomiendan el uso rutinario de estos agentes y solo los consideran para los casos en los que se observa la presencia de trombo, slow-flow o no-reflow u otra complicación trombótica (European Society of Cardiology, 2018). La vía clásica de administración de los inhibidores IIb/IIIa es la endovenosa, aunque teóricamente, la administración por vía intracoronaria podría tener alguna ventaja, ya que se podría lograr una mayor concentración local del fármaco que resultaría en una mayor ocupación de receptores. En este sentido solo existen pequeños estudios y con resultados controversiales ya que, el estudio AIDA-STEMI no mostró diferencias en el punto final comparando la administración intracoronaria versus la endovenosa y, por otro lado, un metaanálisis de Shimada et al, mostró un efecto favorable del bolo intracoronario en términos de flujo TIMI final y mortalidad a corto plazo, sin aumento del riesgo de sangrado(Shimada YJ, 2012).Lo cierto es que, hasta tanto no aparezca evidencia concluyente, sustentada en estudios de mayor escala, la vía de administración recomendada para los inhibidores IIb/IIIa continúa siendo la intravenosa.Los Trombolíticos administrados por vía intracoronaria han mostrado resultado favorable en estudios pequeños, en pacientes con alta carga trombótica en los que los métodos de aspiración habían fallado.El primer estudio randomizado al respecto fue el DISSOLUTION trial, en el que un total de 102 pacientes fueron randomizados a recibir Urokinasa intracoronaria o solución salina como tratamiento coadyuvante a la aspiración manual, este estudio mostró una mayor incidencia de flujo TIMI 3 y mayor resolución del ST con urokinasa sin aumento del sangrado. Actualmente hay dos estudios de fase III, uno con baja dosis de tPA intracoronaria (STRIVE trial) y otro con tenecteplase intracoronario (RESTORE-MI trial) que buscan demostrar a mayor escala el beneficio de los trombolíticos intracoronarios como terapia coadyuvante a la aspiración.Como alternativa a la administración intracoronaria, el grupo de Eulogio García et al. propone una técnica de administración que denominaron “técnica de marinado”. Con esta técnica el trombolítico es administrado selectivamente a través de una extensión de catéter guía, mientras se mantiene insuflado un balón distal al trombo, esto garantiza un mayor tiempo de exposición del trombo al agente trombolítico. (Figura 4) (Unzue L, 2022)(J.I. Damonte, 2022).

Dispositivos de trombectomía. Los dispositivos de trombectomía se encuentran divididos en dos grandes grupos: los dispositivos manuales y los dispositivos mecánicos.El primer dispositivo de aspiración manual fue desarrollado por Auth en 1995, desde ese momento hasta la actualidad los dispositivos de aspiración se han tornado más amigables para su uso, gracias una mayor flexibilidad, recubrimiento hidrofílico y menor perfil de cruce. Todos los sistemas de aspiración manual disponibles en la actualidad utilizan un mismo principio y constan de un catéter de intercambio rápido sobre cuerda 0.014”, con su extremo distal cortado en bisel y su extremo proximal conectado a una jeringa de vacío.El primer estudio randomizado de utilización de aspiración manual en infarto agudo fue el REMEDIA Trial, que mostró que la aspiración manual se asociaba a una reducción significativa en la incidencia de No Reflow y de embolización distal con una mayor resolución del ST, aunque no pudo demostrar ningún beneficio clínico. Luego el estudio TAPAS que reunió 1071 pacientes mostró una disminución de los eventos mayores. En contraste con estos resultados, cuando se realizaron estudios randomizados a mayor escala comparando la tromboaspiración sistemática versus la angioplastia, como los estudios TASTE y TOTAL, se observó que esa práctica no mostraba ningún beneficio. Basados en estos resultados las guías actuales no recomiendan a la tromboaspiración como práctica rutinaria en la angioplastia primaria y la aconsejan solo, para aquellos casos en los que se observe presencia de alta carga trombótica residual luego de abrir la arteria con una cuerda o con balón. (Jolly SS C. J., 2018)(Jolly SS C. J., 2015). En lo que respecta a los dispositivos de trombectomía mecánica, existen diversos principios de funcionamiento, entre los más ampliamente difundidos se encuentran: Los dispositivos de trombectomía rheolitica (Angiojet®), los dispositivos por extracción (X.sizer®) y la trombectomía mediante Excimer LASER.En cuanto al Angiojet®, el principio de funcionamiento se basa en la inyección de solución salina a alta velocidad, la cual genera disolución del trombo y una gran fuerza de succión por efecto Venturi. El estudio JETSTENT comparó el uso de este dispositivo versus el implante de stent primario en 501 pacientes y no encontró diferencias significativas entre ambos tratamientos en términos de resolución del ST o incidencia de flujo TIMI 3, sin embargo, el grupo tratado con Angiojet® mostró una mejor sobrevida libre de eventos a un año. El Angiojet® podría ser un dispositivo útil en pacientes con alta carga trombótica, con la salvedad que su uso está limitado a 10 minutos totales como máximo a fin de prevenir la aparición de anemia hemolítica como complicación.(Migliorini A, 2010).El sistema X-sizer® consta de un catéter en cuyo extremo distal se encuentra una hélice helicoidal capaz de girar a 2100rpm mediante un motor a batería, conectado en su extremo proximal a una botella de vacío. El estudio X-TRACT AMI enroló 216 pacientes y mostró mejoría en la tasa de flujo TIMI 3 y el estudio X AMINE ST mostro mejoría en la resolución del ST y en la incidencia de No reflow, pero ninguno pudo demostrar beneficio clínico.Por último, el uso de Excimer LASERtambién se ha propuesto como tratamiento para casos con alto monto trombótico, aunque no existen estudios randomizados que lo avalen, tan solo un registro multicéntrico, el CARMEL enroló 151 pacientes y solo mostró mejoría en la tasa de flujo TIMI 3.(Kumar V, 2020).

Implante de Stents. En cuanto al implante de stents en el contexto de lesiones trombóticas, existen varias estrategias posibles. Por un lado, el implante de stent de forma directa sin predilatación previa reduce la posibilidad de embolización distal al minimizar la manipulación de la lesión, las desventajas que esta técnica puede acarrear son la subestimación del tamaño real del vaso, una inadecuada expansión del stent o la aparición de mala aposición tardía. En un metaanálisis de 754 pacientes, el implante directo de stent mostró una mejora significativa en la resolución del ST y reducción de la mortalidad hospitalaria(Aiman Alak, 2015).Los stents cubiertos o stents autoexpandidles, son otra alternativa propuesta para los casos de lesiones con alto contenido trombótico. En el caso de los stents cubiertos se trata de stents metálicos cubiertos con una fina malla metálica capaz de atrapar el trombo (MGuard®) y en el caso de los auto expandibles se trata de stents de nitinol (Stentys®) capaces de adaptarse a la pared del vaso, incluso luego de que el trombo adherido a la pared se haya disuelto.Si bien en el estudio MASTER I el stent MGuard® demostró beneficio en términos de resolución del ST y mortalidad a un año; el estudio a mayor escala MASTER II debió ser terminado prematuramente debido a la creciente preferencia de los operadores por stents liberadores de droga. En cuanto al Stentys®, el estudio APPOSITION IV mostró un porcentaje menor de struts mal aposicionados a 4 meses comparado con stent balón expandible, pero en el seguimiento a 9 meses la tasa de mal aposición era similar en ambos grupos.De lo anteriormente dicho, surge como conclusión que, no existe hasta el momento evidencia que sustente el uso de stents cubiertos o autoexpandidles en el contexto de lesiones con alto contenido trombótico.Por último, existe la estrategia de diferir el implante del stent, dando un tiempo de 24 a 48 hs de terapia antitrombótica intensa con inhibidores IIb/IIIa y heparina. La angiografía realizada luego de este tiempo suele mostrar una significativa reducción del trombo, lo cual permitiría el implante de stent con un riesgo menor de embolización distal. El estudio DEFER-STEMI mostró una reducción significativa en las tasas de no reflow en población de alto riesgo, utilizando estrategia de implante diferido de stent.(Carrick, y otros, 2014).A pesar de esto el estudio DANAMI 3-DEFER no logró demostrar beneficio clínico significativo con la estrategia de stent diferido.(Kelbæk, y otros, 2016).

Conclusiones. La presencia de trombo durante la angioplastia primaria es una situación desafiante, debido al riesgo potencial de embolización, slow flow y no reflow.En general el uso de una óptima doble antiagregación plaquetaria y anticoagulación es suficiente cuando el monto de trombo es pequeño. El tratamiento de trombos de mayor cuantía puede encararse con la administración endovenosa de inhibidores IIb/IIIa.En presencia de trombosis masiva (grado ≥3) se puede considerar la aspiración manual y en caso de no tener éxito con la misma considerar el uso de trombolíticos intracoronarios.En cuanto al implante de stent, el uso de stent directo es conveniente siempre, si la presencia de trombo residual es poca (grado < 2), y en ausencia de tortuosidad o calcificación del vaso.

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b) Lesiones calcificadas. Dr. Juan Manuel Ponce (Cardioangiólogo Intervencionista)

La calcificación de las lesiones coronarias, habitualmente se asocia con lesiones complejas en pacientes con múltiples comorbilidades (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Insuficiencia Renal Crónica). Su presencia nos obliga a elaborar una estrategia para una correcta preparación de placa, influyendo directamente en el resultado de la Angioplastia Coronaria (ATC) y en el pronóstico a largo plazo (1). Habitualmente el contenido de calcio es infraestimado mediante la cinecoronariografía, especialmente a la hora de evaluar el compromiso circunferencial del vaso o la presencia de nódulos cálcicos, debiendo utilizar imágenes intracoronarias, como el ultrasonido intravascular (IVUS) o la tomografía por coherencia óptica (OCT) (2-3). Las calcificaciones pueden ser concéntricas/excéntricas, superficiales/profundas y/o cortas/largas siendo la calcificación nodular la de mayor complejidad.

Imágenes Intravasculares: El IVUS muestra el calcio en la pared de la arteria como una eco-refringencia importante (placa brillante) con una sobra acústica por detrás de la misma que no permite evaluar la profundidad de la placa (en el caso de placas muy calcificadas) o mediante reverberaciones con múltiples oscilaciones del ultrasonido en las menos calcificadas. Tiene una sensibilidad del 86.7% y una especificidad del 93.3%. Al utilizar OCT, el calcio se observa como una zona de baja intensidad de señal, con bordes bien definidos, permitiéndonos evaluar la profundidad del mismo. Comparado con la información que nos brinda el IVUS, el OCT nos permite evaluar el espesor, el área y el volumen, siendo esto muy importante para definir una estrategia de preparación de placa (4, 5, 6). Con el afán de planear la mejor estrategia de preparación de placa, es relevante definir cuantos cuadrantes (1 a 4) están comprometidos.

Preparación de la placa: con el objeto de cambiar la compliance del vaso y así lograr una adecuada dilatación y posterior aposición y simetría del stent (si se usara) es mandatorio una muy apropiada preparación de placa para lo que contamos con distintos dispositivos, a saber:

Balones No Complacientes: estos balones pueden ser llevados a altas presiones (alrededor de 20 Atm) con mínimos cambios en el diámetro permitiendo concentrar la fuerzasin sobre dilatar logrando muchas veces la ruptura de la placa calcificada. También se los suele utilizar para post dilatar stents y así optimizar su expansión y aposición.

Balones de muy alta presión: son balones no complacientes de 2 o 3 capas que permitenuna dilatación uniforme pudiendo alcanzar hasta 35 Atm. Suelen utilizarse tanto en lesionesconcéntricas como excéntricas. Debido a su mayor perfil, no son de primera elección (7).

Cutting balloon®: son balones que en su superficie tienen micro cuchillas dispuestas de manera longitudinal (3 o 4 dependiendo del diámetro) lo que permite realizar micro cortes sobre la superficie de la lesión calcificada y al cambiar la compliance optimizar el implante del stent. Tiene como limitantes el alto perfil y el riesgo a perforación coronaria (8).

