Figura 1. Incidencia de la IRA-MCY según la definición utilizada.

Figura 2. Incidencia de IRA-MCY según el tiempo de medición de la creatinina plasmática.

Esquema 1. Aspectos fisiopatológicos de la IRA-MCY.

Esquema 2. Tipos de medios de contraste yodados.

Figura 5. Estudio COUR. MACE intrahospitalarios.

Algoritmo 1. Enfoque global de los pacientes a los que se les indica un estudio con medio ...

Introducción

Se han hecho grandes esfuerzos para disminuir el impacto de las complicaciones renales relacionadas con la utilización de medios de contraste yodados (MCY). La injuria renal aguda inducida por medios de contraste yodados (IRA-MCY) es una entidad con una cronodinamia altamente predecible y potencialmente grave; aunque en general es transitoria, se la asocia a una mayor tasa de estadía hospitalaria, de eventos cardiovasculares y de mortalidad intrahospitalaria a 1 y 5 años,1-4 por lo que es imprescindible adoptar en ella una conducta proactiva.

La IRA-MCY es un desorden heterogéneo que responde a múltiples etiologías, factores de riesgo y presentaciones clínicas. Se presenta con una prevalencia aproximada del 12%.

Sin embargo, hay que tener en cuenta que el monitoreo habitual a través de la concentración de creatinina sérica (CrS) es discutible, ya que éste es un marcador poco sensible de la función renal: el punto de corte habitualmente empleado –[CrS]≥1,5 mg/dl– no detecta hasta en un 40% a los pacientes en riesgo de presentar IRA-MCY.5

Como definición se puede ensayar la siguiente: disfunción renal reagudizada o de reciente diagnóstico, de comienzo súbito luego de la administración de sustancia de contraste en ausencia de otras causas, que conlleva un aumento relativo ≥ 25% o absoluto ≥ 0,5 mg/dl (multiplicar por 88,4 para convertir a μmol/l) de la concentración de la creatinina sérica basal. Casi como parte de esta definición, podemos incorporarle la cronodinamia de esta patología: ocurre 24 a 48 horas posexposición al contraste, con un pico de creatinina entre los 3 a 5 días posteriores y normalización, en la mayoría de los casos, a los 7 a 10 días.

Como se observa, el criterio de oliguria no se aplica. En numerosos casos de IRA inducida por MCY, los pacientes son tratados en el periprocedimiento con expansión volumétrica para aumentar el volumen minuto urinario y bien se podría confundir la situación.

Incidencia

Las características generales de su incidencia permiten apreciar que:

• Es la 3ra causa en frecuencia de insuficiencia renal adquirida hospitalaria.

• Ocurre en menos del 1% de la población general.

• Ocurre en sólo en el 5,5% de los pacientes con insuficiencia renal.

• Sin embargo, ocurre en el 50% de los pacientes con diabetes mellitus e insuficiencia renal.6

Claramente la incidencia varía según el criterio que se adopte. Como se ve en la Figura 1, la situación puede ser notoriamente diferente en función del punto de corte que se analice.7 Aquí se trata de 985 pacientes post angioplastia transluminal coronaria, en los que se analizó la concentración de creatinina sérica basal y a las 48 horas del procedimiento.

Desde el punto de vista de la incidencia, existe un aspecto insoslayable para intentar comprender este fenómeno y se refiere al momento en que se realiza este dosaje. Obviamente no es indistinto considerar las IRA-MCY diagnosticadas por dosaje de CrS a las 24 horas con respecto a las que se observan a las 48 horas. Esto le da una profunda variabilidad a la interpretación de la literatura y hace que se comprenda mejor por qué encontramos resultados tan dispares. Reddan et al. detectaron un 8,3% (n=51) de casos sobre un total de 659 pacientes a los que se les realizó una angioplastia coronaria. Como se observa en la Figura 2, no todos los casos pudieron ser detectados en forma inequívoca en el dosaje de creatinina sérica efectuado a la 48 horas.

Factores de Riesgo

En las últimas décadas la identificación de los factores de riesgo ha sido uno de los puntales en el tratamiento de enfermedades de alto impacto. Así como se habla de factores de riesgo cardiovasculares, existen otros que de algún modo ejemplifican sobre los grupos más vulnerables para presentar una IRA-MCY. Desde una perspectiva meramente esquemática, los factores de riesgo pueden ser desglosados entre aquellos relacionados con el paciente exclusivamente y aquellos que se presentan en relación directa con la práctica que se está realizando. Entre los primeros se deben considerar:

• Insuficiencia renal

• Diabetes mellitus con insuficiencia renal

• Edad

• Depleción volumétrica

• Hipotensión arterial

• Bajo volumen minuto

• Insuficiencia cardíaca CF III/IV

• Sustancias nefrotóxicas

• Hipoalbuminémicos (<35 g="" l="" p="">

No es infrecuente recibir pacientes muy deplecionados de volumen. Y esto ocurre por múltiples motivos: ayuno prolongado, tratamiento con diuréticos y restricción hídrica prolongada.

