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Artículo Original

Angioplastia transluminal coronaria en bifurcación de arteria descendente anterior, con técnica de crush stenting

Ariel Ittig, César Federico Vigo, Silvana Cárdenas, Juan José Luciano, Anselmo Bordonava

Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2020;(03): 0119-0125 | Doi: 10.30567/RACI/202003/0119-0125


Introducción. La angioplastia coronaria de obstrucciones en bifurcación se asocia con un alto grado de complicaciones cardiovasculares. Esta publicación presenta los resultados inmediatos y a mediano plazo de pacientes con angina inestable y obstrucciones coronarias en bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, tratadas con la técnica de crush stenting.
Material y métodos. Se trataron 12 pacientes consecutivos entre enero de 2018 y julio de 2019. Para la técnica de crush stenting se utilizaron dos stents de cromo-platino, liberadores de everolimus, Promus PREMIERTM.
Resultados. La edad fue de 60±7 años. Un tercio de los pacientes (n=4; 33,3%) tenía enfermedad de tres vasos coronarios y dos bifurcaciones tratadas (n=2; 16,7%) fueron reestenosis intrastent.
Todos los procedimientos (n=12; 100%) fueron técnicamente exitosos y los pacientes no tuvieron complicaciones mayores durante su internación. En su evolución a mediano plazo se registró la muerte de un hombre (n=1; 8,3%) a los 3 meses del alta hospitalaria por insuficiencia cardíaca. La sobrevida actuarial libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (infarto de miocardio, revascularización de la lesión tratada, accidente cerebro-vascular y/o muerte) a 24 meses de seguimiento fue de 92%.
Conclusiones. La angioplastia coronaria de un grupo muy selecto de pacientes, con angina inestable, obstrucciones de bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, con la técnica de crush stenting e implante de dos stents liberadores de everolimus Promus PREMIERTM fue segura y presentó una baja tasa de eventos cardiovasculares adversos mayores a mediano plazo.


Palabras clave: enfermedad arterial coronaria, lesiones en bifurcación, stents liberadores de drogas.

Introduction. Coronary angioplasty of bifurcation obstructions is associated with a high degree of cardiovascular complications. This publication presents the immediate and medium-term results of patients with unstable angina and coronary obstructions in the bifurcation of the anterior descending and first diagonal arteries, treated with the crush stenting technique.
Material and methods. Twelve consecutive patients were treated between January 2018 and July 2019. For the crush stenting technique, two chrome-platinum stents, releasing everolimus, Promus PREMIERTM were used.
Results. The age was 60±7 years. One third of the patients (n: 4; 33.3%) patients with three coronary vessel disease and two treated bifurcations (n: 2; 16.7%) had in-stent restenosis.
All the procedures (n: 12; 100%) were technically successful and the patients had no major complications during hospitalization. In its medium-term evolution, the death of a man (n: 1; 8.3%) will be seen 3 months after discharge from heart failure. The actuarial survival free of major adverse cardiovascular events (myocardial infarction, target lesion revascularization, stroke and / or death) at 24-month follow-up was 92%.
Conclusions. Coronary angioplasty in a very select group of patients, with unstable angina, bifurcation obstructions of the anterior descending artery and first diagonal, with the crush stenting technique and implantation of two everolimus Promus PREMIERTM releasing stents was safe and presented a low rate of major adverse cardiovascular events in the medium term.


Keywords: oronary artery disease, bifurcation lesions, drug-eluting stents.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido 2020-07-13 | Aceptado 2020-08-11 | Publicado 2020-09-30


Licencia Creative Commons
Esta obra está bajo una Licencia Creative Commons Atribución-NoComercial-SinDerivar 4.0 Internacional.

Tabla 1. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2020;11(3):119-125

Tabla 2. Cinecoronariografía (n=12)

Figura 1. Crush stenting en reestenosis intrastent (a los 4 meses post-ATC a descendete anterior). A...

Figura 2. Crush stenting sin predilatación (directo).A. Imagen preangioplastia (Medina 0,1,1). B. P...

Tabla 3. Angioplastia transluminal coronaria (n=12).