Scoring balloon: estos balones tienen en su superficie filamentos de nitinol, teniendo un mecanismo de acción similar al Cutting balloon® con un mejor perfil de cruce, pero menor tasa de éxito. Suelen ser utilizados combinados con otros métodos como la aterectomía rotacional (2, 8).

Aterectomía Rotacional de alta velocidad: (AR) consiste en una fresa con forma de oliva que en la parte distal de su superficie está cubierta con cristales de diamante. Esta oliva va montada sobre una guía especial de 0.009/0.014 pulgadas y gira a altas revoluciones (de 135.000 a 180.000 rpm). Contamos con varios diámetros de olivas siendo elegibles de acuerdo al caso. La AR obtiene los mejores resultados en placas concéntricas, con compromiso circunferencial y área luminal menor a las olivas disponibles. En el caso de placas excéntricas y segmentos tortuosos aumenta el riesgo de disección y perforación coronaria, siendo estas últimas junto con el atrapamiento de la oliva, la bradicardia y fenómeno de No-reflow las complicaciones descritas para este procedimiento, con una incidencia baja si hubiere una adecuada selección de los pacientes (1, 9, 10, 11, 12,13, 14).

Aterectomía Orbital (AO): el dispositivo tiene una corona excéntrica, cuya superficie se encuentra recubierta de cristales de diamantes que, montada sobre una cuerda especial de 0.012/0.014 pulgadas, gira neumáticamente (80.000 a 120.000 rpm) logrando una rotación elíptica, que, debido a la localización excéntrica de la corona, provoca un lijado de la pared del vaso de manera anterógrada y retrógrada. Las indicaciones y contraindicaciones son las mismas que para la AR. En cuanto a las complicaciones, son similares a la AR, con una incidencia menor de atrapamiento de corona por el efecto anterógrado y retrógrado, y como las partículas liberadas son más pequeñas, la aparición de No-reflow es menor (1, 15, 16, 17).

Excimer LASER (EL): consta de un catéter que montado sobre una guía 0.014”, mediante la aplicación de luz de alta energía, pretrata la placa mediante un mecanismo fotomecánico (burbujas generadas en el medio líquido), fotoquímico (desintegración de la placa) y fototérmico (temperatura local por la luz de la alta energía). No es frecuente que EL se utilice como primera opción, siendo su principal aplicación cuando no es posible progresar microcatéter o en el caso de oclusiones crónicas. Las complicaciones son las mismas que para AR y AO, siendo las más frecuentes la perforación y la disección coronaria (18, 19).

Litotripsia coronaria (LC):se realiza mediante un balón que en su interior presenta emisores de ultrasonido, que mediante pequeñas chispas eléctricas generan burbujas de vapor en el medio líquido del balón, las cuales, al expandirse, generan impulsos de compresión y descompresión sobre la placa calcificada, de aproximadamente 50 atm, fracturando el calcio de la pared vascular (20). Si bien se utiliza para calcio circunferencial, también se evidenció buenos resultados en calcio excéntrico, vasos tortuosos, nódulos de calcio y para el caso de stents infra expandidos por severa calcificación o neoaterosclerosis calcificada, siendo esta última una indicación off-label (21, 22, 23, 24). Las complicaciones no están bien definidas, ya que no hay registros ni presentaciones con gran número de casos y seguimientos a largo plazo, pudiendo presentar disección o perforación coronaria; cabe destacar que, ante la fragmentación del calcio provocada por la LC, los fragmentos no migran, teniendo una baja incidencia de No-reflow, convirtiéndola en una opción de tratamiento segura y eficaz (25, 26, 27).

La calcificación severa de las lesiones coronarias continúa siendo un desafío. Se presenta en pacientes con comorbilidades, añosos, accesos dificultosos, etc. haciendo los procedimientos más complejos. Debiéramos poder evaluar las calcificaciones con la mayor precisión posible con imágenes endovasculares y elegir así el mejor método de preparación de placa para poder concretar una angioplastia de excelencia, asegurando una adecuada expansión y aposición del stent, y la menor incidencia de eventos en el tiempo.

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c) Lesiones largas. Dr. Sebastián Balestrini (Cardioangiólogo Intervencionista)

Si bien no hay una definición universalmente aceptada basados en la clasificación de ACC/AHA/SCAI y en el desarrollo de SYNTAX Score podemos definir lesiones coronarias difusas o largas aquellas que tienen más de 20 mm de longitud. Cuando el largo de las lesiones supera 40 mm podemos considerarlas como lesiones ultra largas. Basados en la angiografía, cuando en un mismo segmento coronario existen múltiples obstrucciones y la distancia entre ellas sea menor a 3 veces el diámetro de referencia del vaso, deben considerarse como lesión “en tándem”, por otro lado, cuando la distancia entre las obstrucciones fuera mayor a 3 veces el diámetro de referencia deben ser analizadas y consideradas como lesiones diferentes1,2. Las lesiones largas difusas comprenden más del 20% de las intervenciones coronarias percutáneas y son un determinante importante de resultados clínicos desfavorables. Aunque el uso de stents liberadores de drogas (DES) ha reducido drásticamente la tasa de reestenosis angiográfica y clínica en comparación con los stents metálicos convencionales (BMS), la aparición de reestenosis intra-stent y eventos isquémicos alejados sigue siendo problemático 3.Utilizando pullback (manual o automático) de guías de presión, tanto bajo máxima vasodilatación (FFR) como instantánea (iFR), se pueden encontrar patrones funcionales de enfermedad: A) un patrón predominantemente focal con la mayor caída de presión localizada dentro de un determinado segmento de la lesión, B) un patrón predominantemente difuso con una caída gradual y continua de la presión a lo largo de la longitud de la lesión y C) un patrón mixto con distribución focal/difusa equilibrada con múltiples caídas de presión leve a moderada en segmentos con enfermedad difusa4,5.En general, las mediciones hemodinámicas permiten la reclasificación del patrón de la enfermedad en más del 35 % de los casos en comparación con la angiografía sola4. En lesiones largas, a pesar de un resultado angiográfico exitoso, se observa un resultado fisiológico subóptimo (FFR o iFR ≤ 0.90) hasta en un 30% de los casos, fundamentalmente en contexto de patrón difuso de la enfermedad5. De hecho, en pacientes con lesiones largas (30 mm) y ultra largas (> 50 mm) solo se logró un valor de FFR post-ATC(FFR > 0.90) satisfactorio en el 26% de los pacientes y cerca del 20% de los mismos presentaron FFR < 0.80 en seguimiento tardío5,6. La intervención percutánea de las estenosis largas con patrones funcionales focales proporciona mayores beneficios tardíos, tanto clínicos (sintomáticos) como anatómicos (angiográficos) comparada con la realizada en vasos con patrones de enfermedad difusa5,7.El uso de imagen intravascular como el ultrasonido (IVUS), ha demostrado disminuir aproximadamente un 55-60% el riesgo de muerte cardiovascular, eventos mayores combinados (Muerte, IAM o Nueva Revascularización) y un 70% el riesgo de trombosis del stent. Por eso la recomendación de uso de IVUS se torna mandatoria en estas lesiones8,9. En este tipo de lesiones, no parece apropiada la técnica de stenting directo recomendándose una adecuada preparación de placa 9.Si bien el uso de stent liberadores de droga (DES) de primera generación superpuestos (overlaping) para poder cubrir una mayor longitud mostró mayor incidencia de resultados adversos 10,11 debido a una reacción inflamatoria persistente, depósito de fibrina y endotelización retardada, secundarios a la mayor concentración de fármacos y polímero del stent, dicha reacción no se ve con los nuevos modelos de DES objetivándose resultados comparables al obtenido con un solo stent 13-15.

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d) Lesiones de ostium. Dr. Daniel Zanutini (Cardioangiólogo Intervencionista)

Se denomina llesión ostial de una arteria coronaria la que se encuentra dentro de los primeros 3 mm del origen de la misma (1). El ostium es rico en fibras elásticas, por lo que es retráctil y difícil de expandir, especialmente en los casos de ostium aórtico donde la pared de la arteria es parte de la pared de la aorta. Suelen tener alta tasa de reestenosis y calcificación. Luego de la expansión mecánica, la disección puede ocurrir fácilmente (2). Debido a que en la mayoría de los casos trabajamos con equipos de angiografía en un plano bidimensional suele ser dificultoso precisar el sitio exacto del ostium lo que complejiza la colocación precisa del stent. En estos casos debemos evaluar la placa en múltiples proyecciones lo que nos permitiría la “construcción” tridimensional en nuestra mente. Para una adecuada preparación de placa, debemos conocer las características de la lesión siendo el IVUS más apropiado que la OCT permitiéndonos elegir con mayor precisión el mejor método alternativo. Cuando predomina la fibrosis o ante calcificaciones < 180° elegiremos balones no complacientes o balones de corte (Cutting Balloon® o AngioSculpt®) y ante calcificaciones de mayor magnitud aterectomía rotacional de alta velocidad o litotricia intravascular según el caso. La expansión incompleta del stent, la mala aposición de los struts en la pared arterial y/o fractura del stent son factores de riesgo importantes de reestenosis y/o trombosis, siendo imperiosa una adecuada preparación de placa y de ser posible evaluación posterior con IVUS para evaluarlo (3), sin embargo, debemos tener en cuenta que los equipos de angiografía más modernos cuentan con un software (4) (StentBoost®, StentViz®, etc.) que a través del sistema radiológico permite una mejor visualización y evaluación de la expansión y simetría del stent. No hay una única técnica que permita la colocación óptima del stent ostial por lo que debemos considerar en cada caso el uso de múltiples vistas angiográficas para ayudar en el implante, el uso del dispositivo Ostial PRO®, la técnica de la guía de flujo de aorta, la técnica de guía de anclaje (técnica de Szabo), la técnica de stent en T y/o pequeña protrusión (TAP), descriptas en lesiones en bifurcación, y los nuevos stents ostiales dedicados. El dispositivo Ostial PRO® diseñado para el tratamiento de lesiones aorto-ostiales coronarias o renales, es introducido por la luz del catéter guía (6, 7 u 8 F) y consta de 4 patas de nitinol recubiertas en oro para una mejor visualización que al salir se evaginan apoyando sobre la pared de la aorta impidiendo el contacto del catéter con la misma con lo que se lograría menor trauma por el catéter y una mejor objetivación de la geometría ostial (5).En la técnica de Szabo, permite ajustar el stent a un ostium coronario o a la carina en lesiones bifurcadas, se utilizan 2 cuerdas coronarias, una de manera habitual y la segunda se pasa por la última celda proximal, el avance suele ser dificultoso y en el retroceso hay riesgo de pérdida del stent. Con ella solo hay reportes aislados, y debido a la deformación que se genera en el stent puede haber diversos inconvenientes durante el implante. La táctica de “stent flotante” consiste en dejar el stent unos mm previos al ostium (stent flotante) sin poderse aposicionar debido al diámetro del vaso; por ejemplo, si se tratara el ostium de la descendente anterior el mismo quedaría unos mm dentro del tronco de la coronaria izquierda “asomándose” en el ostium de la circunfleja (7). Otra estrategia consiste en el implante de un stent que cubra simultáneamente la lesión ostial de la DA, el origen de la Cx y, en mayor o menor cuantía, el TCI distal (8). Ello implica una intervención ulterior destinada a adaptar la porción proximal del stent a la bifurcación y al TCI, en la gran mayoría de los casos, mediante el inflado final simultáneo de dos balones (kissing balloon) y/o POT (técnica de optimización proximal). Otra técnica novedosa es la que utiliza la guía IVUS en tiempo real que permite la colocación precisa del stent ostial (9). En relación al diseño del stent si bien está universalmente aceptado que a nivel coronario debemos utilizar DES por la menor probabilidad de reestenosis, debemos considerar que para los ostium aórticos existen modelos con malla proximal más abigarrada (Synergy Megatron®) que permitirían un mayor soporte y menor “recoil” que los habituales ya que estamos sosteniendo en parte la pared de la aorta.