Por otro lado están los factores de riesgo emergentes de la práctica en sí misma:

• Inyección intravascular/intraarterial de la sustancia de contraste

• Múltiples inyecciones en cortos períodos de tiempo

• Empleo de altos volúmenes de contraste

• Alta osmolaridad de los medios de contraste yodados

Fisiopatología

Una vez reconocidos los factores de riesgo posibles, se puede identificar a los sujetos cuya masa vulnerable es de consideración. Este territorio desfavorable hace que el ingreso de contraste –tengamos en cuenta que estamos hablando de una biodisponibilidad más acentuada por tratarse de un acceso intravascular– precipite un efecto vasodilatador habitualmente transitorio (observable en el estudio vascular selectivo). Sin embargo, la perpetuación de esta situación desemboca en un claro efecto vasoconstrictor, efecto mediado por la liberación de una serie de sustancias. Este efecto se sostiene por algunas horas y es el responsable de fenómenos tales como la inflamación tisular, el estrés oxidativo y la muerte celular (Esquema 1).

Estrategias de Prevención.

Evidencias Actuales

Definida la entidad e identificados los factores de riesgo más importantes, es momento de analizar cuáles son las estrategias de prevención que cuentan con el suficiente sustento bibliográfico.

La primera medida que asoma para evitar la IRA-MCY es la hidratación controlada. Y esto se da por una notable ecuación de costo-efectividad, lo que le da una interesante aplicabilidad. En algún momento se discutió con qué elemento expandir a estos pacientes. Se ha visto que el empleo de solución fisiológica (SF) a razón de 1 ml/kg/hora en las horas previas (6 a 12) a un procedimiento y en las 6 horas siguientes es más efectivo que su empleo asociado a sustancias osmóticamente activas y/o diuréticos. El objetivo será entonces alcanzar un flujo urinario horario cercano a los 150 ml, como elemento subrogante de un mejor funcionamiento renal. La expansión volumétrica permite, en definitiva, disminuir la tasa metabólica a nivel de la médula renal, con lo cual se contiene la isquemia a dicho nivel, y al aumentar el flujo plasmático local activa un mecanismo de contención de las hormonas vasoconstrictoras endógenas.9 Evidencias recientes sugieren que en pacientes con riesgo moderado a alto de IRA-MCY el empleo de bicarbonato de sodio asociado a N-acetilcisteína (NAC) es más efectivo que la solución salina con NAC y que la SF+NAC sumados al ácido ascórbico.10 Por consiguiente, esto impresionaría ser efectivo para pacientes en los que se identificó una serie de factores predisponentes. En este sentido, se ha efectuado un metaanálisis sobre la utilidad del bicarbonato en este grupo de pacientes y desde el punto de vista metodológico se han planteado numerosas críticas (estudios con tamaños de muestra insuficiente, sesgos de publicación). El beneficio del bicarbonato de Na se limitó a estudios pequeños con pobre calidad metodológica.11

Una mención independiente requiere una aseveración evidente: es necesario suspender las drogas nefrotóxicas como podrían ser los antiinflamatorios no esteroideos y los antibióticos y los diuréticos.

La N-acetilcisteína fue utilizada por primera vez en un pequeño estudio realizado en el año 2000. De bajo costo comercial y limitado perfil de efectos adversos, progresivamente se ha convertido en una indicación de rutina en los pacientes que recibirán contraste yodado. Con una dosis mínima de 600 mg cada 12 horas (comprimidos efervescentes) el día previo y el del procedimiento se ha instalado definitivamente como estrategia de prevención.12 Informes recientes le dan un protagonismo significativo al péptido natriurético auricular como adyuvante farmacológico en la prevención del deterioro renal posexposición al contraste, aunque su verdadero alcance aún no se ha dilucidado.

Con respecto a la utilización del medio de contraste hay dos aspectos en los que es necesario efectuar una discriminación: categorización físico-química y volumen de material empleado. Los medios de contraste yodados pueden ser categorizados en función de su osmolaridad (alta, baja –en rigor, debiera definirse como no tan alta– e isoosmolares), su ionicidad (mónomeros y dímeros) y por la cantidad de anillos de benceno con que cuentan. Así de un primer análisis podrían agruparse como se observa en el Esquema 2.

