FacebookTwitter

 

Comentario Editorial

Utilidad de los dispositivos de protección cerebral durante implante stent carotídeo

Hugo F Londero

Revista Argentina de Cardioangiología 2014;(03): 0206-0208 | Doi: 10.30567/RACI/201403/0206-0208


Este artículo no contiene resumen


Palabras clave: angioplastia carotídea, protección cerebral.

Este artículo no contiene abstract


Keywords: carotid angioplasty, protection device.


Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

Fuente de información Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas. Para solicitudes de reimpresión a Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista hacer click aquí.

Recibido | Aceptado | Publicado 2014-09-30

 

En octubre de 1995, hace 19 años, realizamos la primera Angioplastia Carotídea con Stent (ACS)en el Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de la Fundación Favaloro.Utilizamos un Catéter Guía Multipropósito 8F de angioplastia periférica, una Guía de Angioplastía Coronaria .014”, un Catéter Balón 5 F de angioplastia periférica y un Stentde Palmaz usado en las arterias ilíacas. No utilizamos protección cerebral. En pocas palabrasel procedimiento se llevó a cabo con material habitualmente utilizado en otros territorios vasculares, no específico para el territorio carotídeo y bastante “grosero”.

Pasaron 19 años y en este período tuvimos oportunidad de compartir experiencias con los pioneros de la angioplastia carotídea, KlausMathias (primero en el mundo en realizar angioplastia carotídea), Jaques Theron (desarrolló el concepto de protección cerebral), Gary Roubin (estableció la necesidad del uso de stents en angioplastia carotídea), Mark Wooley (un innovador y profundo conocedor de la anatomía y la técnica) y muchos otros. En el mismo período participamos del desarrollo de innovaciones tecnológicas que permitieron miniaturizar el material, contar con stents dedicados y diversos sistemas de protección cerebral y fuimos testigos involucrados en el progreso de la técnica, la selección de los pacientes y la comprensión de la enfermedad.

En la época de la medicina basada en la evidencia estos antecedentes me permiten hacer dos afirmaciones basadas en la experiencia:

 

 

• En dos décadas la angioplastia carotídea se ha desarrollado extraordinariamente y hoy es un procedimiento seguro yeficaz.

• La eficacia y seguridad no se consiguen con el uso de un “dispositivo maravilloso” sino que son producto de una suma de factores que incluyen la mejor comprensión de la enfermedad, la adecuada valoración y selección de los pacientes, la sofisticación del material y una técnica depurada.

 

En el presente número de la revista C. Cortez y col. describen los resultados hospitalarios y alejados de la ACS en una serie de pacientes tratados consecutivamente, comparando un grupo en el que se usó protección cerebral con otro sin protección 1. Se trata de un registro retrospectivo, en tres centros que incluye sesenta y un procedimientos.

Los registros constituyen una herramienta importante para valorar los resultados de la aplicación de un procedimiento en el mundo real sobre grandes poblaciones. Idealmente los registros deben ser planeados prospectivamente, deben incluir un número grande de pacientesy ser multicéntricos para homogenizar la muestra, los datos deben ser auditados y los resultados deben ser controlados. Series pequeñas, de pocos centros, analizadas retrospectivamente tienen desviaciones metodológicas que dificultan el análisis de los resultados. Sin embargo estos registros observacionales tienen importancia para la toma de decisiones en la práctica diaria y suman a la experiencia colectiva enriqueciéndola.

La incidencia de eventos mayores (Muerte y/o Stroke) en ACS actualmente es de un 2 a 4%. Una intervención excepcionalmente eficaz,capaz de reducir los eventos en un 50% (incidencia del 1- 2%), necesita de un gran número de pacientes para que la diferencia entre dos grupos resulte significativa.

Por otra parte la mayoría de los eventos isquémicos ocurren después del procedimiento, fuera de la sala de cateterismo, cuando el sistema de protección ya fue retirado2. Esta observación limita el probable efecto beneficioso de los sistemas de protección cerebral al33% de los pacientes.