Tabla 4. Evolución poshospitalaria a 24 meses (n=12).

Figura 3. Sobrevida actuarial libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (infarto de miocard...

Introducción

A pesar de los avances en la técnica y materiales disponibles para la realización de angioplastia transluminal coronaria (ATC), el tratamiento de las obstrucciones coronarias en bifurcación está asociado con un alto grado de complicaciones cardiovasculares. No solo es de destacar la posibilidad de oclusión del ramo lateral periprocedimiento1, sino también de la mayor tasa de reestenosis esperable a largo plazo2.

Las lesiones de bifurcación representan hasta un 20% del total de las intervenciones coronarias y están presentes en aproximadamente un 30% de los pacientes con enfermedad de múltiples vasos3.

La técnica de crush stenting es una opción terapéutica que consiste en el implante de dos stents liberadores de droga4. El primer stent se implanta en la rama lateral, dejando 2 a 3 mm de su extremo proximal dentro de la luz del vaso principal. A continuación se implanta el segundo stent en el vaso principal produciendo un aplastamiento (crush) del extremo proximal del primero. El procedimiento finaliza con el inflado simultáneo de dos balones en ambos stents (técnica de kissing balloon).

Esta publicación presenta los resultados inmediatos y a mediano plazo de pacientes con angina inestable y obstrucciones coronarias en bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, tratadas con la técnica de crush stenting.

Material y métodos

Es un estudio no randomizado, retrospectivo, de 12 pacientes consecutivos con angina inestable y obstrucciones coronarias en bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, tratadas con la técnica de crush stenting (10 pacientes con lesiones de novo y 2 pacientes con restenosis intrastent). Los procedimientos se realizaron bajo consentimiento informado escrito, entre enero de 2018 y julio de 2019 (5 en el Hospital Nacional de Clínicas y 7 en la Clínica Chutro de la ciudad de Córdoba, Rep. Argentina).

Se analizaron las características basales de los pacientes, su cuadro clínico y anatomía coronaria. Para la valoración del cuadro de angina inestable se utilizó la clasificación de Braunwald. Se consideraron como obstrucciones coronarias de grado severo a aquellas ≥ 70% (valoradas por angiografía cuantitativa).

Se utilizó la clasificación de Medina5 para categorizar las bifurcaciones coronarias, basándose en los tres componentes en que puede ser dividida una bifurcación: vaso principal proximal, vaso principal distal y ramo secundario. Respetando esta secuencia, la clasificación de Medina asigna un valor binario (1,0) dependiendo de si las obstrucciones de los segmentos antes descritos superan o no el 50%.

Para evaluar angiográficamente la masa miocárdica en riesgo, ante la posibilidad de oclusión del ramo diagonal, se empleó el SNuH score6. Esta puntuación analiza conjuntamente tres variables: diámetro (size “S”), número (number “Nu”) y altura (highest “H”) de los ramos diagonales, obteniéndose resultados que varían entre 0 y 3.

La estratificación de las lesiones de bifurcación como simples o complejas se basó en los criterios mayores y menores del DEFINITION Study7. Las lesiones complejas debían tener al menos un criterio mayor (ramo diagonal con 70% de estenosis y/o longitud de placa ≥10 mm), y dos criterios menores (longitud de la lesión de la arteria descendente anterior ≥25 mm; obstrucciones múltiples; ángulo B de bifurcación ≤45º o ≥70º; diámetro de la arteria descendente anterior ≤2,5 mm; moderada a severa calcificación; lesiones con componente trombótico).

También se valoró el ángulo B de bifurcación (bifurcation angle), que es aquel que se origina entre el segmento distal de la arteria descendente anterior y el ramo diagonal (medido angiográficamente en proyección oblicua anterior izquierda 30º, craneal 30º). Se definió como ángulo B de bajo grado aquel ≤70º (bifurcación en “Y”), y de alto grado al >70º (bifurcación en “T”).

