Introducción

La válvula aórtica bicúspide (BAV) es la anomalía congénita valvular más común y es evidente en casi el 50% de los candidatos para reemplazo AV. Si bien el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) es un tratamiento establecido para pacientes con estenosis aórtica (EA) grave tricúspide sintomática en todos los niveles de riesgo quirúrgico, la experiencia con TAVI en EA bicúspide grave es limitada y sigue siendo un desafío debido a su asociación con múltiples y complejas consideraciones anatómicas1.

El propósito de esta publicación es presentar un caso desafiante de una paciente joven con estenosis aórtica severa bicúspide Tipo I con enfermedad coronaria severa estable sintomática, a la que se decidió realizar TAVI.

Caso clínico

Se trata de una paciente femenina de 62 años con factores de riesgo cardiovasculares: hipertensión arterial, dislipidemia. Antecedente patológico: enfermedad mixta del tejido conectivo (AR/ESC), hipertensión pulmonar del grupo 1, estenosis valvular aórtica bicúspide tipo I.

Sintomática por disnea y angor progresivos a CF III/IV en el último año. Se realizó ecocardiograma Doppler, que evidenció progresión de estenosis aórtica a grado severo, Área por ecuación de continuidad de 0,4 cm2. GM: 60 mmHg, IAo leve a moderada, HCVI, fracción de eyección ventricular del 68%, sin asinergias regionales. Válvula mitral esclerocalcificada con IM leve, insuficiencia tricuspídea leve que permite estimar una presión sistólica de arteria pulmonar de 35 mmHg, cavidades derechas con diámetro y función sistólica de ventrículo derecho conservados. Se realizó cinecoronariografía que evidenció enfermedad arterial coronaria obstructiva severa de 2 vasos principales: descendente anterior proximal en bifurcación con ramo diagonal (MEDINA 1.1.1) y coronaria derecha (CD) en tercio medio. En el análisis tomográfico se confirmó la anatomía bicúspide tipo I (clasificación de Sievers), bicomisural severamente calcificada, con rafe no calcificado (Jilaihawi et al.) 4, elíptica y algo horizontal, con presencia de calcio en el anillo y tracto de salida de ventrículo izquierdo. Se realizaron las siguientes mediciones: perímetro: 78,2 mm; área: 456 mm2; diámetro derivado del perímetro: 24,9 mm; diámetro derivado del área: 24,1 mm; se realizó medida de perímetro a nivel del plano LIRA 3; distancia intercomisural: 24 mm; altura coronaria izquierda (CI): 12 mm; CD: 14 mm; diámetros de senos: NC: 33 mm; CD: 27 mm; CI: 28 mm. Accesos femorales de buen calibre. Septum membranoso de 3,3 mm con ECG que presenta BCRD de base (se estima riesgo intermedio de BAVC durante y posimplante).

Se estimó EuroSCORE de 4,1%, STS score de 2,51%, test de Afilalo de 2 puntos (fragilidad intermedia). A pesar de lo cual se la consideró paciente de alto riesgo quirúrgico, por sus comorbilidades no contempladas en estos scores de riesgo quirúrgico convencionales, y frágil. Se discutió el caso en ateneo con equipo multidisciplinario que incluyó al reumatólogo, decidiéndose PCI+TAVI.

Se realizó en un primer tiempo PCI con técnica de bifurcación (provisional stenting), implantándose un stent de cromo-cobalto liberador de rapamicina de 3,0x18 mm a tercio proximal de arteria descendente anterior y un DES liberador de zotarolimus de 3,0x22 mm a tercio medio de arteria CD.

En segundo tiempo (a los 30 días) se efectuó TAVI con técnica convencional. Paciente bajo anestesia general, acceso femoral derecho por disección, con introductor valvulado femoral 8 Fr, acceso femoral izquierdo por punción con introductor valvulado femoral 6 Fr, a través de este último se avanzó catéter pigtail 5 Fr con soporte de cuerda 0,035” J, posicionándolo en seno no coronario para los tests angiográficos. Por acceso femoral derecho, se avanzó catéter AR 2 con soporte de cuerda recta hidrofílica 0,035” de 180 cm y se accedió al ventrículo izquierdo, se intercambió por segundo catéter de pigtail. Se controlaron presiones invasivas simultáneas preimplante: VI: 200 mmHg Ao: 100 mmHg, gradiente: 100 mmHg. Se intercambió por cuerda Confida (Medtronic, Minneapolis, USA), introductor 8 Fr por 14 Fr (Phyton) y, previa predilatación con balón Mammoth de 20 mm, se avanzó sistema de delivery Navigator con válvula crimpada balón expandible Myval de 24,5 mm, se posicionó en el plano valvular y, previo controles angiográficos oportunos, se liberó bajo control fluoroscópico y marcapaseo a alta frecuencia (180 lpm) exitosamente. ECG: ritmo sinusal con BCRD de base. Estabilidad hemodinámica. Gradiente pico a pico posimplante: 4 mmHg. Ecocardiograma Doppler: GM: 8 mmHg. Vel. Máx.: 1,9 m/seg. Leak trivial. Cierre quirúrgico de arteriotomía. Posterior a la recuperación anestésica, paciente sale despierta de la sala de Hemodinamia sin foco neurológico. Egreso hospitalario a las 24 horas, sin complicaciones.