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e) Lesiones en bifurcación no tronco de coronaria izquierda. Dr. José Oscar Gomez Moreno (Cardioangiólogo Intervencionista)

En los últimos años se ha observado un muy rápido incremento de las recomendaciones para la intervención terapéutica por cateterismo de bifurcaciones coronarias que no involucran al territorio del tronco de coronaria izquierda.Hay una alta prevalencia de lesiones en bifurcación llegando en enfermedad de múltiples vasos al 30% de los casos. Hay múltiples estrategias basadas en el análisis de la rama secundaria considerando su ángulo de salida, diámetro y tamaño del vaso con relación al potencial monto isquémico. La distribución del árbol coronario sigue un concepto físico de distribución de fluidos de baja energía, vale decir que está diseñado para poder alcanzar una máxima distribución del flujo sanguíneo para su llegada a los capilares y mantener una velocidad constante durante sístole y diástole

Desde el punto de vista práctico se ha intentado dada esta forma de distribución basada en física hidráulica del árbol coronario aplicar fórmulas como la ley de Murray D³mother = D³daughter1+ D³daughter2.

O la ley de Kassab modificando la ley de Finet validada por IVUS Ultrasonido Intravascular Dmother = (Ddaughter1 + Ddaughter2) x 0.678 (1).

El diámetro de los vasos entre rama principal y rama accesoria se mantiene en su primer segmento luego sufre un cambio abrupto, por lo cual este concepto lleva a que los Intervencionistas usen o apliquen estos datos a las bifurcaciones y piensen como físicos en los aspectos relacionados al diámetro y las velocidades de flujo , así como los cambios abruptos de diámetros requieren técnicas de optimización como describiremos más adelante con objeto de preservar el flujo continuo de la rama accesoria y la óptima aposición del stent en el vaso principal. Hoy existen muchas clasificaciones sobre las bifurcaciones siendo las más simple la de Medina(2), la que ha sido validada en muchas publicaciones (Figura 5).

Se debe tener presente que la zona donde se divide el vaso principal y la rama accesoria es una zona de alto shear stress, lo que en condiciones normales tiene un efecto protector contra el desarrollo de ateroesclerosis por lo que en caso de desarrollarse una placa de ateroesclerosis esta tiende a ser menos voluminosa no así la pared opuesta del vaso que por tener un shear stress bajo la hace proclive a desarrollar placas más voluminosas y con características inflamatorias que la transforman en una placa más vulnerable (3) .

Variables de la bifurcación. El diámetro y extensión de la rama accesoria son criterios primarios para la definición dado que solo el 20 % de las bifurcaciones no del tronco de la coronaria izquierda involucran el 10 % o más de la irrigación de la masa miocárdica.Si bien la clasificación de Medina es útil al mostrarnos el compromiso de cada zona con un concepto binario, no brinda otro tipo de información no menos útil como la presencia de calcificación que predice un alto índice de eventos mayores (hasta 36% de eventos combinados como infarto o muerte) en el seguimiento (4). Un detalle importante a tener en cuenta es el ángulo entre el vaso principal y la rama accesoria; en el COBIS trial se observó que cuando el mismo es > 55° no hubo mayor incidencia de MACCE. El ángulo también determina en parte la estrategia a utilizar (T stent, Y stent, etc.) y si pensáramos en colocar 2 stents en casos con ángulo > 80° debemos tener en cuenta la potencial deformación del stent con técnicas como culotte y tal vez preferir DK Crush con mayor complejidad, pero mejor evolución (5).Estudios con IVUS han demostrado que en el 85 % de los casos con pérdida de la rama accesoria se deben a la deformación de la carina durante el implante del stent en la rama principal esto es debido a lo que consideramos desplazamiento de la placa durante el implante del stent en la rama principal. El estudio V Resolve demostró predictores independientes de oclusión de la rama accesoria: a) La distribución de la placa desde la rama principal a la accesoria, b)Flujo TIMI 2 o menor después de la preparación de la placa o implante de stent, c) Angulo de bifurcación > 70° d) Relación vaso principal sobre vaso accesorio mayor que el ramo accesorio (5), observándose oclusión en 26% vs. 3% en bajo riesgo.La evaluación con imágenes como IVUS y/u OCT reduce la tasa de eventos demostrado en los estudios DK Crush II al DK Crush VIII o el Ultimate guiado por IVUS con reducciones significativas de MACCE y mortalidad (Figura 6).

Tácticas endovasculares en bifurcaciones coronarias

Stent Provisional. Para el tratamiento de las bifurcaciones en todas las técnicas se pasan “inicialmente” una cuerda 0.014” en cada vaso (principal y accesorio), se prepara la placa del vaso principal y no así la del accesorio si la hubiera por potencial disección y eventual oclusión de la rama (recomendación del Club Europeo de Bifurcación). Luego de colocado el stent sobre el vaso principal, se realiza POT (Proximal Optimización Technique) y recruza el stent con otra guía hacia la rama accesoria sobre el strut distal, se retira la guía atrapada y luego de abrir el stent hacia la rama se optimiza nuevamente con rePOT. Es importante el POT y rePOT para optimizar la carina. Cuando debemos recruzar el stent hacia la rama accesoria debemos tener presente la utilidad de guías hidrofílicas y/o con mayor gramaje (Pilot® 50 a 200) especialmente ante severa calcificación. Si bien persiste la controversia sobre el valor del kissing balón en esta técnica, el estudio Nordic Baltic no mostró diferencias al realizarlo o no (Figura 7).

En la técnica Provisional es importante implantar el stent en el eje del vaso adecuado midiendo los diámetros y el área preferentemente con IVUS y/u OCT pudiendo así hacer una aposición adecuada. La deformación de la carina de la bifurcación es un hecho frecuente que puede modificar el resultado de una intervención, por lo cual se debe tener muy claro que en esta técnica es crucial mantener la ventana de la bahía (Bay Window) de la zona del implante con el objeto de mejorar la retirada de la cuerda para la apertura adecuada del balón y del strut con posterior POT. Si bien es preferible el uso de técnicas de imagen se puede realizar una optimización de la rama accesoria usando IFR o FFR. En el trabajo unicéntrico de Bin Song MD y colaboradores se evaluó un simple esquema muy útil de aplicar a la práctica diaria (7) (Figura 8 y 9).

Es claro que las decisiones también se deben tomar en el contexto de la experiencia de cada operador y el porcentaje de miocardio que es irrigado por el vaso accesorio. Es mandatorio lograr optimización proximal con POT, una estenosis residual < 50% y flujo tipo TIMI 3.

ESTRATEGIAS DE 2 STENTS. En la bifurcación no tronco de coronaria izquierda se han probado múltiples técnicas incluyendo stents dedicados, siendo las más comúnmente utilizadas DK Crush y Culotte.

Técnica Culotte. Ha sido diseñada para una completa cobertura de la bifurcación que requiere adecuada predilatación y realización de una Optimización Proximal (POT) (Figura 10). Se requiere un rewiring de la celda de la rama accesoria y posicionamiento del stent dentro de la rama Principal hacia el eje de la rama distal. Se libera el stent y se requiere rewiring de la celda del stent en rama principal y posterior re POT (Figura 11)..

Existe la discusión sobre la realización del Doble Kissing de salida y el eventual re POT siendo aún tema de debate por el monto de metal en la bifurcación. Recientemente se ha publicado por el grupo de Kahraman y col. (10) la técnica de Nano Culotte con el objeto de minimizar la aposición de metal en la neocarina (Figura 12)..

Esta técnica lleva 12 pasos es bastante compleja en términos de materiales y precisión de recruce de la última celda del strut del Stent en la rama accesoria. Se deberá cotejar los resultados vs. nano crush y el DK Crush. Lo importante en estas técnicas es la realización de una Adecuado doble kissing balón y un re POT. Aun no se tienen datos concluyentes. En nuestra práctica diaria lo más importante es evaluar si la Técnica Provisional requiere un eventual segundo stent o sería suficiente un balón liberador de drogas (DEB). Actualmente los angiógrafos presentan software con sistemas radiológicos de optimización del stent (ej. Stent Boost®) que ayudan a ver con bastante claridad la correcta aposición, pero no permiten como en el caso de OCT ver el área de la neocarina y la aposición correcta de las capas de los stents.

Técnica DK Crush. Es una técnica compleja que requiere un preciso seguimiento de las etapas con el objeto de realizar una correcta aposición de las capas del stent en la rama accesoria y a nivel del ostium. Requiere como se ve en el gráfico, una liberación y crush del stent en rama accesoria y posterior rewiring a través del stent al cual se realizó crush. Una vez recruzada la rama lateral se realiza doble kissing inicial (DKI) y liberación del stent en la rama principal. Luego se realiza POT optimización proximal y doble kissing balón y por último re POT. Existe como en toda técnica de crush la posibilidad de que el rewiring y la apertura de la doble capa de stent no se consiga con facilidad por lo cual es una técnica demandante de tiempo y material siendo la liberación a 2 mm del ostium de la rama accesoria, se debe realizar la técnica de kissing balón con balones no complacientes (NC) para lograr una adecuada apertura de la celda , la optimización proximal con balón NC de mayor diámetro en una relación 1/1 del diámetro del eje debe hacerse de modo correcto en la ventana de la bahía del implante. Posteriormente se realiza doble kissing balón y por último un re POT. Esta técnica es la de elección por muchos operadores y centros asiáticos, requiere una curva de aprendizaje bastante más larga que la realizada por la técnica de stent provisional (11).Estos datos de DK crush se apoyan en los estudios DK Crush I a IV (Figura 13).

Comparación de las técnicas de Bifurcación No Tronco de Coronaria Izquierda.

Las técnicas de bifurcación no tronco han tenido un comparativo desde los estudios BBC ONE, Cactus Trial, Definition Trial I y II, Nordic Baltic. En nuestra práctica diaria es absolutamente recomendable hacer una buena estrategia a la hora de abordar las lesiones de bifurcación no tronco de coronaria izquierda. Existe mucha evidencia que favorece a la técnica de stent provisional, pero nuevos datos nos dicen que la técnica provisional podría mutar a una técnica de 2 stents por dificultades técnicas y compromiso de la rama accesoria. Por la cual, quien elija cualquiera de las 2 técnicas deberá estar preparado para realizar una modificación a las técnicas de mini crush o nano crush y /o T provisional o Y provisional.Ciertamente como se describe en el 16 Consenso del Club Europeo de Bifurcación. Las técnicas de Bifurcación seguirán evolucionando, el debate persistirá en cuál es la menos compleja y otorgue resultados satisfactorios a largo plazo (Figura 14 y 15)..

Por último, tener un esquema para debatir de modo anticipado en equipo es crucial.