En el caso de que la obstrucción a tratar comprendiera una reestenosis intrastent, se utilizó la clasificación de Mehran R et al8 basada en la localización y extensión de la hiperplasia intimal en relación al stent implantado. Clase I: lesión focalizada, < 10 mm de extensión. Clase II: lesión difusa intrastent, >10 mm de extensión. Clase III: lesión difusa dentro y fuera de los márgenes del stent, >10 mm de extensión. Clase IV: oclusión total del stent.

Todos los pacientes presentaban obstrucción severa de bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, y fueron tratados con la técnica de crush stenting utilizando dos stents de cromo-platino, liberadores de everolimus, Promus PREMIERTM (Boston Scientific, Ireland). Para acceder selectivamente a la rama diagonal luego del implante del stent en la arteria descendente anterior (recruce o rewiring), se usó una guía coronaria PT2TM Moderate Support (Boston Scientific, Costa Rica). El kissing balloon final se realizó con balones de igual o menor diámetro al de los balones de los stents implantados. Solo se utilizaron balones coronarios “no complacientes” cuando la expansión de los stents, evaluados por la técnica de StentBoostTM, no fuera óptima (StentBoostTM es una herramienta radiológica simple y rápida, que mejora la visualización del stent tras la eliminación del ruido de fondo y las estructuras anatómicas).

Los pacientes estaban medicados previamente a la ATC con aspirina 100 mg/día V.O. y clopidogrel 75 mg/día V.O. o prasugrel 10 mg/día V.O. A la mañana siguiente del procedimiento se evaluaron parámetros clínicos, electrocardiográficos y de laboratorio. Se consideró como infarto agudo de miocardio post-ATC a aquellos pacientes que sufrieran angor prolongado (>30 minutos de duración), acompañado de nuevas ondas Q en el electrocardiograma y elevación de CPK-MB (V.N. 7-25 UI/l).

Se definió como éxito angiográfico cuando se pudieron implantar ambos stents en la zona de bifurcación de acuerdo con la técnica de crush stenting, con una estenosis residual menor del 30% y flujo TIMI 3. Y éxito clínico cuando los pacientes con éxito angiográfico fueron dados de alta hospitalaria sin haber presentado complicaciones cardiovasculares mayores (hematomas en sitio de punción que requirieran transfusión de sangre, infarto agudo de miocardio, reintervenciones coronarias, accidente cerebrovascular y/o muerte). Al alta hospitalaria, todos los pacientes continuaron con aspirina 100 mg/día V.O. ininterrumpidamente y clopidogrel 75 mg/día V.O. o prasugrel 10 mg/día V.O. por al menos 12 meses.

La evolución a mediano plazo (entre 6 a 24 meses posteriores al alta hospitalaria) fue valorada clínicamente, como sobrevida actuarial libre de eventos cardiovasculares adversos mayores (infarto agudo de miocardio, revascularización de la lesión tratada, accidente cerebrovascular y/o muerte). Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas o a través de consulta a los médicos de cabecera. La reestenosis angiográfica fue definida como diámetro de estenosis ≥50% en los stents implantados (dentro del stent y/o en los 5 mm por fuera de los bordes proximal o distal).

Las variables continuas están expresadas como media ± desvío estándar (DE), y las cualitativas como porcentaje (%). Para el cálculo de sobrevida se usó la tabla actuarial de Kaplan-Meier y se expresó como sobrevida media.

Resultados

Las características basales se describen en la Tabla 1. La edad promedio de los pacientes fue de 60±7 años y mayoritariamente presentaban un cuadro clínico de angina inestable Clase II B (n=8; 66,6%).

Las características angiográficas se especifican en la Tabla 2. Un tercio de los pacientes (n=4; 33,3%) tenía enfermedad de tres vasos coronarios. Dos bifurcaciones tratadas (n=2; 16,7%) fueron reestenosis intrastent (Figura 1). En ambos casos se trató de un stent coronario convencional (bare-metal stent) implantado previamente en la arteria descendente anterior. Uno a los 4 meses (Mehran Clase III) y otro a los 12 meses (Mehran Clase IV) previos a la fecha del procedimiento.

