Figura 1. Corte axial (A) y reconstrucción 3D (B) de tomografía multicorte contrastada de tórax, ...

Figura 2. Angiografía pulmonar derecha, incidencia anteroposterior que revela un pseudoaneurisma de...

Figura 3. Angiografía pulmonary, incidencia anteroposterior, se observa la migración de los microc...

Figura 4. Tomografía axial computarizada de tórax en corte coronal (A) y corte axial (B) de la ven...

Introducción

El catéter de Swan-Ganz (SG) es una herramienta que ha facilitado el manejo hemodinámico de los pacientes internados en unidades de cuidados críticos, así como el control intra- y posoperatorio de pacientes graves ante cirugías de alta complejidad. Aunque su uso rutinario ha decrecido, ocasionalmente se utiliza para monitoreo hemodinámico en las terapias intensivas, evaluación de disnea inexplicable o sospecha de hipertensión pulmonar. Usualmente es un procedimiento seguro. Sin embargo, la colocación y el uso de catéter de SG conllevan riesgos potenciales. Una complicación rara y de elevada mortalidad es la formación de pseudoaneurisma pulmonar asociado con la rotura o disección de la misma. Reportamos el caso de una paciente que desarrolló pseudoaneurisma pulmonar luego de un cateterismo derecho, con el objetivo de mostrar esta entidad como complicación del uso del catéter de SG y su resolución mediante el tratamiento percutáneo endovascular.

Caso clínico

Paciente de sexo femenino de 55 años, con antecedentes de tabaquismo, en tratamiento con anticoagulantes orales por trombosis de vena yugular interna, cursando posoperatorio alejado de trasplante hepático por cirrosis biliar primaria, quien se encontraba bajo tratamiento de inmunosupresión con micofenolato, tracrolimus y corticoterapia. Durante la cirugía de trasplante se implantó un catéter de SG para el manejo hemodinámico intraoperatorio. La inserción del catéter realizada “a ciegas”, es decir, sin control radioscópico o ecocardiográfico, no requirió el uso accesorio de cuerdas o intercambio de catéteres para su colocación. A los 15 días posquirúrgicos comenzó con episodios de tos persistente, sin hemoptisis y sin episodios de desaturación en gasometrías. Al examen físico presentó hipoventilación basal pulmonar derecha, sin otro hallazgo clínico significativo. Se realizó una tomografía helicoidal multicorte contrastada que reveló una imagen nodular de 20 mm con realce homogéneo tras la administración de contraste, ubicada en el lóbulo inferior pulmonar derecho (Figura 1). Asimismo, también se observó derrame pleural derecho laminar el cual se encontraba ya presente en estudios previos al trasplante. Teniendo en cuenta el antecedente reciente del cateterismo pulmonar realizado, se solicitó una arteriografía pulmonar para confirmar o descartar una posible lesión de origen vascular como complicación de la colocación del catéter de SG. Mediante acceso a través de vena femoral común derecha, se colocó introductor RadiofocusR 6 Fr (Terumo Corporation, Tokio, Japón). Se avanzó un catéter de pig tail 5 Fr sobre cuerda J 0,035”, hasta rama lobar inferior de arteria pulmonar derecha, realizándose arteriografía que identificó la presencia de un pseudoaneurisma de la rama segmentaria anterobasal derecha (segmento 8b) (Figura 2). A continuación se intercambia introductor femoral por vaina femoral 6 Fr DestinationR (Terumo Corporation, Tokio, Japón), se cateteriza selectivamente dicha rama mediante catéter multipropósito MPA 1 5 Fr Impulse TM (Boston Scientific, Massachussets, USA), realizándose la embolización de la misma con 4 microcoils 2D Helical-35 de 9×2,7 mm (Boston Scientific, Massachusetts, USA). Tras la liberación de los microcoils se observa la exclusión del pseudoaneurisma (Figura 3). La paciente evolucionó sin complicaciones luego del procedimiento, siendo externada a los 11 días. Se realizó una angiotomografía control a los 30 días confirmándose la ausencia de opacificación de la lesión tratada (Figura 4).

Discusión

El catéter de SG, diseñado por el ingenio de los doctores Jeremy Swan, cardiólogo, nacido en Irlanda (1922-2005), y William Ganz, cardiólogo, nacido en Checoslovaquia (1919-2009), es una herramienta que ha facilitado el manejo hemodinámico de los pacientes internados en unidades de cuidados críticos1. Este instrumento consta de un catéter con múltiples ramas, capaz de medir presiones intracavitarias cardíacas (aurícula derecha, presiones pulmonares, presión capilar pulmonar), estimar el gasto cardíaco y obtener parámetros “indirectos” como las resistencias vasculares pulmonares y sistémicas, índice cardíaco, etc.2. Si bien no se ha demostrado que su uso reduzca la tasa de mortalidad o días de internación en pacientes críticos, continúa siendo una herramienta valiosa a la hora de determinar el estado hemodinámico del paciente y adecuar su tratamiento2.