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f) Oclusión Total Crónica (OTC). Dr. Arturo Fernández Murga (Cardioangiólogo Intervencionista)

Las OTC se definen como aquellas lesiones en las que se documenta angiográficamente la interrupción del flujo coronario anterógrado (tipo TIMI 0) de ≥ 3 meses de evolución. Si bien hay algunos parámetros angiográficos que permiten discriminar un cuadro de oclusión aguda (imagen en “copa de champagne”, ausencia de circulación colateral, etc.) vs. crónica (circulación colateral “en puente”, etc.) con frecuencia es difícil establecer el tiempo de la oclusión. La prevalencia varía entre el 18 al 52% de las angiografías diagnósticas (1-2). En la actualidad solo se realizan angioplastias de estas lesiones en el 5 al 22% de los casos (3) existiendo una marcada variabilidad entre diferentes grupos de intervencionistas (6-9% en Estados Unidos y hasta el 60% en Japón) (4). Si bien, la angioplastia de una OTC es un procedimiento muy desafiante en el intervencionismo coronario, los avances considerables en el aspecto técnico sumado a manos expertas elevaron la tasa de éxito a más del 80% (5). El principal objetivo es el alivio de los síntomas y con ello la mejora de la calidad de vida, siendo motivo de controversia el impacto en cuanto al pronóstico sobre puntos duros como mortalidad. La adecuada selección del paciente es fundamental considerándose elegibles aquellos con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico optimo (TMO) y evidencia de isquemia/viabilidad extensa (>10%) (6) ya que suelen tener peor pronóstico con el tratamiento médico (7). Los estudios retrospectivos sugerían mejores resultados clínicos (mejora en el estado anginoso, normalización de pruebas funcionales y mejora en la función del ventrículo izquierdo) para aquellos pacientes en los que se obtuvo a una recanalización exitosa en comparación con aquellos en que se fracasó (8,9). La tasa de mortalidad a 30 días después de una ATC por OTC es del 1.3%, con una incidencia de perforaciones del 4.8% de los casos (10). Sin embargo, algunos estudios no han demostrado una mejor función (Estudio REVASC) (11) y han sido equívocos con respecto a los síntomas (12). Los ensayos EURO CTO (13) y EXPLORE (14) demostraron una mayor reducción en la frecuencia de la angina y una mejor calidad de vida con ATC, pero un ensayo mucho más grande, el DECISION-CTO (15) no ha confirmado estos resultados, no hallándose diferencias en síntomas ni en resultados clínicos entre ATC vs. TMO. El beneficio en mortalidad es controvertido.El análisis de la base de datos del Reino Unido (14.000 angioplastias de OTC) mostró que la ATC exitosa estuvo vinculada a una mejoría de la sobrevida (16). Un registro japonés (1.424 pacientes) reportó una disminución de la mortalidad cuando la recanalización estaba asociada a la arteria descendente anterior y la arteria coronaria derecha pero no en la arteria circunfleja. Múltiples variables deben ser tenidas en cuenta a la hora de decidir una ATC de OTC, tales como: cuadro clínico (frecuencia de los síntomas y medicación anti isquémica), edad, comorbilidades, características angiográficas y factibilidad anatómica, donde los métodos de imágenes (SPECT, ECO, angiotomografía coronaria, RMN, etc.) juegan un rol fundamental. Al ser un procedimiento desafiante y complejo, es de suma importancia hacer una cuidadosa planificación, contemplando los posibles cambios de estrategias, así como estar preparados para cualquier contingencia teniendo a disposición todos los materiales tanto para el procedimiento en sí como si surgieran complicaciones (disección, perforación o ruptura del vaso). Excede a este documento los detalles de las diferentes estrategias, sin embargo y a manera general diremos que es útil seguir el algoritmo de Brilakis y cols. para planificar las técnicas disponibles a emplear ajustadas a cada caso en particular, denominado abordaje hibrido (17)en el que se sugieren tres técnicas específicas para cruzar una OTC: vía anterógrada con escalonamiento de guías coronarias, vía anterógrada con estrategia de disección/reentrada y la vía retrograda. Todo esto ha permitido mayor efectividad, seguridad y optimización del tiempo del procedimiento así como disminución de las dosis de radiación y de contraste empleados.

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g) Reestenosis. Dr. Jorge Iravedra Cardioangiólogo Intervencionista)

Definición. La definición de reestenosis ha sido objeto de un constante debate a lo largo de los años. Los métodos para evaluarla han sido muy diversos, aunque desde el punto práctico, debemos considerar la angiografía invasiva con evaluación subjetiva, como el “gold standard”, por su universalidad de uso, aun considerando la variabilidad intra e inter observador como factores limitantes. De las numerosas definiciones propuestas, la más aceptada, es la que establece una reducción de diámetro ≥ 50 % del diámetro de referencia (reestenosis binaria) (1), incluyendo en el caso de los stents los 5 mm proximales o distales a sus bordes. En realidad, la definición de reestenosis (la que se adopte) lleva implícita inevitablemente la decisión terapéutica a tomar, debiendo considerarse el contexto clínico del paciente. Es diferente la reestenosis como hallazgo angiográfico en un paciente asintomático, que la detección de la misma en presencia de sintomatología compatible con isquemia y/o demostración de la misma con métodos no invasivos. La aparición de los métodos invasivos fisiológicos abre un nuevo panorama, dada la correlación pronóstica de sus resultados, al menos en los cuadros clínicos estables. Todo concluye en que deberían ser tratadas las reestenosis con angor o isquemia asociados (2).

Tipos de Reestenosis. La caracterización de la reestenosis intra-stent ha evolucionado desde las primeras clasificaciones angiográficas de fines del siglo pasado (focal, difusa, difusa proliferativa, oclusiva) (3) a las actuales evaluaciones con imagenología intravascular. A la ya establecida hiperplasia neointimal característica de los stents sin droga, como sustrato anatómico de la reestenosis, en la segunda década de este siglo aparece el concepto de neoaterosclerosis, definida fundamentalmente por criterios de OCT, con visualización de mayor o menor heterogeneidad del tejido observado, fibroateromas con diferentes espesores de cubierta fibrosa y contenido lipídico, así como la presencia de calcio por dentro de los struts (4). De ser considerada la reestenosis por hiperplasia neointimal una entidad “benigna”, aunque relativamente frecuente (aproximadamente 15 % de incidencia en los primeros 12 meses) se ha pasado a observar en los stents liberadores de droga de última generación, una aparición más tardía de fenómenos de reestenosis y trombosis luego de los 12-24 meses del implante y con una incidencia de revascularización de la lesión que promedia el 2% anual. La “moderna” reestenosis está asociada, asimismo, a una mayor incidencia de síndromes coronarios agudos, con o sin elevación del segmento ST, siendo un predictor de mayor ocurrencia de eventos cardíacos mayores y nueva reestenosis en el seguimiento (5).

Mecanismos. Diferentes mecanismos pueden ser responsables del desarrollo, severidad y patrones de presentación de la reestenosis intra-stent (6). Como factores relativos al paciente tenemos entre otros, la presencia de diabetes mellitus, la insuficiencia renal crónica, la mayor edad, el sexo femenino y el aumento del índice de masa corporal. Podrían existir algunos factores biológicos, como resistencia individual a las drogas anti proliferativas (determinada genéticamente) o desarrollo de hipersensibilidad, con la consiguiente respuesta inflamatoria al polímero o a las plataformas metálicas utilizadas. Entre los factores anatómicos, se destaca fundamentalmente el tamaño del vaso a tratar, existiendo una relación inversa entre reestenosis y diámetro. Son factores a considerar también, la presencia de importante carga trombótica que pudiera impedir una normal difusión de la droga anti proliferativa hacia la pared del vaso y/o una significativa calcificación parietal, que impidiera una adecuada expansión del stent. Consideremos como factores anatómicos predisponentes también, el tratamiento de bifurcaciones, lesiones ostiales, obstrucciones largas o difusas, oclusiones crónicas o puentes venosos. En relación a los factores relativos al procedimiento, uno podría resumir la situación con el concepto de que el implante del stent debe ser óptimo, considerando como tal, una adecuada expansión, una buena aposición de los struts a la pared y ausencia de segmentos con enfermedad aterosclerótica significativa no cubiertos (“pérdida geográfica”). Por último, en relación a los factores que dependen del stent, consideraremos si el mismo es liberador de fármacos anti proliferativos, el tipo de droga utilizada, el espesor de los struts y la posibilidad de fractura del stent, que pudiera estar relacionada no solamente con sus características estructurales sino con aspectos relacionados con su correcto implante (ausencia de sobre expansión).

Estrategias de manejo. El manejo de la reestenosis constituye en sí un desafío, dada la heterogeneidad de sus causales. En virtud de que la mayoría de los pacientes se presentan con un cuadro clínico estable, la intervención puede ser convenientemente planificada. Cuando la valoración de su severidad es incierta, el recurso de recurrir a métodos invasivos fisiológicos (con o sin vasodilatación mediante) debe ser contemplado. La posibilidad de contar con información de o los procedimientos previos (tipo de stent y técnica utilizados) es de suma importancia a fin de determinar potenciales mecanismos de reestenosis, así como la disponibilidad de métodos de imágenes intravasculares (IVUS y OCT) para caracterizar el sustrato anatómico. Las actuales guías europeas establecen como indicación clase I, con nivel de evidencia A, el uso tanto de stents liberadores de droga como de balones liberadores de fármacos en el tratamiento de la reestenosis intra-stent (2). Los factores que favorecerían el uso de stents serían: reestenosis con patrón anatómico “agresivo” (difuso u oclusivo), reestenosis de stent con droga previo (una sola capa), mecanismos relacionados con el stent (rotura o segmentos ateroescleróticos no cubiertos) y expansión subóptima debida a una mala preparación de la placa. En tanto, los factores asociados a buena evolución con el uso de balones con droga serían: patrón anatómico “focal” con buena expansión en la predilatación, reestenosis de stents metálicos sin liberación de fármacos, reestenosis con varias capas de stents previos, pacientes con alto riesgo de sangrado que no tolerarían terapia con doble antiagregación plaquetaria prolongada y situaciones anatómicas especiales (como presencia de emergencia de rama secundaria ya “encarcelada” con el stent previo) (6,7). Para dichas guías europeas, asimismo, el uso de imágenes intracoronarias con IVUS u OCT para determinar los mecanismos de reestenosis es indicación clase IIa con nivel de evidencia C (2). La preparación de la lesión es crucial para el tratamiento y buen resultado de la reestenosis intra-stent. El uso de balones de corte (Cutting Balloon® /AngioSculpt®) puede ser útil para evitar el desplazamiento del balón (efecto de semilla de sandía) de predilatación hacia afuera del stent y propender a disección. El uso de “alta presión” con balón no complaciente también puede estar indicado, sobre todo en casos de falta de expansión del stent previo. La “resistencia” a la droga utilizada en el stent previo ha sido mencionada como eventual causa de reestenosis, sin embargo, no hay evidencias de que la utilización de una droga distinta altere el curso evolutivo de una nueva eventual reestenosis (7). El uso de técnicas “ateroablativas”, también ha sido propuesto como agregado para una buena preparación de la reestenosis a tratar (7). La utilización de la aterectomía rotacional se viene implementando desde hace más de tres décadas. La mejor indicación de su utilización en este contexto sería la presencia de hiperplasia neointimal. Idealmente la utilización de imágenes intravasculares ayudaría a individualizar casos con stents mal expandidos, donde, si bien la ablación de metal es posible, existe mayor riesgo de atrapamiento de la oliva. La utilización del láser y la braquiterapia, si bien han mostrado resultados promisorios en la literatura, no se han desarrollado en nuestro medio. La aparición de la litotricia intravascular abre expectativas sobre su utilidad, sobre todo en casos donde se ha implantado el stent y no se consigue su adecuada expansión. Por el momento es una indicación “off label” (8). Una limitación es la eventual necesidad de predilatar adecuadamente la lesión a tratar, dado el perfil del balón de litotricia. Debemos mencionar que la utilización de tratamiento médico para disminuir la reestenosis, ha tenido resultados limitados, si bien el mal control del perfil lipídico del paciente está asociado a mayor riesgo de reestenosis (9) y la utilización de inhibidores de la enzima PCSK9 ha mostrado algunos efectos favorables en disminución de reestenosis o trombosis del stent (10). Por último, la utilización de la cirugía de revascularización miocárdica no debe ser descartada, en casos de reestenosis recidivantes (sobre todo en lesiones de tronco o múltiples vasos), luego de un adecuado análisis individual de cada caso (11).