Estos son los motivos por los que es difícil planificar estudios randomizados que comparen los resultados de la ACS con y sin protección cerebral, utilizando como punto final eventos clínicos duros. De hecho no existen estudios randomizados que demuestren la eficacia de los sistemas de protecciónutilizando el punto final primario de Muerte y/o Stroke.

Una revisión sistemática del los artículos “peer-reviewed” de la literatura, publicada en 20093, en la que se analizaron 134 artículos, incluyendo 12263 pacientes con protección (ACS-con P) y 11198 pacientes sin protección (ACS-sin P) resultó favorable al uso de protección cerebral (RR0.67; 95% CI 0.52 a 0.56).

Sin embargo el Análisis del Registro CARE de EEUU entre 2005 y 2009, publicado en 20144, que incluyó 13262 pacientesno mostró diferencias en eventos mayores entre ACS-sin P y ACS-con P.

Estos dos son los estudios comparativos que reúnen el mayor número de pacientes y son coherentes con el resto de los estudios publicados. Los resultados son conflictivos y no permiten afirmar, en base a la evidencia, que la ACS es mas segura cuando se usa Protección Cerebral. Sin embargo podemos decir que las evidencias son mas fuertes a favor del uso de protección.

Como dijimos antes es dificultoso lograr diferencias estadísticamente significativas con un punto final primario que considere parámetros cualitativos de baja incidencia (Stroke o Muerte). Se han diseñado estudios cuyo punto final primario es un parámetro cuantitativo de alta incidencia. Nos referimos a la aparición de nuevos focos de isquemia cerebral en la RMN.

Un estudio randomizadoque comparóla incidencia de nuevas lesiones isquémicas en RMN entre ACS y Endarterectomía mostró una incidencia significativamente menor de eventos en el grupo endarterectomía (ICSS substudy5).

Cuando se comparó la incidencia de nuevas lesiones isquémica con Endarterectomía (15.3±22), Sistema de Reversión del Flujo (184.2±110.5) y Sistema de Filtro (319.3±110.3) 6la incidencia micro-émbolos resultó significativamente menor con Endarterectomiavs. Reversión del Flujo y de ésta vs. Filtro.El estudio PROFI 7 también mostró que el grupo randomizado a Balón de Oclusión Proximal, comparado con Protección Distal con Filtro, tuvo menor carga embólica en el cerebro.

Ninguno de estos estudios mostró diferencias en los eventos clínicos mayores entre grupos, por lo que no podemos afirmar que una mayor incidencia de micro-émbolos en la RMN se traduzca en eventos clínicos adversos. Hay especulaciones sobre el efecto de la micro-embolia en el estado cognitivo. Sin embargo este fenómeno es difícil de establecer y no hay evidencias ciertas al respecto.

En síntesis podemos decir que no existen evidencias tipo A de la utilidad de los sistemas de protección en la ACS. Cuando se utiliza la RMN para valorar la incidencia de nuevas lesiones isquémica hay evidencia tipo B que los sistemas de Oclusión Proximal son mas efectivos que los Filtros distales.

Numerosas situaciones asociadas son responsables del resultado de la ACS: cuadro clínico, composición y morfología de la placa, severidad de la obstrucción, estado de la circulación colateral, estado del parénquima cerebral, alteraciones anatómicas y ateromatosis del arco aórtico, tortuosidad de las carótida primitiva y la interna, anomalías vasculares asociadas (aneurismas-malformaciones), edad del paciente, tipo de stent, experiencia del grupo intervencionista, etc.

Si pretendemos que el uso de un dispositivo modifique los resultados de un procedimientos con múltiples “confundidores” cometemos la ingenuidad de creer que ese dispositivo es mágico.

La medicina basada en la experiencia nos ha enseñado que debemos establecer reglas generales para aplicar en cada pacientes en particular con el “criterio médico” que nos permite tratar individuos y no generalizaciones intelectuales.