La evidencia parece acompañar a los medios de contraste de la 3ra generación (iodixanol). En el estudio NEPHRIC, realizado en diabéticos con creatinina sérica basal alterada (1,5-3,5 mg/dl), el iodixanol demostró ser superior al iohexol con respecto al impacto sobre la creatinina sérica (11,2±19,7 vs. 41,5±68,6; p=0,002).14 El estudio ICON, que comparó ioxaglato con iodixanol, no halló diferencias en cuanto a su punto final: incremento de la creatinina sérica entre el día 0 y el día 3, aunque concluyó que el estudio no tuvo el poder suficiente para comparar la nefrotoxicidad –bajo una protección médica activa contra la IRA-MCY– y propuso diseñar un estudio a mayor escala con pacientes de mayor riesgo bajo control estricto de los regímenes de hidratación y fármacos coadyuvantes.15

Con la idea de acercarse lo máximo posible al mundo real, se realizó el estudio COUR, en el que se analizó la respuesta al medio de contraste en 856 pacientes sometidos a angioplastia transluminal coronaria en casos de alto riesgo (angina de reposo <48 horas="" infarto="" de="" miocardio="" dentro="" las="" 72="" angina="" post="" con="" la="" particularidad="" que="" el="" intervencionista="" pod="" a="" manejar="" discrecionalidad="" uso="" anti="" iibiiia="" compar="" ioxaglato="" y="" iodixanol="" su="" punto="" final="" fue="" incidencia="" mace="" intrahospitalarios="" span="" class="texto-negrita">(Figura 3).

Por último, con respecto al tipo de contraste elegido, un panel de expertos de la American Heart Association (AHA Science Advisory on Detection of CKD) ha recomendado identificar a los pacientes con enfermedad renal crónica que sean portadores de enfermedad cardiovascular o tengan un riesgo mayor de padecerla, con el objetivo de emplear agentes de contraste isoosmolares. La opinión de este panel de expertos ha sido el motivo por el cual la última revisión del Grupo de Consenso del ACC y AHA sobre la Intervención Coronaria Percutánea del 2008 ha incorporado este concepto.17 La National Kidney Foundation, por su lado, estableció como guía de trabajo el empleo de NAC y medio de contraste isoosmolar para la evaluación y manejo de pacientes en diálisis con enfermedad cardiovascular –una asociación frecuente– por el beneficio que podrían implicar para la preservación de la función renal.18

Tan importante como la elección del contraste es considerar que el volumen debe ser el mínimo necesario que permita completar el estudio del paciente. El empleo de la fórmula de Cockroft-Gault es muy útil para conocer el clearance del paciente al que se le tiene que aplicar un medio de contraste. Lanskey et al.19 desarrollaron un algoritmo que consiste en la normalización de esa fórmula al volumen a aplicar y demostraron que un volumen bajo (× 4) agrupaba un número de pacientes con baja chance de desarrollar en forma significativa IRA-MCY comparado con un volumen alto (× 8). Así, si se sabe que el clearance de ese paciente es 25 ml/min, emplear <100 ml="" span="">clearance × 4) podrá significarle un riesgo bajo comparado con el riesgo alto de administrarle >200 ml (clearence × 8).

Como se ha visto en este apartado, el enfoque de la prevención es multidisplinario y para tener presente de manera rutinaria; debe contemplar:

• Hidratación controlada periprocedimiento.

• Administración de N-acetilcisteína el día previo y el del estudio contrastado.

• Evitar las drogas nefrotóxicas.

• Emplear sustancias de contraste adecuadas.

• Utilizar un volumen mínimo necesario para poder completar el estudio diagnóstico y/o terapéutico.

Posiblemente una visión multidisciplinaria pueda contrarrestar –cada elemento a su manera– efectos tales como vasoconstricción, injuria isquémica, estrés oxidativo e inflamación. Los hallazgos comunicados en los ensayos clínicos sugieren que esta idea podría ser válida para aquellos pacientes con riesgo aumentado de IRA-MCY. Goldfarb et al. sostienen en sus conclusiones que el uso de agentes de contraste isoosmolares, una adecuada expansión volumétrica, el mantenimiento de un alto flujo tubular renal para reducir el tiempo de pasaje del contraste y el empleo de antioxidantes pueden proveer una protección sinérgica contra la injuria renal.20

A pesar de la evidencia que acompaña el concepto de que estas medidas pueden mitigar el riesgo de IRA-MCY, no es posible aseverar que estos preceptos están ampliamente difundidos. Análisis no sistemáticos permitirían demostrar la subutilización potencial de estas medidas.