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h) Disección Coronaria Espontánea. Dr. Ernesto M. Torresani Cardioangiólogo Intervencionista)

La disección arterial se define como la separación de las capas de su pared, con formación de una nueva luz entre ellas (falsa), comunicada o no con la luz verdadera, en este último caso por desarrollo de hematoma intramural.La causa más común es la secundaria a ruptura de una placa de ateroma con la consecuente instalación de un síndrome coronario agudo en cuyo escenario suelen verse distintos grados de disección (1), cuya categorización más conocida surge de las disecciones generadas durante la preparación de placa en la angioplastia siendo desde una imagen radiolúcida intraluminal hasta la oclusión del vaso en el tipo F (2).Debemos tener en cuenta que se superpone con la definición angiográfica de trombo (vaso ocluido: margen convexo, “imagen en copa”; vaso permeable: defecto de llenado globular intraluminal) (3) con el que habitualmente coexiste y donde no siempre es sencillo diferenciar uno de otro. También es posible el desarrollo de disección coronaria (DC) secundaria a contusiones de tórax debido a traumatismos secundarios a accidentes de tránsito, deportes (rugby, box, etc.) etc. y producida por las fuerzas de aceleración y desaceleración involucradas (4). Otra situación posible es durante los cuadros de disección aórtica los que pueden presentarse como síndromes coronarios agudos, más comúnmente infartos inferiores por compromiso del ostium de la coronaria derecha, pero también anteriores (5) siendo posible que el hematoma aórtico obstruya el ostium coronario, pero también que la disección se extienda hacia el interior del vaso como suele hacerlo en arterias esplácnicas. Finalmente, el tema que nos ocupa es la DC espontánea (DCE) no causada por ninguno de los factores previamente mencionados y que coexiste con arterias de aspecto angiográfico “normal” y en la cual habría dos mecanismos posibles: a) ruptura de la íntima o b) hematoma en la túnica media por ruptura de losvasa vasorum con ruptura o no de la íntima (6).Debemos pensar en esta entidad cuando en la angiografía vemos arterias de aspecto normal a las que se asocia alguna de las siguientes características, tipo1: disección localizada típica (tinción de la pared con contraste e imágenes radiolúcidas en la luz), tipo 2: predomina el hematoma (estrechamiento > 20 mm de paredes lisas de distinto grado) y tipo 3: suele confundirse con ateroesclerosis (estenosis focal o tubular) (7). Los métodos de imágenes como el IVUS o la OCT pueden ser de ayuda permitiendo identificar la disección y el hematoma. Un detalle angiográfico a tener en cuenta es la presencia de tortuosidades (8) las que comparadas con un grupo control, en las pacientes con DCE tuvieron una alta incidencia, que aumenta con la edad, es menos frecuente en los casos periparto y es un predictor de recurrencia. Otro aspecto destacable en la angiografía es la posibilidad del compromiso simultáneo de más de un vaso entre el 10 y 20 % de los casos (9). Tiene una alta prevalencia en el sexo femenino (más del 90% de las afectadas son mujeres) con una edad media de 50 años, si bien puede afectar a personas más añosas (6,7). Existen factores predisponentes o asociados (no está del todo claro) tales como la Displasia Fibromuscular (DF), el embarazo, enfermedades del tejido conectivo, enfermedades inflamatorias sistémicas o terapia hormonal, pudiéndose afirmar que más del 60% se asocian a DF, cerca del 30% son idiopáticos, y de todos ellos un 25% están relacionados con aspectos obstétricos (6). Ante la sospecha diagnóstica de DCE y en la búsqueda de DF debiéramos estudiar otros territorios vasculares como el renal, arterias ilíacas, vasos de cuello e intracerebrales que podrían también estar involucrados (7). El cuadro suele precipitarse por ejercicio intenso, estrés emocional, actividades que involucren maniobra de Valsalva, consumo de drogas o terapia hormonal, presentándose como un síndrome coronario agudo con o sin ST (6). Ocasionalmente pudiera confundirse con el Síndrome de Takotsubo (10). Si bien, para los pacientes con DCE no hay un tratamiento específico y suelen utilizarse los esquemas habituales para los síndromes coronarios agudos,el empleo de betabloqueantes parece ser mandatorio con un impacto favorable sobre la prevención de recurrencias en el seguimiento (7). En el Registro Canadiense de DCE (11) surge que la indicación “actual” de revascularización no suele superar el 20%, debido a los pobres resultados obtenidos mediante angioplastia (6). En una casuística de la Clínica Mayo (6) hicieron un análisis retrospectivo de lo realizado entre 1984 y 2014, dividiendo a los pacientes en los que habían realizado ATC vs. los de tratamiento conservador y a su vez si la arteria estaba ocluida o permeable. En los tratados con ATC, el éxito cuando la arteria estaba ocluida fue del 54% y en arteria permeable del 50%, con un alto índice de derivación a CRM de Urgencia (11). De donde surgió: 1) La ATC en disección coronaria espontánea está asociada con alto índice de complicaciones y cirugía de emergencia, aún en casos con vaso permeable. 2) En casos seleccionados de disección coronaria espontánea la CRM confiere un seguimiento inmediato excelente. 3) La terapia conservadora está asociada con favorable evolución intrahospitalaria, pero hay que tener presente que hay casos que experimentan progresión de la disección durante la primera semana.4) La revascularización no disminuye el riesgo de recurrencia de la disección o necesidad de nueva revascularización. Es necesario un seguimiento cercano y el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas (12).

Los desafíos de la ATC están relacionados con: a) riesgo en inducir disección iatrogénica con el catéter debido a las particularidades de la pared, b) dificultad en colocar adecuadamente la cuerda en la luz verdadera, c) propagar el hematoma intramural con la dilatación, d) tendencia a que la disección se extienda sobre vasos distales, e) debido a la potencial necesidad de colocar stents en segmentos muy largos aumentar la probabilidad de reestenosis y f) debido a la posterior reabsorción del hematoma generar las condiciones para una mala aposición tardía (6).Un detalle a tener en cuenta es la recurrencia que se presenta en el 10% de los casos, siendo predictores de la misma el ser mujer, joven, con DF y/o migraña, y la severa tortuosidad de las arterias coronarias (8).Es importante destacar que las pacientes en que se logra controlar adecuadamente la presión arterial tienen una mayor sobrevida libre de nuevos episodios de DC por lo que es relevante en los casos de displasia fibromuscular conocer la situación de las arterias renales que pudieran beneficiarse con angioplastia (7).Para finalizar, y a manera de resumen debemos considerar un alto índice de sospecha de esta entidad en mujeres jóvenes con SCA, sin factores de riesgo tradicionales, que tienen arterias coronarias sin aspecto ateromatoso, en situaciones peri-parto, con DF, o historia de enfermedad del tejido conectivo, o condición inflamatoria sistémica, que se haya desencadenado luego de un ejercicio intenso o estrés emocional (13). Debemos considerar como de primera elección el tratamiento médico no invasivo (11).

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13) Saw, J. Coronary Angiogram Classification of Spontaneous Coronary Artery Dissection. Cathet Cardiovasc Interven 2014; 84:1115–22.

i) Vasos tortuosos. Dr. Jorge Baccaro (Cardioangiólogo Intervencionista)

El abordaje endovascular de vasos tortuosos representa un desafío que debe ser considerado por el equipo médico como dificultad y riesgo adicional a la hora de decidir la intervención. No hay una única definición, pudiendo describirse como la presencia de 2 o más curvas ≥ 75° o al menos 1 curva > 90°, o la presencia de una “significativa” curvatura, previas a la lesión a tratar. Otros han intentado una clasificación considerando la cantidad de curvas con ángulos ≥ 45° previos a la lesión a tratar siendo a) leve 1 curva, b) moderada 2 curvas, o c) severa 3 o más curvas (1). Desde el punto de vista táctico es importante la selección adecuada de los materiales y planificación del procedimiento para cada caso.

Catéter guía: Los catéteres de mayor diámetro (7 y 8 F) son más rígidos por su mayor solidez estructural lo que aporta un mayor soporte, imprescindible para el abordaje de estos vasos. Sin embargo, su uso conlleva el riesgo de complicaciones en el acceso vascular (sangrado, pseudoaneurisma e isquemia) o la probabilidad de disección del ostium coronario siendo imprescindible además el monitoreo de la presión evitando el dumping. Por vía femoral también puede reforzarse el soporte usando introductores largos ≥ 45 cm. Los catéteres más delgados, especialmente de 5F, dan la posibilidad de intubación profunda, avanzándolos directamente sobre la guía, o el balón, o con anclaje de balón en el vaso a tratar o en una rama. Esto permite negociar las curvas proximales, incrementando la fuerza de empuje que se ejerce sobre el dispositivo a utilizar. La elección de la curva del catéter guía es fundamental, suele ser preferible comenzar con las clásicas JR, JL o EBU, para luego cambiar a otra si no fuesen eficientes, teniendo en cuenta que los con forma más sofisticada si bien permiten la cateterización del ostium más eficientemente conllevan la dificultad de intubación profunda y tal vez mayor riesgo de disección ostial.

Catéter de soporte o extensión: Con la técnica “mother in child” (2) se han diseñado sistemas de extensión del catéter guía, para lograr mayor profundidad de intubación. Los más comunes en nuestro país son el Guidezilla II® (Boston Scientific), Telescope® (Medtronic) y Heartrail II® (Terumo) pero existen otros como Guideliner V3® (Teleflex), Trapliner® (Teleflex), Guideplus® (Nipro Corp) y Proxis® System (St Jude). La mayoría son sistemas monorail y en medidas compatibles con catéteres guías de 5 a 8F (3).

Con los mismos se logra mayor profundidad en la intubación, aumentando la fuerza de empuje pudiendo “negociar” curvas proximales y la presencia de calcio superficial, dos motivos de falla en el avance de los stents. Para el avance, casi siempre se utiliza el balón de predilatación como tutor interno, o el anclaje distal del mismo, ya que avanzarlos por sí solo puede provocar el desenganche del catéter guía. Recientemente se han desarrollado dos modelos compatibles con catéter guía 5F para poder utilizar desde la vía radial, logrando mantener las ventajas de la misma y con excelente soporte. El primero es el Kiwami lock® (Terumo) (4) con luz central de 0.050”, que puede utilizarse con catéteres guía 5 o 6 F, pudiendo además colocarse una segunda microguía en una rama colateral o como “Buddy wire”. Si se utiliza un catéter guía de 6 o 7 F o si se coloca otro catéter guía por una segunda punción (Fig. 1), se puede colocar a la par, un balón de anclaje, sobre una segunda microguía paralela, para lograr mucha mayor fuerza de empuje (5).

Otro catéter de soporte es el Guideplus® 5F compatible con guía 5F Heartrail® (ambos de Terumo) (6). El mismo tiene un diámetro externo de 1.48 mm. Su diámetro interno permite el pasaje de la mayoría de los stents ultrafinos actuales hasta el diámetro de 3.0 mm, siendo solo el Coroflex® (Braun) el único que puede pasar en las medidas 3.5 y 4.0 mm (Figura 16)..

Microcatéteres: Inicialmente se utilizaron los diseñados para otros territorios (7) (cerebrales o periféricos de uso radiológico) pero actualmente se desarrollaron otros de uso específico en coronarias. Si bien tienen propiedades comunes, algunos son más útiles en oclusión crónica, otros en tortuosidades o para navegar en vasos colaterales. Debe considerarse el diámetro interno para la elección apropiada de la cuerda, la longitud y flexibilidad del extremo distal lo que permite sortear curvas o dar más soporte según el caso. Su extremo puede venir recto o en distintos ángulos (60°,90° o 120°) con el objeto de aumentar su penetración o permitir acceder a la luz por reentradas al generar disección proximal o a ramas en casos de acceso retrógrado. El diámetro externo varía entre 1.3 - 1.8 F y el interno para cuerdas de 0.014 a 0.021”. La radiopacidad es poca, pero todos tienen marca en el tip distal, lo cual ayuda a trabajar más precisamente sobre la terminación de la luz verdadera. El desplazamiento es facilitado por tener todos recubrimiento hidrofílico. Los hay con una sola luz: FineCross MG® (Terumo), Caravel® (Asahi Intecc Co.), Mcath® (Acrostak), Tornus® (Asahi), Corsair®/Corsair Pro® (Asahi), SuperCross® (Teleflex), Turnpike® (Vascular solution), Mamba® (Boston Scientific), Teleport® (Cardiovascular Systems), Microcross® (Roxwood Medical), y con doble luz: Twin-pass® (Teleflex), Sasuke® (Asahi), Crusade® (Kaneka Medix), Fineduo® (Terumo), Recross® y NhancerRx® (IMDS, Roden).