En la Tabla 3 se destacan las características de las ATC. Todos los procedimientos se realizaron por vía femoral, con catéter guía 7 French y dos stents de cromo-platino, liberadores de everolimus, Promus PREMIERTM (Boston Scientific, Ireland). El diámetro del stent posicionado en arteria descendente anterior fue mayoritariamente de 3 mm (n=9; 75%) y de 2,5 mm en la arteria primera diagonal (n=6; 50%). En dos pacientes (n=2; 16,7%) que presentaron disección proximal de la arteria descendente anterior se implantó un stent adicional de platino-cromo RebelTM 3,5x16 mm (Boston Scientific, Ireland). En otro (n=1; 8,3%), se implantó un stent adicional Promus PREMIERTM 2,5x20 mm (Boston Scientific, Ireland) en arteria primera diagonal, debido a disección distal. En un paciente (n=1; 8,3%) se realizó, además, ATC a arteria circunfleja con un stent de cromo-cobalto WaltzTM 3,0x18 mm (Microport Inc. Shanghai, China). En otro (n=1; 8,3%), se implantó un stent Promus PREMIERTM 4,0x16 mm (Boston Scientific, Ireland) en tronco de coronaria izquierda por lesión obstructiva previa. En dos paciente (n=2; 16,7%) se realizó la técnica de crush stenting sin predilatación (directo) (Figura 2).

Se obtuvo éxito angiográfico en todas las lesiones tratadas y ningún paciente presentó complicaciones cardiovasculares mayores durante la estadía hospitalaria. Once pacientes (n=11; 91,6%) fueron dados de alta al día siguiente del procedimiento y ninguno presentó elevación de CPK-MB. Solo un paciente (n=1; 8,3%) permaneció internado 5 días, para el implante de un marcapaso cardíaco definitivo, por bloqueo de la conducción A-V (previo a ATC).

Se realizó seguimiento clínico en la totalidad de los pacientes (n=12; 100%), por un período medio de 15,6±5,8 meses después del alta hospitalaria (Tabla 4). Un hombre (n=1; 8,3%) de 56 años, con antecedentes de angina posinfarto agudo de miocardio (Clase III C), enfermedad de tres vasos coronarios y shock cardiogénico, falleció a los 3 meses del alta hospitalaria por insuficiencia cardíaca. La sobrevida actuarial libre de eventos cardiovasculares adversos mayores a 24 meses de seguimiento fue de 92% (Figura 3).

A tres pacientes (n=3; 25%) se les realizó cinecoronariografías de control durante su seguimiento. Ninguno presentó reestenosis angiográfica significativa de los stents de bifurcación de descendente anterior y primera diagonal. El primer paciente se trató de un hombre de 55 años, que al séptimo mes de seguimiento se le realizó un control angiográfico en el curso de ATC programada a arteria circunfleja. El segundo paciente fue un hombre de 70 años, que al décimo mes de seguimiento se le realizó una cinecoronariografía por presentar angina inestable clase II B y estudio de perfusión miocárdica con talio 201 positiva para isquemia de miocardio inferior, inferolateral y punta de ventrículo izquierdo. La coronariografía mostró los stents de bifurcación de descendente anterior y diagonal permeables, pero debido a una obstrucción de novo severa de tronco de coronaria izquierda fue sometido a una cirugía de revascularización miocárdica (bypass aortocoronario). El tercer paciente fue una mujer de 68 años que a los 19 meses de seguimiento se le realizó un estudio angiográfico de control debido a una internación hospitalaria por dolor precordial atípico (sin estudio de perfusión miocárdico previo). Se observó stent permeable de arteria descendente anterior y proliferación intrastent de arteria diagonal que comprometía su luz en un 40% (continuó con tratamiento médico).