Discusión

Presentamos un caso desafiante de una paciente joven con anatomía Bicúspide tipo I compleja, con enfermedad coronaria asociada, a la que se le realizó PCI-TAVI con resultados de procedimiento, hemodinámicos y clínicos favorables (VARC-3). Cuatro desafíos plantea este caso: Primero (clínico) TAVI vs RVA o quirúrgico convencional; ningún dato prospectivo aleatorizado ha comparado este enfoque con RAVo, este último con evidencia bien establecida en todos los grupos de riesgo. Sin embargo, la experiencia clínica con TAVI en válvula aórtica bicúspide está en aumento, demostrando ser seguro y efectivo comparando resultados a 30 días y un año con anatomía tricúspide; tal es así, que datos del registro más grande publicado hasta la fecha STS/ACC TVT sobre esta terapia han permitido aumentar el nivel de recomendación en la última guía de Práctica Clínica americana de Valvulopatías (2021)8. Segundo desafío (anatomía bicúspide), la asimetría de apertura de la válvula, el rafe fusionado, las profundidades y dimensiones diferenciales de los senos, las calcificaciones significativas y la aortopatía asociada, además del probable origen coronario anormal asociado. Estas limitaciones anatómicas pueden dar lugar potencialmente a una expansión asimétrica del dispositivo implantado, lo que da lugar a la necesidad de una posdilatación agresiva para tratar los gradientes residuales o la fuga paravalvular. Además, la mala expansión a largo plazo puede provocar anomalías en el flujo, con la posibilidad de trombosis del dispositivo y deterioro estructural temprano de la válvula, lo que en última instancia puede afectar la durabilidad del dispositivo1. Tercer punto en discusión, elección del tipo y tamaño de válvula cardíaca transcatéter, para lo cual seleccionamos una válvula balón expandible (por disponibilidad Myval Meril Life de 24.5 cc+1 cc, lo que daba un 6% de oversizing, acorde a las recomendaciones para este tipo de válvulas y anatomía) que tiene la característica de contar con tamaños intermedios, lo cual representaría una ventaja teórica única en este tipo de anatomías, evitando el sobre o subdimensionamiento y permitiendo optimizar la interacción prótesis-paciente. El sistema balón expandible sopesa el riesgo de ruptura del anillo por menos leak periprotésico. Secundariamente, en teoría, ofrece mejor reacceso coronario futuro, debido a que se trata de una válvula intraanular y presenta una altura de marco de stent baja (características compartidas con la Edwards Sapien). Cuarto (manejo de la enfermedad coronaria estable), se decidió PCI pre-TAVI, con las ventajas de un acceso coronario más fácil, menor riesgo de inestabilidad hemodinámica inducida por isquemia (durante el marcapaseo rápido) y disminución en el uso de contraste en comparación con TAVI y PCI concomitantes, dado que se trataba de una paciente joven con esperanza de vida prolongada, sintomática por angor y con lesión coronaria compleja (bifurcación) proximal de arteria descendente anterior.

Conclusión

El TAVI en esta paciente resultó ser seguro y efectivo. Cabe resaltar la importancia de una planificación minuciosa para una selección adecuada de tipo y tamaño de dispositivo teniendo en cuenta la anatomía inicial impredecible.

1. Elkoumy A, Jose J, Terkelsen CJ, et al. Safety and Efficacy of Myval Implantation in Patients with Severe Bicuspid Aortic Valve Stenosis-A Multicenter Real-World Experience. J Clin Med. 2022 Jan 15;11(2):443. doi: 10.3390/jcm11020443. PMID: 35054137; PMCID: PMC8779274.

2. Forrest JK, Kaple RK, Ramlawi B, et al. Transcatheter aortic valve replacement in bicuspid versus tricuspid aortic valves from the STS/ACC TVT registry. Cardiovascular Interventions 2020;13(15):1749-59.

3. Gorla R, Casenghi M, Finotello A, et al. Outcome of transcatheter aortic valve replacement in bicuspid aortic valve stenosis with new-generation devices. Interactive cardiovascular and thoracic surgery 2021;32(1):20-8.

4. Iannopollo G, Romano V, Esposito A, et al. Update on supra-annular sizing of transcatheter aortic valve prostheses in raphe-type bicuspid aortic valve disease according to the LIRA method. Eur Heart J Suppl. 2022 May 18;24(Suppl C):C233-C242. doi: 10.1093/eurheartj/suac014. PMID: 35602251; PMCID: PMC9117906.

5. Kumar V, Sengottuvelu G, Singh VP, Rastogi V, Seth A. Transcatheter Aortic Valve Implantation for Severe Bicuspid Aortic Stenosis - 2 Years Follow up Experience From India. Front Cardiovasc Med. 2022 Jul 28;9:817705. doi: 10.3389/fcvm.2022.817705. PMID: 35966565; PMCID: PMC9369256.

6. Tarantini G, Tang G, Blackman D, et al. (2023). Management of coronary artery disease in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation. A clinical consensus statement from the European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions in collaboration with the ESC Working Group on Cardiovascular Surgery. EuroIntervention: journal of EuroPCR in collaboration with the Working Group on Interventional Cardiology of the European Society of Cardiology, EIJ-D.

7. Williams MR, Jilaihawi H, Makkar R, et al. The PARTNER 3 bicuspid registry for transcatheter aortic valve replacement in low-surgical-risk patients. Cardiovascular Interventions 2022;15(5):523-32.

8. Writing Committee Members, Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, et al. 2020 ACC/AHA guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology 2021;77(4):e25-e197.

9. Yeats BB, Yadav PK, Dasi LP, Thourani VH. Transcatheter aortic valve replacement for bicuspid aortic valve disease: does conventional surgery have a future? Annals of Cardiothoracic Surgery 2022;11(4):389.

10. Zhang Y, Xiong TY, Li YM, et al. Patients with bicuspid aortic stenosis undergoing transcatheter aortic valve replacement: a systematic review and meta-analysis. Frontiers in Cardiovascular Medicine 2022;9.

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TAVI en válvula aórtica bicúspide tipo I compleja con dispositivo balón expandible

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