Cuerdas guía: Si bien suelen preferirse las de recubrimiento hidrofílico, en algunos casos pueden ser útiles las con recubrimiento teflonado o siliconado. Con relación al soporte, si bien las de mayor dureza del núcleo brindan más posibilidad de empuje, en determinadas situaciones puede ser negativo generando efecto acordeón con eventual compresión del balón o stent contra alguna de las curvas. Las de mayor torque son las que tienen núcleo de Nitinol de extremo proximal a distal. También se diseñan con distintos segmentos de soporte desde proximal a distal. Las de menor diámetro (0.010 o 0.012”) tienen potencialmente menor resistencia en lesiones críticas, y menor capacidad de torque. Las que varían en diámetro desde proximal a distal, con taper de 0.014 a 0.009” son muy útiles para atravesar microcanales y lesiones extremadamente cerradas, conservando buen torque proximal (ej. Fielder XT®). Una táctica que pudiera ayudar en situaciones en donde no logramos avanzar balones y/o stents es la de “Buddy Wire” colocando una segunda guía paralela.

Los vasos tortuosos nos presentan un desafío adicional en la angioplastia, para lo cual debemos seleccionar adecuadamente la vía de acceso, el diámetro y curva del catéter guía pensando en la posibilidad de poder utilizar una extensión de catéter considerando como crucial el buen soporte. Debemos contar con microcatéteres y cuerdas guías apropiadas y evaluar en cada caso la real posibilidad de poder avanzar distintos dispositivos de preparación de placa si fuesen necesarios. En casos seleccionados los stents más cortos pudieran permitir una navegación más amigable.

Bibliografía

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j) Ectasia vascular y aneurismas coronarios. Dr. Alejandro Cherro (Cardioangiólogo Intervencionista) 

La enfermedad ectásica vascular coronaria (EVC) se define como una dilatación difusa con un aumento del diámetro ≥ 1.5 veces al diámetro normal del vaso mayor comprometiendo al menos un tercio de su longitud; por otro lado, los aneurismas son dilataciones focales pudiendo ser saculares (diámetro longitudinal < diámetro transversal) o fusiformes (diámetro longitudinal > diámetro transversal).Ectasia o aneurismas se encuentran presentes entre el 0.15% al 5% de los pacientes a quienes se les realiza una angiografía diagnóstica (1, 2), siendo 75-80% de los casos ectasias, 15% aneurismas fusiformes y 5% saculares. Descriptos por Morgagni en 1761, fueron diagnosticados mediante coronariografía por Munker dos siglos después. Según la American Heart Association se define como aneurisma coronario gigante aquel > 8 mm de diámetro.La EVC afecta con mayor frecuencia a la coronaria derecha, seguida por la descendente anterior y circunfleja, siendo menos habitual en el tronco de coronaria izquierda. Suele haber mayor preponderancia en hombres. Puede ser secundaria a ateroesclerosis en 50 a 80% de los casos, enfermedades del tejido conectivo como síndromes de Ehler Danlos o Marfan, enfermedad de Kawasaki, y menos comunes como congénitas, traumáticas, infecciosas o tumorales (3). Pudiera tener mayor incidencia en casos de hipercolesterolemia familiar y en los consumidores de cocaína, y una correlación inversa con la Diabetes. Marquis y col. (4) desarrollaron una clasificación relacionando el número de vasos involucrados con la extensión de la ectasia (focal o difusa) (Tabla 6) concluyendo que en los pacientes con más afectación las posibilidades de eventos son crecientes.

 

Tabla 6.

EVC 

Número vasos involucrados

Extensión 

Tipo 1 

Dos o más vasos

Difusa

Tipo 2 

Dos vasos

Difusa en un vaso focal en otro 

Tipo 3 

Un vaso

Difusa 

Tipo 4 

Un vaso

Focal 

 

 La dilatación anormal de la luz de las arterias coronarias se ha atribuido a varios procesos que causarían una remodelación expansiva excesiva de la pared del vaso, la que surgiría en respuesta a la liberación de enzimas líticas que producen la degradación enzimática de la matriz extracelular, así como de la túnica media, causando adelgazamiento e inflamación crónica. Altos niveles de proteína C reactiva, de homocisteína y el factor de crecimiento endotelial vascular se han relacionado con EVC, lo que sugiere que pueden desempeñar un papel en la inflamación y neovascularización. Otra teoría expresa que el aumento de los niveles de óxido nítrico pudiera causar vasodilatación y relajación de áreas ectásicas. Factores genéticos como la enzima convertidora de angiotensina DD, polimorfismo del genotipo, metabolismo anormal de las lipoproteínas asociado con hipercolesterolemia, mutación del miembro 1 de la subfamilia H del canal dependiente de voltaje del potasio (KCNH1) y las mutaciones del gen 16 like 1 (ATG16L1) relacionadas con la autofagia se han relacionado previamente con la EVC (5-7). Hasta la fecha, se han identificado 50 variantes genéticas asociadas con la enfermedad de las arterias coronarias, pero ninguna parece estar relacionada firmemente con la ectasia.La presentación clínica más frecuente es la angina de pecho (8) siendo esto producido por un flujo coronario lento, que se presenta aún sin existir obstrucciones coronarias asociadas. Dentro del espectro clínico encontramos pacientes asintomáticos, pacientes con test funcionales que revelan isquemia miocárdica y pacientes cuya presentación es un síndrome coronario agudo (SCA) que puede ser causado por el desarrollo de un trombo oclusivo o embolización distal. En el espectro del tratamiento no existe ninguna guía de manejo basada en evidencia. Respecto a la terapéutica farmacológica los antiagregantes plaquetarios constituyen la terapéutica habitual. Si bien la fisiopatogenia aún no es del todo clara hay trabajos que marcan un aumento de la actividad plaquetaria, mayores niveles de P-selectina, betatromboglobulina y factor 4 plaquetario comparado con un grupo control de pacientes con arterias coronarias normales. Así también se ha demostrado un aumento del volumen medio plaquetario sugiriendo todos estos datos que el efecto trombótico plaquetario puede jugar un rol importante en la fisiopatología de la EVC (9-11). En pacientes sintomáticos con estenosis coronarias significativas asociadas a aneurisma, la intervención quirúrgica o la angioplastia con stent cubierto cuando la anatomía lo permite, podría ser una opción terapéutica con buena evolución a mediano plazo, teniendo en cuenta que los pacientes tratados en forma conservadora presentan una incidencia de eventos cercana al 50%. Cabe mencionar que en casos de aneurismas coronarios aislados sin estenosis asociadas la evolución es menos predecible. En estos casos (descartados los aneurismas gigantes) la terapéutica se basa en la antiagregación y anticoagulación valorando la carga trombótica y el riesgo isquémico vs. el hemorrágico (13). De una cohorte de 1698 pacientes con IAM seguidos durante 10 años por Doi y col. (14), 51 pacientes tenían EVC; su presencia se asoció con mayor mortalidad cardiovascular e IAM no fatal. Los tratados con Warfarina y con rango de anticoagulación adecuado no presentaron nuevos eventos a diferencia de quienes no tomaron el fármaco (33%) o no alcanzaron niveles adecuados de anticoagulación (p=0.03). Aquellos pacientes que padecen un SCA asociado a EVC constituyen un grupo de alto riesgo de nuevos eventos donde la anticoagulación oral es una efectiva alternativa terapéutica. En SCA asociados a EVC Markis grados I-II el doble y triple esquema terapéutico debiera ser tenido en cuenta de acuerdo al balance de riesgo isquémico vs riesgo de sangrado (Figura 17). 

Un dato a tener siempre presente es que los pacientes que deben ser sometidos a angioplastia coronaria tienen mayores complicaciones que aquellos sin EVC. 

Como conclusión podemos decir que el tratamiento de los aneurismas coronarios y la EVC sigue siendo desafiante siendo necesario individualizar cada caso considerando siempre el cuadro clínico, la anatomía, el tamaño y crecimiento en el tiempo, su localización, presencia de lesiones ateroescleróticas concomitantes y comorbilidades, sin dejar de lado tabién la experiencia de los operadores en el caso de inclinar el tratamiento hacia una resolución endovascular o quirúrgica. La gran mayoría de los casos publicados han sido tratados con doble antiagregación, anticoagulación oral o una combinación de ambos teniendo en cuenta todos los factores antes mencionados. Si bien la ruptura es posible, en coronarias es excepcional.

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5) Misceláneas

a) Balones Liberadores de Droga. Dr. Alejandro Goldsmith (Cardioangiólogo Intervencionista)

Un balón liberador de fármaco (Drug Coated Balloon: DCB) consiste en un balón semi-complaciente recubierto de un agente anti proliferativo encapsulados en una matriz de polímero que al ser insuflado toman contacto con la íntima del vaso, fijándose a la misma y permitiendo la liberación homogénea de la droga. El concepto surge de la posibilidad de “implantar” una droga anti proliferativa sin requerimiento de metal (stent) e inhibir el proceso de hiperplasia miointimal y el remodelado negativo. La idea de la estrategia del uso de los DCB se basa en “Leave–nothing-behind strategy”, pero solo en pacientes seleccionados luego de un resultado óptimo (“stent like”). Se han tratado pacientes con enfermedad de vasos de pequeño calibre, reestenosis, infarto de miocardio, bifurcación o alto riesgo de hemorragia con buenos resultados. Varios estudios han demostrado su eficacia y seguridad tanto para el tratamiento de lesiones de novo como en la reestenosis intra-stent. En un metaanálisis de reciente publicación (1) con más de 2400 pacientes, la comparación de DCB vs DES tuvo similar resultado en términos de efectos adversos severos (eventos cardíacos, trombosis de los vasos tratados, mortalidad cardiovascular y Target Lesión Revascularization: TLR) observándose además una menor incidencia de revascularización del vaso (TLR) y reestenosis (Late Lumen Ross: LLL) comparados con los BMS (stents sin droga). Sin embargo, los DCB se asociaron con una menor incidencia de infarto de miocardio (RR, 0,48; IC 95 %, 0,25–0,90) y mortalidad por todas las causas (RR, 0,45; IC 95 %, 0,22–0,94) independientemente de la generación del DES. Un escenario potencialmente ideal para su uso pudiera ser el de vasos de pequeño calibre,ya que de usar stents el espesor de los struts condicionaría el diámetro luminal mínimo (Minimun Luminal Diameter: MLD), habiéndose asociado el uso de DCB con similar TLR a los DES. Extrapolar la preocupación (2) (en revisión) de la mortalidad de los DCB asociada al tratamiento de la enfermedad vascular periférica, excede el objetivo de este escrito, pero se pudo demostrar la ausencia de correlación en el escenario coronario. Deberíamos preguntarnos ¿porque usar DCB sabiendo que los DES son la estrategia gold standard? Los DCB nos proporcionarían una estrategia sin stent, sin el aumento del riesgo potencial del fenómeno de remodelado con recuperación tardía o trombosis del stent. Los beneficios potenciales (3) de DCB pudieran ser: a) una superficie de contacto más amplia y transferencia del fármaco más uniforme, b) restauración arterial mejorada debido a la ausencia de una fuente inflamatoria a largo plazo, c) preservación o restauración temprana de la anatomía y función normal del vaso y d) aplicación en escenarios donde la implantación de un stent pudiera no ser ideal.

¿Cuál elegir, sirolimus o placlitaxel? Son pocos los estudios comparativos entre estas dos tecnologías. Si bien, en el estudio SIRPAC (4)no se observaron diferencias significativas,considerando que “a priori” no habría un efecto de clase, debemos tener presente que las diferencias entre los DCB no se basan sólo en la droga (Placlitaxel o Sirolimus) sino, además, en la asociación con los diferentes polímeros. En este sentido, son necesarios estudios comparativos en diferentes escenarios.La combinación de BMS con DCB no ha demostrado ser mejor que DES. En lesiones de novo el uso de DES sigue siendo el gold standard. El uso de DCB como única herramienta sin DES, requiere de una cuidadosa y adecuada preparación de placa con resultado “stent like”, presentándose como estrategia interesante ante la necesidad de acortar el tiempo de doble antiagregación plaquetaria, reestenosis, en vasos pequeños y bifurcaciones como potencial única alternativa para la rama secundaria. El uso de DCB es una estrategia más para nuestra práctica habitual, con adecuados resultados en escenarios clínicos y angiográficos específicos.