Discusión

Las estrategias para el tratamiento percutáneo de las bifurcaciones coronarias son muy variadas, y fundamentalmente pueden dividirse en simples o complejas. Las estrategias simples se refieren básicamente a la técnica de stent provisional (provisional stenting), que consiste en implantar inicialmente un stent en la arteria principal y circunstancialmente un segundo stent en la rama lateral en caso de oclusión o estenosis significativa de la misma. Las estrategias complejas comprenden a un grupo de técnicas en las que inicialmente se planifica implantar dos stents (elective double stenting), uno en la arteria principal y otro en el ramo lateral9. Se considera razonable el uso de la técnica de “dos stents iniciales” en pacientes con anatomía de bifurcación coronaria compleja, que comprometa un ramo lateral de gran calibre con alto riesgo de oclusión y bajas posibilidades de recuperación (Clase IIa; nivel de evidencia: B)10. En línea con este concepto, resulta imperativo definir qué es una lesión de bifurcación compleja. El DEFINITION Study, luego del análisis de 1.500 procedimientos (training group) estrictamente controlados, estableció la diferencia entre lesiones de bifurcación coronaria simples y complejas de acuerdo a parámetros angiográficos fácilmente aplicables7. Informaron que sobre 3.660 pacientes (study group) con lesiones complejas (7 de 12 pacientes en nuestra experiencia, 58,3%), las técnicas de doble stents tuvieron una mortalidad anual significativamente menor comparadas con la técnica de stent provisional (2,8% vs. 5,3%; p=0,047). El DEFINITION II es un estudio de reciente publicación que aporta evidencias a favor de las técnicas de dos stents iniciales en el tratamiento de las bifurcaciones coronarias complejas. Comparó los resultados de las técnicas de doble stent vs. stent provisional en 653 pacientes en 49 centros internacionales. Dentro del grupo de dos stents, la mayoría de las lesiones tratadas fueron bifurcaciones de la arteria descendente anterior y diagonal (62,5%). El punto final primario combinado fue falla en la lesión tratada (target lesion failure) al año de seguimiento, que alcanzó el 6,1% para el tratamiento con dos stents y 11,4% para stent provisional (p=0,019). No hubo diferencia significativa en la mortalidad entre ambas técnicas (2,1 vs. 2,5%; p=0,772), así que el beneficio fue impulsado principalmente por las menores tasas de infarto de miocardio relacionado con el vaso tratado (3,0 vs. 7,1%; p=0,025) y revascularización de la lesión tratada guiada clínicamente (2,4% vs. 5,5%; p=0.049) registradas en el grupo doble stents11.

El procedimiento de crush stenting es una de las técnicas de doble stent y fue descripta por Colombo A et al.4 El propósito es asegurar que el ostium del ramo lateral sea cubierto circunferencialmente por la malla de los stents, para evitar su oclusión durante o inmediatamente después del procedimiento. También, si se implantan stents liberadores de droga, se garantiza la liberación de una dosis superior del fármaco por milímetro cuadrado5.

En nuestro estudio las bifurcaciones fueron evaluadas con la clasificación de Medina, debido a su sencillez y aceptación universal. Pero tiene la limitación de no valorar el tamaño del territorio irrigado por la rama diagonal, al igual que el ángulo de salida con la arteria descendente anterior distal (ángulo B de bifurcación).

Louvard Y et al.12 afirman que un ramo lateral “significativo” es aquel que uno no desea perder en el contexto global, de un paciente particular. Es importante definir cuál es el diámetro del ramo diagonal considerado “significativo”, ya que su oclusión podría provocar un infarto agudo de miocardio. Esta definición es arbitraria, pero la mayoría de los estudios han considerado como “significativos” a aquellos ramos laterales >2,2 mm de diámetro13,14. En nuestra experiencia, este parámetro se pone en evidencia en el diámetro del stent implantado en el ramo diagonal, que fue ≥2,25 mm en todos los pacientes. Pero Koo B-K et al.6 demostraron que el valor del diámetro del ramo diagonal aislado tiene baja sensibilidad para valorar la masa de miocardio en riesgo. En su publicación informan que, tras insuflar selectivamente por un minuto un balón oclusor en un vaso ≥2,5 mm, solo en el 48% de los casos se evidenciaba supradesnivel del segmento ST. Por el contrario, la aplicación de un SNuH score ≥2 (75% en nuestra experiencia), que integra el diámetro, al número y distribución de las ramas diagonales, aumentó la sensibilidad de 58% a 83%. Posteriormente el SNuH score fue modificado (m-SNUH score) con la incorporación de una nueva variable: la presencia o no de una arteria circunfleja dominante o de una rama oblicuo-marginal que irrigue la punta del corazón15. En igual sentido, el ERACI score pondera el riesgo de pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasos, candidatos a angioplastia coronaria o cirugía de bypass aortocoronario. No incluye a pacientes con lesiones de pequeños vasos (< 2,0 mm) ni obstrucciones intermedias (50 a 69%), y como lo demuestran Rodríguez A et al.16, el ERACI score reduce a menos de un 20% los pacientes considerados de alto riesgo para ATC por el SINTAX score original. A pesar de tratarse también de un score angiográfico, el ERACI genera resultados clínicos comparables a aquellos cuya revascularización es guiada por FFR (fractional flow reserve), considerada como “revascularización funcional”.

