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Caso Clínico

Infarto anterior como presentación clínica en una mujer de 53 años con disección coronaria espontánea

A Matías Rodríguez Granillo, Camila Correa-Sadouet3,, Miguel Rosales, Nadia Jorge, Alejandro Moreno, Darío Vita, Carlos Fernández Pereira, Juan Mieres

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2022;(04): 0192-0195 | Doi: 10.30567/RACI/202204/0192-0195


La disección coronaria espontánea (SCAD) es una entidad poco conocida pero frecuente en el grupo de las mujeres entre los 45 a 55 años. No existen estudios randomizados que permitan conocer el mejor tratamiento y la estrategia de abordaje en agudo modifica el pronóstico a largo plazo. Presentamos un caso clínico con seguimiento a 5 meses como disparador para una revisión y proponemos una clasificación ampliada de la actualmente aceptada.


Palabras clave: disección coronaria espontánea, SCAD, infarto de miocardio, enfermedad coronaria en mujeres.

Spontaneous coronary artery dissection (SCAD) is a not-well known entity that is common in women between 45 and 55 years old. No randomized clinical studies have been conducted to know what is the best treatment and strategy that should be used in the acute setting to impact long-term prognosis. This is the case report with a 5-months follow-up that should trigger a review. Therefore, we propose an extended classification of the one currently accepted.


Keywords: spontaneous coronary artery dissection, SCAD, myocardial infarction, coronary heart disease in women.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

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Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Clasificación actual y propuesta de modificación.

Figura 1. Cinecoronariografía basal pre- y postratamiento. Angiografía de una mujer de 52 años qu...

Figura 2. Angiotomografía cardíaca. En el panel A se evidencia la coronaria izquierda con los sten...

Figura 3. Angiografía basal y al seguimiento. En el Panel A, durante la angiografía basal, se evid...

Introducción

La disección coronaria espontánea (SCAD, de sus siglas en inglés spontaneous coronary artery dissection) es una causa importante de infarto de miocardio en mujeres jóvenes que continúa siendo subdiagnosticada y cuyo tratamiento puede ser distinto al de los síndromes coronarios agudos (SCA) causados por ruptura o erosión de placa aterosclerótica en arterias epicárdicas.

Presentamos un caso de una mujer joven con un infarto de miocardio anterior a la que se le realizó revascularización con angioplastia con stent y su posterior seguimiento a 5 meses.

Caso Clínico

Mujer de 53 años sin antecedentes cardiovasculares ni medicación habitual quien acude a la guardia por presentar dolor precordial típico de intensidad máxima luego de tener una discusión “como nunca en su vida” con un familiar. Al ingreso se encontraba lúcida, normotensa, con dolor precordial opresivo y sin signos de insuficiencia cardíaca. En el ECG presentaba un supradesnivel del segmento ST-T de V3 a V6 y DI y avL, por lo que se interpretó como un síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST-T (SCACEST) y se decidió realizar una angiografía de urgencia. Por punción radial derecha se colocó un introductor 6 Fr y se realizó una cinecoronariografía que no evidenció lesiones significativas en la arteria coronaria derecha, presentando una oclusión total de tercio medio de arteria descendente anterior (ADA) y una disección coronaria espontánea de las arterias circunfleja (clasificación Yip-Saw tipo 2B) y ramo diagonal de ADA (tipo 2A), tal como se ve en la Figura 1. Debido al territorio comprometido y al estado hemodinámico de la paciente se decidió pasar una cuerda guía Runthrough NS de 0,014” de Terumo® (Tokyo, Japón) hacia ADA y se realizó el implante de 3 stents farmacológicos Yukon Chrome PC de Translumina® (Munich, Alemania) de 2,25 x 16 mm, 2,5 x 16 mm y 3,0 x 16 mm, de forma directa y a presión nominal, de distal hacia tercio medio, intentando cubrir toda longitud de la disección y dejando 5 mm proximales y distales, con buen resultado final con flujo TIMI III. En el mismo procedimiento se decidió mantener una estrategia conservadora con las lesiones de la arteria circunfleja y el ramo diagonal de ADA para evitar posibles complicaciones. La paciente evolucionó estable, quedando con fracción de eyección del 45% y un casquete apical en el ecocardiograma Doppler de la internación. A los 5 días se otorgó el alta sanatorial con tratamiento con prasugrel 10 mg/día, aspirina 100 mg/día, bisoprolol 2,5 mg/día, losartán 50 mg/día, espironolactona 25 mg/día, empagliflozina 10 mg/día y rosuvastatina 40 mg/día.