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b) Stents cubiertos. Dr. Dionisio Chambre (Cardioangiólogo Intervencionista)

Desde el inicio de la angioplastia percutánea se ha ido resolviendo diferentes dificultades. Frente a la disección y trombosis se ha desarrollado el stent en 1986; frente a la reestenosis, el stent con drogas en 1999. Ya en esas etapas se había ideado stent cubiertos para corregir esos problemas. Primero se probó suturando una vena o pericardio autólogo al stent, pero representaba un problema tecnológico y el stent tenía un perfil interesante. Nosotros hemos ensayado con una cobertura de colágeno liofilizado, con lo cual solucionaba el tema rechazo, pero igualmente el perfil no era el deseado.El aumento de la complejidad de los procedimientos llevó a la observación de una mayor tasa de perforación coronaria1, lo que obligó a implementar soluciones más estandarizadas. Una de las primeras experiencias fue en 1996 con un stent cubierto con una membrana plástica2. Esto ha llevado al desarrollo de nuevos stent y materiales3.

Existen diferentes tipos de stent y cobertura: (Ver Tabla)

- Graftmaster® (antiguamente Jostent® de Jomed) de Abbott. El stent es de acero 316L, tipo sándwich, dos stent y una capa intermedia de ePTFE. Es el primero en ser producido y ya tiene un material de stent antiguo (acero) y mayor perfil y dureza.

- Direct® stent (no comercializado en Argentina) también se basa en un stent de acero 316L y tipo sándwich.

- Aneugraft DX® (no comercializado en Argentina), también basado en una plataforma de acero 316L y cobertura de pericardio equino de 90 μ de espesor.

- BeGraft® de Bentley, es de Cromo-Cobalto, una capa y ePTFE. Esto le permite tener un mejor perfil de cruce y mayor flexibilidad, lo cual permite “navegar” en anatomías complejas y distales.

- Papirus PK®, de Biotronik, también es de Cromo-Cobalto, pero con una capa de poliuretano que cubre el stent por deposición. Esto le permite tener muy bajo perfil y excelente navegabilidad. El poliuretano ya se ha utilizado en stent periféricos y han demostrado buena biocompatibilidad.

Indicaciones. La perforación inducida por el material en una angioplastia, como la de una cuerda guía alojada distal y no vista durante el procedimiento, o por un stent sobreexpandido, o por un balón excedido en diámetro, ese sería el momento donde uno debería tener disponible en el armamentario estos stent.En cuanto al tratamiento de aneurismas, estos dispositivos son de gran utilidad, teniendo en cuenta superponer stent cunado no tenemos el largo necesario.Los puentes de vena safena degenerados son otra indicación para tener en cuenta, ya que aprisionan el material friable.Diferente sería la situación frente a una fístula coronaria (ejemplo Arteria Descendente Anterior-Arteria Pulmonar) donde aún es discutido, ya que enfrentamos los posibles efectos de un stent proximal en la arteria Descendente Anterior (mayor trombosis y mayor reestenosis, ya que no son con droga) versus un tratamiento de exclusión directa (coils) que no interesen a la arteria (Tabla 7).

Tabla 7.

GRAFTMASTER**

Direct Stent

BeGraft**

PapiroPK**

Aneugraft Dx

Fabricante

Abbott Vascular

InSitu Tecnology

Bentley Innomed

Biotronik

ITGI Médico

Material de injerto

ePTFE

ePTFE

ePTFE

Poliuretano electrohilado

Pericardio equino

procesado

Material / diseño

del stent

Acero inoxidable

(316L)

Diseño sándwich

Acero inoxidable

(316L)

Diseño sándwich

Cobalto-cromo

(L-605)

Una sola capa

CoCr (L-605) con recubrimiento de carburo de silicio amorfo

Una sola capa

Acero inoxidable (316L)

Una sola capa

Compatibilidad del

Catéter guía

6 Fr (≤4.0 mm)

7 Fr (4,5 y 4,8 mm)

6 Fr

7 Fr

5 Fr

5 Fr (stents < 4.0 mm)

6 Fr (stents ≥4.0 mm)

6 Fr

Perfil montado

1,63-1,73 mm

1.2-1.8 mm

1.1-1.4 mm

1,18-1,55 mm

1,26-1,41 mm

Diámetro del stent

2.8-4.8 mm

2.25-6.0 mm

2.5-5.0 mm

2.5-5.0 mm

2.5-4.0 mm

Longitud del stent

16-26 mm

10-38 mm

8-24 mm

15-26 mm

13-27 mm

Presión nominal de implante

15 Atm

8 Atm

11 Atm (2,5-4,0 mm)

10 Atm (4,5-5,0 mm)

8 Atm (2.5-3.5 mm)

7 Atm (4,0-5,0 mm)

5 Atm*

Información obtenida de catálogos de productos. * Presión nominal. La apertura completa del stent requiere ≤9 atm. CoCr: cobalto-cromo. ePTFE: politetrafluoroetileno expandido. ** Disponibles en Argentina. Tomado de Coronary covered stents. EuroIntervention 2016; 12:1288-1295.

Bibliografía

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c) Estrategias de doble antiagregación. Dr. Guillermo Migliaro (Cardioangiólogo Intervencionista)

La doble antiagregación plaquetaria (DAP) implementada con aspirina (AAS) más un inhibidor del receptor P2Y12, es el tratamiento estándar luego de una angioplastia coronaria (ATC).La elección de la mejor estrategia de DAP (en cuanto a la selección del segundo antiagregante) y la duración óptima de la misma tienen como objetivo reducir tanto complicaciones trombóticas a nivel del stent como nuevos eventos isquémicos, minimizando el riesgo de sangrado, que es la principal complicación de este tratamiento. Una vez suspendido el segundo antiagregante se continúa con monoterapia (en general con AAS) por tiempo indefinido 1-3.Las dosis de AAS recomendadas son una carga de 160 a 325 mg vía oral o 200 a 500 mg intravenoso seguido de dosis de mantenimiento entre 75 y 100 mg por día. En cuanto a los inhibidores P2Y12 las dosis recomendadas son para clopidogrel carga con 600 mg, seguido de dosis de mantenimiento de 75 mg por día o carga de prasugrel de 60 mg, seguido por dosis de mantenimiento de 10 mg por día o ticagrelor, dosis de carga de 180 mg por día seguido de 90 mg dos veces por día 1,2.El segundo antiagregante debe iniciarse lo antes posible en el caso del clopidogrel y el ticagrelor, en el síndrome coronario agudo (SCA) y para el caso del prasugrel recién cuando se establezca una indicación de ATC (es decir con anatomía coronaria conocida) 1,2.En los pacientes con enfermedad coronaria estable en quienes se realizó ATC independientemente del tipo de stent implantado, se recomienda la utilización de DAP, AAS más clopidogrel durante 6 meses (clase I A) 1.En pacientes con riesgo hemorrágico elevado (con Score PRECISE DAPT 25) se debe considerar acortar a 3 meses la DAP (clase IIa B), aunque en el subgrupo de pacientes con mayor riesgo de sangrado, que hayan sido tratados con stents con struts ultrafinos, se podría considerar reducirlo a 1 mes (Clase IIb C) 1.En el subgrupo de pacientes que presenta alto riesgo trombótico y riesgo hemorrágico bajo se puede considerar prolongar la duración de DAP hasta un máximo de 30 meses (Clase IIb A).En los pacientes con SCA, se recomienda la DAP con AAS más ticagrelor o AAS más prasugrel durante 12 meses. En el caso de contraindicaciones para prasugrel (edad mayor de 75 años, peso menor de 60 kilos y/o antecedentes de accidente cerebro vascular) o intolerancia al ticagrelor (disnea o bradicardia) puede utilizarse el esquema de AAS más clopidogrel (clase I A) 1,2.En los pacientes con alto riesgo trombótico y sin complicaciones hemorrágicas puede considerarse la prolongación de la DAP más allá de los 12 meses (Clase IIb A). En estos pacientes con antecedentes de infarto de miocardio se prefiere el ticagrelor por sobre el clopidogrel y el prasugrel (Clase IIb B)1.En los pacientes con alto riesgo de sangrado las combinaciones recomendadas son AAS más clopidogrel o AAS más ticagrelor durante un período de 6 meses. (Clase IIa B)1.En el caso de ATC sólo con balón convencional no hay recomendaciones vigentes con relación ni a la selección del segundo antiagregante ni a la duración de la DAP 1.En el caso de ATC con balones liberadores de droga tanto la duración como la selección de la droga se homologa a la del stent, de acuerdo con la presentación clínica (clase IIa B). En el caso de las plataformas bioabsorbibles se recomienda la doble antiagregación con AAS más prasugrel, ticagrelor o clopidogrel, de acuerdo al riesgo de sangrado durante al menos 12 meses, independientemente de la presentación clínica (Clase IIa C) 1.El siguiente algoritmo resume la evidencia en la selección de la estrategia de DAP de acuerdo a la presentación clínica y al riesgo de sangrado (Figura 18).

Cuando se hubiere realizado ATC y estuviese indicado además el tratamiento con anticoagulación oral (ACO), se recomienda triple esquema con AAS, clopidogrel y nuevos anticoagulantes orales o anti-vitamina K durante un mes, seguido de ACO más clopidogrel o aspirina durante 1 año (clase IIa B).Se puede considerar extender el triple esquema hasta los 6 meses en pacientes con SCA u otras características anatómicas o del procedimiento que excedan el riesgo hemorrágico (Clase IIa B).Cuando el riesgo hemorrágico fuera muy elevado puede considerarse el doble esquema, anticoagulación con clopidogrel o AAS, desde el comienzo (Clase IIa A)1,2.No se recomienda en el contexto de anticoagulación la doble antiagregación con prasugrel o ticagrelor (Clase III C) 1.

Consideraciones especiales. Dentro de las estrategias que se pueden aplicar en aquellos pacientes con alto riesgo trombótico a fin de disminuir nuevos eventos isquémicos se encuentran:

- Prolongar el tiempo de DAP. Dentro de esta estrategia existe evidencia para la utilización de monoterapia con ticagrelor 60 mg dos veces por día por tiempo prolongado en pacientes con infarto agudo de miocardio 4.

- Realizar un cambio a inhibidores P2Y12 más potentes, de clopidogrel a ticagrelor o prasugrel lo que se denomina escalamiento (en el SCA siempre se realiza nueva dosis de carga, no así en la enfermedad coronaria crónica). Dado que clopidogrel puede presentar una variabilidad en la reactividad plaquetaria hasta en el 30% de los casos, se realizaron estudios con pruebas de agregación plaquetaria y estudios genéticos sin resultados concluyentes por la falta de poder estadístico 5. Los resultados de un metaanálisis reciente muestran una reducción del 26% en los puntos finales isquémicos con la utilización de estas técnicas sin aumento del sangrado 6.

- La utilización de nuevos anticoagulantes orales a bajas dosis (rivaroxaban 2.5 mg dos veces por día) más AAS como reemplazo a la DAP mostró una reducción de eventos cardiovasculares mayores del 24%. No hay en las guías todavía una recomendación de preferencia por sobre el DAP.7

Dentro de las estrategias que se pueden utilizar en los pacientes con alto riesgo de sangrado se encuentran:

- Reducir el tiempo de DAP hasta 1 mes y continuar la monoterapia con aspirina 8.

- Reducir el tiempo de DAP, pero continuar la monoterapia con un inhibidor P2Y12. Existe evidencia para la utilización tanto de clopidogrel como de ticagrelor 9,10.