El ángulo B de bifurcación representa otro determinante para la planificación de la estrategia a utilizar. Cuando el ángulo B es ≤70º (9 pacientes en nuestra serie, 75%), la recomendación es utilizar alguna técnica de dos stents iniciales, ya que producen una cobertura completa del ostium del ramo lateral y facilitan la realización del kissing balloon final. Por el contrario, cuando el ángulo B es cercano a los 90º (como en tres de nuestros doce pacientes, 25%) la técnica recomendada es T-stent, aunque conlleva la posibilidad de una cobertura incompleta del ostium de la arteria diagonal con el consiguiente riesgo de trombosis aguda y mayor índice de reestenosis en su evolución poshospitalaria17.

Para obtener mejores resultados inmediatos y a mediano plazo es necesario finalizar la práctica con la técnica de kissing balloon, que en nuestra experiencia se logró en la totalidad de los procedimientos. Luego del implante del stent en la arteria descendente anterior, el ostium del ramo diagonal queda “enrejado” por una doble malla de stents. El desafío consiste en recruzarlo con una guía coronaria, a posteriori dilatarlo con un balón de bajo perfil y finalmente realizar la posdilatación con doble balón. Numerosas publicaciones informan entre un 8 a 28% de fracaso en lograr este objetivo5,10,18,19. Como lo demostró Ge L et al.20 cuando compararon pacientes tratados con la técnica de crush stenting, divididos en dos grupos de acuerdo que hayan sido o no sometidos a kissing balloon final, el grupo al que no se le realizó la posdilatación final con doble balón tuvo menor éxito clínico, mayor índice de reestenosis y mayor frecuencia de eventos cardíacos adversos a 9 meses de seguimiento (38,5% vs. 19,8%; p=0,008). Aunque las causas del fracaso para lograr el kissing balloon final son inciertas, los estudios de banco atribuyen como factores potenciales a la estructura y diámetro del stent del vaso principal, así como la distorsión que se produce tras el aplastamiento21. Para superar este inconveniente, Chen S-L et al.22 publicaron en el año 2005 una modificación a la técnica de crush stenting a la que denominaron DK crush (double kissing crush). Luego del implante del stent en la rama lateral, el aplastamiento (crush) se realiza con un balón (en vez de un stent) posicionado en la arteria principal. A continuación se realiza el primer kissing balloon que produce un desplazamiento circunferencial de los struts del stent del ramo lateral, facilitando así el recruce de la guía coronaria y el kissing balloon final. A posteriori, la técnica de DK crush fue mejorada con la utilización de balones coronarios no complacientes insuflados a alta presión en cada kissing balloon e incorporando la técnica de optimización proximal (POT: proximal optimisation technique), que consiste en la dilatación con balón a alta presión del extremo proximal del stent del vaso principal23.