Durante el seguimiento ambulatorio la paciente continuó con dolor precordial intermitente, de duración variable y en distinta clase funcional, sin cambios en el electrocardiograma ni elevación de biomarcadores cardíacos. La paciente comenzó rehabilitación cardiovascular y se decidió realizar SPECT gatillado, el cual fue suficiente y máximo y sin evidencia de isquemia, presentando mejoría de la fracción de eyección con respecto al infarto. Por persistencia del dolor precordial se decidió realizar una angiotomografía coronaria (5 meses después del episodio inicial, Figura 2) que no evidenció signos de disección del ramo diagonal de ADA, aunque se informa reestenosis del stent distal de ADA, por lo que se decidió realizar una angiografía coronaria que se presenta en la Figura 3, evidenciándose la arteria circunfleja sin signos de SCAD y la rama diagonal de ADA parcialmente normalizada. La paciente tuvo buena evolución posterior, sin signos de falla de bomba ni cambios electrocardiográficos. Actualmente continúa con rehabilitación cardiovascular, con buena clase funcional.

Discusión

La SCAD se define como la separación aguda de las capas de las arterias coronarias que no se deben al trauma o la iatrogenia, que no se relacionan a enfermedad aterosclerótica de las arterias epicárdicas y que comprometen el flujo coronario1. La prevalencia de SCAD es del 2 al 4% de todos los síndromes coronarios agudos (SCA) pero cuando se divide por género y franja etaria los registros publicados demuestran que causan entre el 25 al 35% de los SCA en mujeres entre 45 a 53 años2.

Si bien en sus inicios esta entidad se asociaba al embarazo y se presentaban de vez en cuando algún caso clínico aislado, con el advenimiento de la TUS y de la angiografía precoz para el tratamiento de los SCA la detección de la patología fue en aumento3 y en la actualidad se reconoce que del total de mujeres con SCAD solo el 10% ocurre en mujeres embarazadas o puérperas, y que, dentro de este grupo, la causa principal de infarto es la ruptura de placa, a pesar de que los SCAD causarían el 25% de los síndromes coronarios agudos4-6. La principal hipótesis del SCAD es la llamada outside-in donde el sangrado de los vasa vasorum hacia la túnica media lleva a la formación de un hematoma intramural y a la posterior compresión de la luz del vaso que puede llevar a una disrupción o desgarro de la íntima, resultando en el clásico tear de disección1,3.

Existen factores predisponentes y precipitantes que se repiten en casi todas las series publicadas y conocerlos permite realizar el diagnóstico diferencial entre los distintos subgrupos de pacientes. La edad (45 a 55 años) y el sexo femenino son los principales factores a tener en cuenta, y si bien se reconocen ciertos genes susceptibles, colagenopatías (sindrome de Ehler-Danlos, síndrome de Marfán), enfermedades sistémicas (lupus eritematoso sistémico, enfermedad de Crohn) y la migraña como predisponentes, su relación está en estudio1,2,6,7. Hay que subrayar que existe una clara asociación entre la displasia fibromuscular y la SCAD; en el registro más grande publicado hasta la fecha, la mitad de las mujeres con diagnóstico de SCAD tenían también displasia de territorios como el carotídeo, renal o femoral, relación concordante con otras publicaciones previas, por lo que se sugiere realizar un screening2,7. Como factores precipitantes, el principal es el estrés, tanto físico como emocional, en más del 50% de los casos2,7.

En todas las series la manifestación clínica más frecuente fue el dolor precordial y la presentación clásica es la de un SCA2,8. Se describe que hasta el 60% de los casos pueden ser SCACEST, y un 7 a 8% como arritmias ventriculares complejas7,8.