Estimación de Probabilidad de Riesgo

Estimar el riesgo de todos y cada uno de los pacientes que se van a realizar un estudio puede resultar engorroso en determinadas circunstancias. Una cuestión es clara: cuando se trata de pacientes con enfermedad cardiovascular existe un preconcepto diferente en el sentido de que el paciente es más grave que aquel que se va a hacer una tomografía computada con contraste yodado endovenoso. Como contrapartida, existe una mayor probabilidad de tener estudios de urgencia que limitan parcialmente esta primera aseveración. Se sugiere siempre una evaluación previa a la realización de un estudio. Numerosas han sido las categorizaciones de riesgo; una de las más conocidas es la desarrollada por la Dra. R. Mehran, muy utilizada principalmente con fines académicos.21

Biomarcadores

La concentración de creatinina sérica es un marcador indirecto y poco sensible de la función renal basal y de la IRA. Es por esto que existe un interés cada vez más concreto para identificar un marcador de IRA de sangre y/o de orina que tenga incluso una implicancia pronóstica similar a la troponina en el síndrome coronario agudo. Estas sustancias hoy en estudio (lipocalina, cistatina C) permiten albergar expectativas muy auspiciosas.22,23

Toma de Decisiones

A continuación se plantea en el Algoritmo 1 la estrategia sugerida frente al paciente al que se le debe realizar un estudio con contraste yodado. La gran variabilidad de prácticas que pueden estar involucradas dentro de esta primera definición le imprime a su empleo un carácter meramente orientativo, que debe ser adaptado a los casos particulares.

Conclusiones

Como se ha visto, existen muchas formas de definir esta entidad. Paradójicamente, con esta multiplicidad, quizá existe un consenso mucho más concreto en cuanto a cuáles podrían ser las herramientas fundamentales para prevenir la aparición de la injuria renal aguda inducida por medios de contraste yodados. Es complejo pensar en recomendaciones que sean específicas de cada una de las especialidades que pueden estar directa e indirectamente involucradas en prácticas intervencionistas. Sin embargo, no es difícil tener en consideración una serie de medidas comunes que permiten circunscribir su presentación (hidratación controlada periprocedimiento, administración de N-acetilcisteína, evitar las drogas nefrotóxicas, emplear sustancias de contraste adecuadas y utilizar el volumen mínimo necesario). Estas medidas son recomendables para los pacientes con riesgo de desarrollar enfermedad renal. El American College of Radiology agrega a los pacientes con insuficiencia renal dentro de esta recomendación.24

La coronariografía es un estudio incorporado en el estándar del diagnóstico de los pacientes con síndrome coronario agudo. La IRA-MCY puede presentarse tanto en procedimientos diagnósticos como terapéuticos. El Grupo de Consenso del ACC y AHA sobre la Intervención Coronaria Percutánea del 2008 ha recomendado que en los pacientes con enfermedad renal crónica con o sin diabetes se emplee contraste isoosmolar, ya que puede minimizar el riesgo de daño renal.17

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8. Reddan D, et al. Contrast-induced nephropathy and its prevention: what do we really know from evidence-based findings? J Nephrol 2009;22:333-351.

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18. National Kidney Foundation DOQI. K/DOQI clinical practice guidelines for cardiovascular disease in dialysis patients. Disponible en: http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/guidelinescvd/guide2.htm

19. Lanskey WK, et al. Volume-to-creatinine clearance ratio: a pharmacokinetically based risk factor for prediction of early creatinine increase after percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2007;50(7):584-590.

20. Goldfarb S, et al. Contrast-induced acute kidney injury: specialty-specific protocols for interventional radiology, diagnostic computed tomography radiology, and interventional cardiology. Mayo Clin Proc 2009;84(2):170-179.

21. Mehran R, Aymong ED, Nikolsky E, et al. A simple risk score for prediction of contrast-induced nephropathy after percutaneous coronary intervention: development and initial validation. J Am Coll Cardiol 2004;44(7):1393-1399.

22. Bachorzewska-Gajewska H, et al. Neutrophil-gelatinase-associated lipocalin and renal function after percutaneous coronary interventions. Am J Nephrol 2006;26:287-292.

23. Mishra J, Dent C, Tarabishi R, et al. Neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgery. Lancet 2005;365:1231-1238.

24. Segal A, Ellis JH, Baumgartner BR, et al. Manual on contrast media: Version 6; 2008. Disponible en: http://www.acr.org/SecondaryMainMenuCategories/ quality_safety/ contrast_ manual.aspx

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Injuria renal aguda inducida por medios de contraste yodados

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