El estudio DKCRUSH-I24 comparó el clásico crush stenting (156 pacientes) vs. DK crush (155 pacientes), e informaron un kissing balloon final del 76% y 100% respectivamente (p< 0,001) y una reducción significativa de la tasa de trombosis intrastent, reestenosis y eventos cardíacos adversos mayores a 8 meses de seguimiento a favor de la nueva técnica. Los autores resaltan como limitación del estudio el uso no rutinario de ecografía intravascular (IVUS: intravascular ultrasound), considerada el estándar de oro para el diagnóstico de la subexpansión del stent25. En nuestra experiencia no se utilizó IVUS, pero sí StentBoostTM en 5 procedimientos (41,7%). StentBoostTM es un programa desarrollado por Philips que mejora la visualización angiográfica de la expansión del stent. Su uso, fácil y amigable, ayuda a detectar la subexpansión y estimula su posdilatación, no incrementa la duración del procedimiento y puede disminuir el riesgo de trombosis y restenosis intrastent26,27.

El tratamiento de pacientes con reestenosis intrastent continúa siendo un desafío. La reestenosis intrastent se debe principalmente a una proliferación neointimal agresiva. También existen evidencias de un proceso de neoaterosclerosis asociado, que se caracteriza histológicamente por racimos de macrófagos espumosos cargados de lípidos hasta en un 16% de las reestenosis de stents convencionales28. Los estudios ISAR-DESIRE29 y RIBS II30 han demostrado que el tratamiento de las reestenosis coronarias intrastent con stents liberadores de sirolimus o paclitaxel tienen una tasa de reestenosis significativamente menor comparado con la angioplastia con balón.

El implante de un nuevo stent en la rama principal produce un desplazamiento de tejido de proliferación neointimal hacia el ostium del ramo lateral, tendiendo a su oclusión. Además, la presencia de la malla del stent previamente implantado cubriendo su origen agrega un grado de dificultad para mantener su permeabilidad31. La angioplastia con la técnica de crush stenting en este escenario finaliza con dos capas de stents en la arteria descendente anterior, salvo en un corto segmento proximal adyacente al origen de la arteria diagonal donde se superponen cuatro. Al igual que con nuestros dos pacientes, Jim M-H et al.32 presentaron su experiencia exitosa en el tratamiento de cinco pacientes con reestenosis intrastent de bifurcación de descendente anterior y diagonal.

Desde 1982, en que Simpson J et al.33 publicaron una nueva técnica de angioplastia coronaria (actualmente en uso) que consiste en avanzar el catéter balón sobre una guía coronaria removible, las guías coronarias han evolucionado para transformarse en un elemento crucial para alcanzar el éxito del procedimiento en diferentes escenarios. En lesiones de bifurcación tratadas con la técnica de crush stenting, una vez implantado el stent en la arteria principal, el ostium del ramo lateral queda “enrejado” por una doble malla de stents. Recruzarlo implica seleccionar una guía coronaria que asocie características tan variadas como tener una punta flexible (floppy) pero a la vez poco deformable, con cobertura resbaladiza (slippery) y una estructura suficientemente rígida para permitir el traspaso de un balón de dilatación coronaria34. La guía coronaria PT2TM Moderate Support (Boston Scientific, Costa Rica), utilizada en nuestra experiencia, logró este objetivo en todos los casos. Tiene un núcleo de nitinol (aleación de níquel y titanio), cobertura hidrofílica, punta fácilmente modificable (shaping ribbon design) y una dureza (tip load) de 2,9 g.

Al igual que en otras lesiones coronarias, el tratamiento de las bifurcaciones con stents farmacológicos ha demostrado mejores resultados que los stents convencionales (también llamados metálicos o desnudos), especialmente en reducir la tasa de reestenosis y la repetición de los tratamientos de revascularización coronaria a mediano35 y largo plazo36. En el estudio CACTUS se utilizó un stent liberador de sirolimus de primera generación (Cypher, Johnson & Johnson, Miami Lakes, FL) para el tratamiento de lesiones de bifurcación, comparando dos estrategias diferentes: crush stenting vs. provisional stenting18. Enroló a 350 pacientes, y el grupo provisional stenting necesitó de un segundo stent en la rama lateral en el 31% de las lesiones tratadas. No hubo diferencias significativas en la tasa de eventos cardíacos adversos mayores a 6 meses de seguimiento (15,8% en el grupo crush stenting vs. 15% en el grupo provisional stenting; p=NS).