El cateterismo de la arteria pulmonar es un procedimiento invasivo que a menudo se realiza sin control fluoroscópico. En ocasiones, su uso se ha visto asociado a diferentes complicaciones3. Una revisión sistemática de reportes de casos ha informado que las principales complicaciones de la colocación del catéter SG ocurren en un 3 a 17% de los casos4. Entre las más frecuentes, se encuentran la presentación de arritmias auriculares y ventriculares y enrollamiento intracardíaco. En menor medida, se han observado neumotórax, punción de la arteria carótida o subclavias y rotura de balón4. Entre las complicaciones menos frecuentemente observadas, pero de mayor riesgo, se han comunicado episodios de embolia y hemorragia pulmonar y ruptura arterial pulmonar con formación de pseudoaneurisma4. Esta última se observa en el 0,05 a 0,2% de los casos, con una tasa de mortalidad reportada por hemoptisis masiva de hasta un 50%4. Existen una serie de factores de riesgo que predisponen a la rotura vascular, entre ellos la anticoagulación, hipertensión pulmonar, tratamiento prolongado con corticoides, hipotermia durante la cirugía, manipulación cardíaca intraquirúrgica, edad mayor a 60 años y sexo femenino4,5. Se desconoce el mecanismo exacto de la lesión de la pared arterial pero podría estar relacionado a la hiperinflación del balón y/o la perforación vascular inducida directamente por la punta del catéter sobre la pared del vaso. Por otra parte, se postula que la hipertensión arterial pulmonar crearía un gradiente de presión a través del balón hacia la periferia, donde las arteriolas son pequeñas y más frágiles, aumentando así la probabilidad de lesión vascular. La terapia anticoagulante, aunque no aumenta el riesgo de lesión per se, puede inhibir la capacidad del sistema de coagulación para sellar el defecto5.

Si bien los pseudoaneurismas de la arteria pulmonar se han informado con mayor frecuencia después de un trauma vascular y en pacientes con tuberculosis (aneurismas de Rasmussen), pueden asociarse con abscesos pulmonares, embolias sépticas, vasculitis sistémicas, bronquiectasias y neoplasias pulmonares6.

En cuanto al cuadro clínico, estos pacientes suelen presentarse con hemoptisis y la aparición de un infiltrado de márgenes poco definidos en la placa de tórax, que es indistinguible en primera instancia de un infarto pulmonar. Suele observarse una zona central más densa persistente, que corresponde al pseudoaneurisma en sí mismo. Típicamente, el cuadro ocurre dentro de las 24 horas de la cateterización, y se lo ha reportado hasta el día 14. La localización en la arteria pulmonar derecha es la más frecuente, ocurre en un 93% de los casos, usualmente en los lóbulos medio e inferior4,5. Con menor frecuencia los pacientes pueden permanecer asintomáticos, y no se ha reportado en la bibliografía casos con manifestación tusígena como en nuestra paciente.

El método diagnóstico de elección es la angiotomografía de tórax con protocolo de opacificación de las arterias pulmonares, ya que no solo permite reconocer esta lesión vascular sino también descartar otras posibles causas7. En complemento, la angiografía pulmonar es el método de referencia en el diagnóstico de los pseudoaneurismas y permite la embolización del saco aneurismático, excluyéndolo de la circulación. La embolización por cateterismo se ha transformado en el tratamiento de elección, es rápida y segura, logra una reducción de la morbimortalidad de estos pacientes y ha desplazado a la resección pulmonar (lobectomía) a una segunda opción terapéutica7,8.

Conclusión

La rotura de la arteria pulmonar y la formación de un pseudoaneurisma se encuentran entre las complicaciones más graves del uso del catéter de SG. Los pacientes con esta complicación pueden estar asintomáticos o pueden presentar hemoptisis inmediatamente o días después del procedimiento. La prueba diagnóstica de referencia es la angiografía pulmonar y el tratamiento de elección es la embolización transcatéter. Un adecuado entrenamiento en la colocación del catéter de SG y el conocimiento de la presión de inflado del balón podrían reducir la incidencia de complicaciones vasculares.

1. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H, Diamond G, Chonette D. Catheterization of the heart in man using a flow directed balloon tipped catheter. N Engl J Med 1970;283(9):447-51.

2. Tufo Pereyra A, Bilbao J. Catéter de Swan-Ganz. Descripción, fortalezas y debilidades. Revista del CONAREC 2017;(140):137-44.

3. Dieden JD, Friloux LA 3rd, Renner JW. Pulmonary artery false aneurysms secondary to swan-ganz pulmonary artery catheters. AJR Am J Roentgenol 1987 nov;149(5):901-6. Doi: 10.2214/ajr.149.5.901. PMID: 3499793.

4. Nellaiyappan M, Omar HR, Justiz R, Sprenker C, Camporesi EM, Mangar D. Pulmonary artery pseudoaneurysm after Swan-Ganz catheterization: a case presentation and review of literature. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2014 sep;3(3):281-8. Doi: 10.1177/2048872613520252. Epub 2014 jan 27. PMID: 24470440.

5. Poplausky M, Rozemblit G, Rundback J, Crea G, Maddineni S, Leonardo R. Swan Ganz catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm formation: three cases reports and a review of the literature. Chest 2001;120:2105-11.

6. Sbano H, Mitchell AW, Ind PW, Jackson JE. Peripheral Pulmonary Artery Pseudoaneurysms and Massive Hemoptysis. AJR Am J Roentgenol 2005;184(4):1253-9. doi:10.2214/ajr.184.4.01841253.

7. Davis S, Neithamer C, Schreiber T, Sos T. False pulmonary artery aneurysm induced by Swan Ganz catheter: diagnosis and embolotherapy, Radiology 1987;164:741-2.

8. Karak P, Dimick R, Hamrick KM, Schwartzberg M, Saddekni S. Immediate transcatheter embolization of Swan-Ganz catheter-induced pulmonary artery pseudoaneurysm. Chest 1997;111(5):1450-2.

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Resolución endovascular de pseudoaneurisma pulmonar como complicación del cateterismo derecho

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