Si bien para realizar el diagnóstico es importante tener la sospecha clínica basada en la epidemiología, el mismo es de descarte, por lo que de acuerdo a los hallazgos de la angiografía coronaria la conducta podrá ser invasiva o conservadora1-3,9. La clasificación angiográfica difundida es la de Yip-Saw, y si bien no todas las SCAD entran en ella, es la más aceptada. En la misma se identifican la tipo 1, donde se evidencia el doble lumen en la angiografía, la tipo 2A presenta una lesión larga, anfractuosa, simétrica y angosta que vuelve distalmente a su diámetro normal y la tipo 2B es similar pero continúa distalmente sin volver al diámetro original. La tipo 3 simula una lesión aterosclerótica clásica y para distinguirla es necesaria la imagen intracoronaria10. En la actualidad se proponen distintas modificaciones a la clasificación anterior, ya que en un 25% de los casos las pacientes se presentan con más de un tipo de disección; proponemos nosotros agregar dos tipos más, la tipo 4 para las oclusiones totales que terminan en “pico de flauta” y la tipo 5 en donde la SCAD ocurre en múltiples territorios coronarios y en donde habitualmente coexisten distintos tipos de SCAD2,5,11. Entendemos que deben revascularizarse solo aquellos tipo 4 y los tipo 5 en donde solo existan lesiones tipo 4, siempre y cuando no exista inestabilidad hemodinámica o algunos de los signos de alarma descriptos en la Tabla 1.

En la actualidad el tratamiento agudo intenta ser conservador ya que las diferentes series publicadas demuestran buenos resultados a largo plazo, dejándose el invasivo para casos en donde exista oclusión total o flujo TIMI 0-1 en un vaso que comprometa un gran territorio, inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico, isquemia persistente o arritmias ventriculares complejas3,9. En el mundo real la angioplastia es el método de elección, dejándose la cirugía para situaciones de rescate2,3,7,9. Las complicaciones descriptas en los procedimientos invasivos son variadas, incluyendo el riesgo de disección iatrogénica, pasaje de la guía al falso lumen, propagación del falso lumen distal o proximal al implante del stent, disección distal persistente y oclusión de ramas secundarias por propagación del hematoma, por lo que se prefiere comenzar con una guía floppy, evitar el entubamiento del catéter guía y mantenerse coaxial, limitar la fuerza de inyección de contraste, intentar stent directo a presión nominal evitando la pre- y posdilatación y considerar que la longitud del stent cubra 5 mm pre- y poslesión para evitar la propagación del hematoma, entre otras estrategias propuestas2,3,9,11. Debido a que es un episodio agudo existe riesgo de nueva aparición de complicaciones no solo propias de un SCA sino inherentes al SCAD, como nuevas disecciones, por lo que se recomienda control en unidad coronaria por 3 a 5 días2.

El pronóstico a largo plazo es bueno, sin embargo, el dolor precordial puede persistir hasta 3 años, a pesar de que se reporta que en aquellas a las que se le realizó seguimiento angiográfico el 95% habían curado sin tratamiento invasivo7,3. No existe consenso acerca del tratamiento médico óptimo. El uso de doble antiagregación es controversial y se relaciona con el implante de stents o la imagen de disección que pueda presentarse por IVUS u OCT2. Los anticoagulantes tienen que quedar restringidos a casos puntuales y el uso de IECA/ARA2, antialdosterónicos, betabloqueantes o bloqueantes cálcicos, de acuerdo a la secuela miocárdica. Más controvertido aún es su uso en el caso de las pacientes que quedaron con función ventricular conservada y toda la evidencia actual proviene de registros y consensos2. Lo mismo ocurre con el uso de estatinas. Existen datos limitados acerca del seguimiento médico y posteriores embarazos en aquellas pacientes con SCAD relacionado al embarazo y su manejo debe ser por parte de un equipo multidisciplinario2,5.

Entendemos que ampliar la clasificación angiográfica actual permite evidenciar que la existencia de múltiples y simultáneamente diferentes tipos de manifestaciones de la enfermedad permite elegir la estrategia de revascularización, no siempre tomando la misma actitud con todas las lesiones involucradas.