Promus PREMIERTM (Boston Scientific, Ireland) es un stent liberador de everolimus de segunda generación, con polímero permanente biocompatible. El 80% de la liberación de la droga se produce dentro de los 30 días después del implante del stent37. Everolimus es un macrólido inmunosupresor que produce la detención del ciclo celular en el estadío G1 (citostático). La seguridad y eficacia del stent PROMUS ha sido avalada por los estudios PLATINUM. El estudio PLATINUM QCA38, que evaluó 73 pacientes con seguimiento angiográfico a los 9 meses, informó una pérdida luminal tardía intrastent de 0,17±0,25 mm. El PLATINUM trial39, que incluyó a 1.530 pacientes con hasta dos lesiones coronarias de novo, informó un 1,9% de revascularización de la lesión tratada al año de seguimiento. La malla del stent es una aleación radioopaca de cromo-platino, con forma de múltiples anillos que se unen por dos conectores. A diferencia del Promus ELEMENTTM Plus (Boston Scientific, Natick, Massachusetts), los dos anillos proximales del stent Promus PREMIER se unen por cuatro conectores, para brindarle a su estructura mayor fuerza e integridad longitudinal40,41. Tiene una estructura de celdas abiertas y finos struts (81 µm) que facilitan el acceso a ramas laterales42. El stent Promus PREMIERTM fue evaluado en el NG PROMUS clinical trial43. Se incluyeron 100 pacientes con lesiones coronarias de novo, con un diámetro de referencia de 2,5 a 4 mm y una longitud < 34 mm. El éxito técnico (lesión residual menor al 30% y flujo TIMI 3) alcanzado fue del 99,2% y no se evidenció deformación longitudinal del stent. A 30 días de seguimiento demostró ser altamente eficaz y seguro, al no presentar revascularización de la lesión tratada ni trombosis del stent.

Conclusiones

A pesar de las limitaciones que presenta esta publicación, fundamentalmente por el escaso número de pacientes incluidos, aspectos técnicos como la no utilización de IVUS o POT, y la ausencia de seguimiento angiográfico sistemático, es de destacar que expone los resultados de la angioplastia coronaria de un grupo muy selecto de pacientes. Todos presentaban angina inestable, obstrucciones coronarias de bifurcación de arteria descendente anterior y primera diagonal, y fueron tratados con la técnica de crush stenting implantando siempre dos stents liberadores de everolimus Promus PREMIERTM (Boston Scientific, Ireland). Los resultados fueron comparables con los presentados previamente en la literatura médica, y demuestran que la técnica empleada es segura y presenta una baja frecuencia de eventos cardiovasculares adversos mayores a mediano plazo.

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Autores

Ariel Ittig
Servicio de Angiología y Hemodinamia, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Rep. Argentina. Servicio de Hemodinamia, Clínica Chutro, Córdoba, Rep. Argentina.
César Federico Vigo
Servicio de Hemodinamia, Clínica Chutro, Córdoba, Rep. Argentina.
Silvana Cárdenas
Servicio de Angiología y Hemodinamia, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Rep. Argentina.
Juan José Luciano
Servicio de Angiología y Hemodinamia, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Rep. Argentina.
Anselmo Bordonava
Servicio de Angiología y Hemodinamia, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Rep. Argentina.

Autor correspondencia

Ariel Ittig
Servicio de Angiología y Hemodinamia, Hospital Nacional de Clínicas, Córdoba, Rep. Argentina. Servicio de Hemodinamia, Clínica Chutro, Córdoba, Rep. Argentina.

Correo electrónico: aittig@intramed.net

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Angioplastia transluminal coronaria en bifurcación de arteria descendente anterior, con técnica de crush stenting

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2020 Num 03

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Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 03 | Volumen 10 | Año 2020

Titulo
Angioplastia transluminal coronaria en bifurcación de arteria descendente anterior, con técnica de crush stenting

Autores
Ariel Ittig, César Federico Vigo, Silvana Cárdenas, Juan José Luciano, Anselmo Bordonava

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2020-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

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