- Realizar un “des escalamiento” del inhibidor P2Y12, es decir realizar un cambio a un inhibidor menos potente (de prasugrel o ticagrelor a clopidogrel) para mitigar los efectos hemorrágicos. Si bien la estrategia guiada con pruebas de agregación o test genéticos no ha demostrado estadísticamente ser superior al des escalamiento no guiado el resultado de un metaanálisis demuestra una reducción del sangrado del 19% sin aumento de eventos isquémicos 6.

- Se recomienda acompañar el tratamiento de doble antiagregación con inhibidores de la bomba de protones (no hay evidencia en contra de la utilización de omeprazol) 1-3.

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d) Stents con evidencia de doble antiagregación 1 mes. Dr. Ernesto M. Torresani (Cardioangiólogo Intervencionista)

La efectividad del tratamiento antitrombótico depende de un delicado equilibrio entre la reducción de eventos isquémicos y el sangrado, siendo su prevención un objetivo esencial. En las primeras 24hs de una ATC hay un cierto equilibrio (1) entre el riesgo isquémico y el de sangrado, luego, y durante el primer mes, los beneficios del tratamiento antitrombótico intensivo generalmente superan el mayor riesgo de hemorragia. Sin embargo, este beneficio se disipa con el tiempo adicional, favoreciendo un enfoque terapéutico que considere los riesgos tanto de hemorragia como de trombosis (2). El sangrado (3) está relacionado en las primeras horas con el sitio de acceso y los medicamentos antitrombóticos que hayamos usado, influenciado además por la edad, el peso, la función renal,la fragilidad del paciente, las comorbilidades predisponentes y la necesidad de anticoagulaciónpost-ATC.

Es interesante destacar que existen varios scores (GUSTO, TIMI, ACUITY, BARC, etc.) de sangrado,lo que nos puede mostrar en un mismo estudio (4) una diferente incidencia dependiendo de cómo se defina.Lo cierto es que el sangrado es un indicador de alto riesgo y predictor de mortalidad. En el Consenso para la Prevención y Manejo del Sangrado de la Sociedad Argentina de Cardiología (5), se sugiere que el riesgo de sangrado debe ser evaluado en todos los pacientes antes de recibir tratamiento antitrombótico, haciendo hincapié que ningún puntaje de riesgo reemplaza a la evaluación clínica del paciente individual y recomendándose en los Sindromes Coronarios Agudos el uso de los scores CRUSADE u OASIS 5 y para los pacientes con Fibrilación Auricular del HAS-BLED.

Desde el punto de vista del intervencionista debemos considerar algunos aspectos con el objeto de contribuir a disminuir la posibilidad de sangrado, como: vía de abordaje y tamaño del acceso, anticoagulación, elección del stent, necesidad del uso de inhibidores IIb-IIIa y, finalmente, ofrecer en algunos casos la posibilidad del cierre del acceso femoral mediante puntos endovasculares, cierre de la orejuela auricular izquierda o de una terapéutica por oclusión vascular (embolización del sitio sangrante) según el caso.

Los stents con droga han demostrado su efectividad al disminuir la reestenosis y tienen indicación clase I. Sin embargo, debido a la necesidad de una prolongada doble antiagregación, han sido cuestionados en especial en los pacientes con mayor riesgo de sangrado. En los BMS se puede mantener una doble antiagregación durante solo 1 mes (6) y con los DES de 1° generación probablemente no debiera discontinuarse nunca, estando esto relacionado con la rápida endotelización de los primeros y la probable ausencia de endotelización completa del segundo, vinculado esto último probablemente al polímero utilizado en esos stents. Por ende, si usáramos un stent sin polímero o uno biodegradable, esto pudiera cambiar. En el estudio LEADERS FREE(7) se randomizaron pacientes con alto riesgo de sangrado al uso del stent BioFreedom® con Biolimus A9 en la superficie abluminal sin polímero o stent Gazelle® (Bare Metal Stent). Los criterios de inclusión utilizados en este estudio(pacientes con alto riesgo de sangrado por múltiples causas) suelen ser de exclusión en el diseño de la mayoría de los estudios.Se randomizaron2.466 pacientes a uno u otro stent. Al alta, más del 96% tenían doble antiagregación, 35% estaban anticoagulados y 32% tenían triple terapia. Observándose menor incidencia de eventos combinados y necesidad de revascularización del vaso responsable lo que le otorgó mayor seguridad y eficacia al DES sobre el BMS. Un detalle a tener en cuenta es que no es que los pacientes no sangraron (se registró un 7% de sangrado grave) sino que se demuestra que puede utilizarse con igual riesgo y mayor beneficio futuro stents liberadores de droga en todos los casos; el beneficio potencial lo vamos a empezar a obtener luego del primer mes y probablemente no antes. Al mes en el 75% de los casos la antiagregación se continuó solo con aspirina.

El estudio LEADERS FREE ha sido tomado como gold standard y utilizado en nuevos estudios para poder compararlo con otros stents como el Onyx Resolute® en el trial ONYX ONE (8) y posteriormente por el MASTER DAPT (9,10) con stent Ultimaster® donde también se comprobó la posibilidad de doble antiagregación 1 mes. Cabe mencionar que el polímero del stent del Onyx Resolute® es no biodegradable y el del Ultimaster ® si, por lo que la posibilidad de rápida endotelización o no, evidentemente es un fenómeno que requiere un análisis más complejo, siendo además las drogas liberadas todas diferentes (Biolimus A9, Zotarolimus y Sirolimus).

Muy recientemente se presentó el estudio T-PASS (11) en el que se randomizaron 2.850 pacientes luego de haber hecho ATC y utilizado stent Orsiro® (struts de 60 µ, cromo cobalto, polímero biodegradable, Sirolimus) a DAP con ticagrelor y aspirina suspendiendo la aspirina al mes en un grupo y en el otro continuando con DAP durante 1 año. Cabe mencionar que fueron excluidos los pacientes con alto riesgo de sangrado. La estrategia con DAP 1 mes seguida de monoterapia con ticagrelor alcanzó un umbral de no inferioridad y proporcionó evidencia de superioridad a 12 meses para eventos combinados (muerte, IAM, trombosis del stent, ACV y hemorragia mayor) debido a una significativa reducción de eventos hemorrágicos.

En las guías actuales (2023) de la Sociedad Europea de Cardiología (11) se recomienda como doble antiagregación de primera elección en la mayoría de los casoscon aspirina y prasugrel o ticagrelor, pero considerando que en los pacientes con mayor riesgo de sangrado esto debiera ser reemplazado por aspirina y clopidogrel. En aquellos con necesidad de anticoagulación asociada, hay que poner en la balanza si nos preocupa más la isquemia o el sangrado en cuyo caso haremos un triple esquemael menor tiempo posible y seguro post-ATC (con aspirina, clopidogrel y el anticoagulante), para luego discontinuar un antiplaquetario preferentemente la aspirina y continuar con la asociación anticoagulante y clopidogrel.

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e) Sistemas de Soporte Circulatorio. Dr. Carlos Miguel Fava (Cardioangiólogo Intervencionista)

El shock cardiogénico (SC) asociado a IAM se presenta entre el 5% al 12% (1), siendo más frecuente en pacientes añosos, con mayor incidencia de comorbilidades y anatomías complejas (2), la mortalidad en la actualidad es del 50% al 80% (3).Para intentar mejorar la sobrevida se han desarrollado diferentes dispositivos de asistencia ventricular (DAV) con los que en determinadas condiciones han demostrado beneficio.Actualmente se propone que los pacientes con IAM complicado con shock cardiogénico sean derivados a centros donde se disponga de un “Shock Team” con entrenamiento en DAV habiéndose demostrado en los primeros análisis una disminución de la mortalidad (4).

Balón de Contrapulsación Intraaórtico (IABP). Es el DAV de mayor accesibilidad en el mundo, de fácil manejo y de costo bajo comparado con el resto. Se realizaron múltiples investigaciones sin demostrar un real beneficio, pero el estudio más importante es el IABP-SHOCK II (5), en el que se randomizaron 600 ptes a IABP vs. tratamiento convencional. A 30 días, 6 meses, 12 meses y 6 años no hubo diferencia en mortalidad ni en infarto, stroke, nueva revascularización, re-hospitalización por insuficiencia cardíaca, clase funcional o calidad de vida. Actualmente las guías lo ubican en Clase III A (6), pudiendo considerase su utilización en la fase inicial del SC o ante la presencia de insuficiencia mitral aguda, ruptura de pared septal o en aquellos que presentan SC sin disponibilidad o acceso a DAV más avanzados.

ECMO (Oxigenación por membrana extracorpórea). Este DAV comenzó a utilizarse en la década de 1960 (7)habiendo un creciente uso en los últimos años (8). El dispositivo ha demostrado, en distintas series una menor mortalidad, menos internaciones por insuficiencia cardíaca, menor incidencia de complicaciones neurológicas y menos días de internación comparada con la estrategia convencional y con el IABP, pero como contraparte presenta mayor presencia de sangrados y compromiso isquémico del miembro lo que hace imperioso un manejo muy riguroso de la anticoagulación. Un factor importante es el momento de su utilización. En un análisis del registro RESCUE (9)se evaluó su utilización precoz durante el SC, habiéndose observado menor mortalidad hospitalaria, a 30 días y al año, como así también menos re-internaciones por insuficiencia cardíaca sin haber diferencia en la presencia de sangrados (gastrointestinales o no), isquemia del miembro y stroke.

Impella®. Este dispositivo es una bomba centrífuga axial basada en la rotación de una micro-hélice (incorporada en la punta del catéter) que se posiciona en el ventrículo izquierdo atravesando la válvula aórtica y dando un volumen minuto entre 2.5 a 5 L. En la actualidad es el que aporta mayor soporte hemodinámico acompañado de una buena protección del miocardio comparada con el resto de los dispositivos de asistencia ventricular. El registro USpella (10)mostró una disminución de la mortalidad con su uso especialmente si se utilizaba desde antes de comenzar la ATC, favoreciendo además la posibilidad de revascularización de múltiples arterias debido a la estabilidad hemodinámica. En los pacientes con enfermedad vascular periférica el estudio INTERMACS II demostró que el acceso axilar es factible y seguro facilitando la movilización temprana(11). Una de las complicaciones frecuentes en el infarto con shock cardiogénico es la presencia de insuficiencia renal. Con este dispositivo se demostró que disminuye el deterioro y la necesidad de diálisis como así también la presencia de lactato y de elevación de las enzimas cardíacas asegurando una mejor tensión arterial media (12). Su utilización precoz, especialmente en los infartos con compromiso del tronco de la coronaria izquierda no protegido, ha demostrado una menor mortalidad e hipoxia o anoxia cerebral(10).Podemos concluir que en la actualidad en el IAM complicado con shock cardiogénico el IABP no es de gran utilidad, excepto, según algunos autores, en la etapa muy temprana o de inicio del shock previo a la ATC, pero una vez avanzado no es un dispositivo útil y puede relacionarse con algunas complicaciones como el sangrado. El Impella® es el que debiéramos utilizar, pero no está disponible en la mayoría de los centros médicos del mundo. Es importante que en el sistema de salud se organicen centros de alta complejidad para tratar los IAM complicados con shock cardiogénico asegurando el traslado precoz, estrategia con la cual disminuirían las complicaciones y la mortalidad en este complejo escenario.

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La bibliografía se consigna al final de cada contribución.

Autores

Arturo Fernández Murga
Coordinador. Ex Presidente CACI.
Ernesto M Torresani
Coordinador. Ex Presidente CACI.

Autor correspondencia

Arturo Fernández Murga
Coordinador. Ex Presidente CACI.

Correo electrónico: revista@caci.org.ar

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Recomendaciones para una adecuada revascularización coronaria

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2023 Num 04

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 13 | Año 2023

Titulo
Recomendaciones para una adecuada revascularización coronaria

Autores
Arturo Fernández Murga, Ernesto M Torresani

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2023-12-29

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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