Conclusión

La SCAD es una situación desafiante para el manejo clínico e intervencionista, tanto para su diagnóstico como para el tratamiento agudo y a largo plazo. Conocer la entidad es fundamental para la estrategia de abordaje en este grupo de pacientes jóvenes.

  1. Saw J, Mancini J, Humphries KH. Contemporary Review on Spontaneous Coronary Artery Dissection J Am Coll Cardiol 2016;68:297-312.

  2. Adlam D, Alfonso F, Maas A, et al. European Society of Cardiology, acute cardiovascular care association, SCAD study group: a position paper on spontaneous coronary artery dissection. European Heart Journal (2018) 39,3353-68.

  3. Krittanawong C, Gulati R, Eitzman D, Jneid H. Revascularization in Patients With Spontaneous Coronary Artery Dissection: Where Are We Now? J Am Heart Assoc 2021;10:e018551.

  4. Singh T, Chapman AR, Dweck MR; Mills NL; Newby DE. MINOCA: a heterogenous group of conditions associated with myocardial damage. Heart 2021;107:1458-64.

  5. Tweet MS; Hayes SN; Codsi E; Gulati R; Rose CH; Best PJM. Spontaneous Coronary Artery Dissection Associated With Pregnancy. J Am Coll Cardiol 2017;70:426–35

  6. Hayes SN, Tweet MS, Adlam D, et al. JACC State-of-the-Art Review. Spontaneous Coronary Artery Dissection. J Am Coll Cardiol 2020;76:961-84.

  7. Saw J, Starovoytov A, Aymong E, et al. Canadian Spontaneous Coronary Artery Dissection Cohort Study: 3-Year Outcomes. J Am Coll Cardiol 2022;80:1585-97.

  8. Kim E. Spontaneous Coronary-Artery Dissection. N Engl J Med 2020;383:2358-70.

  9. Kotecha D, Garcia-Guimaraes M, Premawardhana D, et al. Risks and benefits of percutaneous coronary intervention in spontaneous coronary artery dissection. Heart 2021;0:1–9.

  10. Yip A, Saw J. Spontaneous coronary artery dissection—a review. Cardiovasc Diagn Ther 2015;5:37-48.

  11. Adlam D, Tweet M, Gulati R, et al. Spontaneous Coronary Artery Dissection Pitfalls of Angiographic Diagnosis and an Approach to Ambiguous Cases. J Am Coll Cardiol Intv 2021;14:1743-56.

Autores

A Matías Rodríguez Granillo
ORCID: 0000-0002-5156-3810. Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista, Buenos Aires, Argentina. Cardiología Intervencionista, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Camila Correa-Sadouet3,
Cardiología Clínica, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Miguel Rosales
Departamento de Imágenes, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Nadia Jorge
Departamento de Imágenes, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Alejandro Moreno
Unidad Coronaria, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Darío Vita
Unidad Coronaria, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Carlos Fernández Pereira
Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista, Buenos Aires, Argentina. Cardiología Intervencionista, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.
Juan Mieres
Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista, Buenos Aires, Argentina. Cardiología Intervencionista, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.

Autor correspondencia

A Matías Rodríguez Granillo
ORCID: 0000-0002-5156-3810. Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista, Buenos Aires, Argentina. Cardiología Intervencionista, Sanatorio Otamendi, Buenos Aires, Argentina.

Correo electrónico: Mrodriguezgranillo@gmail.com

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2022 Num 04

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 04 | Volumen 12 | Año 2022

Etiquetas

disección coronaria espontánea, SCAD, infarto de miocardio, enfermedad coronaria en mujeres

Tags

spontaneous coronary artery dissection, SCAD, myocardial infarction, coronary heart disease in women

Titulo
Infarto anterior como presentación clínica en una mujer de 53 años con disección coronaria espontánea

Autores
A Matías Rodríguez Granillo, Camila Correa-Sadouet3,, Miguel Rosales, Nadia Jorge, Alejandro Moreno, Darío Vita, Carlos Fernández Pereira, Juan Mieres

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2022-12-01

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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