En base a esta premisa podemos decir que utilizamos Sistemas de Protección Cerebral en todos los casos en los que las dificultades técnicas del uso no incrementan significativamente el riesgo de accidentes (bucles distales a la obstrucción, ateromatosis severa de la carótida interna, angulación mayor de 90º del origen de la carótida interna y/o distal a la lesión, etc). En general usamos sistemas de filtro, mas “amigables”, excepto en casos con alto riesgo de embolia (cuadro clínico inestable, lesiones de alto contenido trombótico, groseramente ulceradas, muy voluminosas, muy severas (“stringsyndrome”, etc.).

Desde que dos tercios de los accidentes isquémicos se producen fuera de la sala de cateterismo, cuando el sistema de protección fue retirado, consideramos que la mejor asociación con el sistema de protección es un stent cuyo diseño asegure la mejor cobertura de la placa ateroesclerótica evitando la embolización tardía2.

  1. Cristóbulo-Cortez R, Ugarte B, Aldana-Robinson J, et al. Resultados hospitalarios y alejados del stent carotideo en una serie consecutiva: Relación con el uso de sistemas de protección cerebral. Revista Argentina de Cardioangiología Intervencionista 2014;5(3):197-202.

  2. Bosiers M, de Donato G, Deloose K et al. Does Free Cell Area Influence the Outcome in Carotid Artery Stenting? Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;33:135-41.

  3. Garg N, Karagiorgos N, Pisimisis GT et al. Cerebral Protection Devices Reduce Periprocedural Strokes During Carotid Angioplasty and Stenting: A systematic Review or the Current Literature. J EndovascTher 2009;16:412-27.

  4. Giri J, Yeh RW, Kennedy KF et al. Unprotected Carotid Artery Stenting in Modern Practice. Cath Cardiovasc Interv 2014;83:595-602.

  5. Bonati L, Jongen LM, Haller S et al. New Ischemic Brain Lesions on MRI After Stenting or Endarterectomy for Symptomatic Carotid Artery Stenosis: a Substudy of the International Carotid Stenting Study (ICSS). Lancet Neurol. 2010;9(4):353-362

  6. Gupta N, Corriere MA, Dodson TF et al. The Incidence of Microemboli to the Brain is Less with Endarterectomy than with Filters or Flow Reversal. J Vasc Surg 2011;53:316-22

  7. Bijuklic K, Wandler A, Hazizi F et al. The PROFI Study (Preventionof Cerebral Embolization by Proximal Balloon Occlusion Compared to Filter Protection During Carotid Artery Stenting. J Am Coll Cardiol 2012;59:1383-9

Autores

Hugo F Londero
Jefe del Servicio de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina.

Autor correspondencia

Hugo F Londero
Jefe del Servicio de Hemodinamia e Intervenciones por Cateterismo Sanatorio Allende Nueva Córdoba, Córdoba, Argentina.

Correo electrónico: hugolondero@arnet.com.ar

Para descargar el PDF del artículo
Utilidad de los dispositivos de protección cerebral durante implante stent carotídeo

Haga click aquí


Para descargar el PDF de la revista completa
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista, Volumen Año 2014 Num 03

Haga click aquí

Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista
Número 03 | Volumen 4 | Año 2014

Titulo
Utilidad de los dispositivos de protección cerebral durante implante stent carotídeo

Autores
Hugo F Londero

Publicación
Revista Argentina de Cardioangiología intervencionista

Editor
Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Fecha de publicación
2014-09-30

Registro de propiedad intelectual
© Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas

Reciba la revista gratis en su correo


Suscribase gratis a nuestra revista y recibala en su correo antes de su publicacion impresa.


Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas
Viamonte 2146 6° (C1056ABH) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax +54 11 4952-2117 / 4953-7310 |e-mail revista@caci.org.ar | www.caci.org.ar

Colegio Argentino de Cardioangiólogos Intervencionistas | ISSN 2250-7531 | ISSN digital 2313-9307

La plataforma Meducatium es un proyecto editorial de Publicaciones Latinoamericanas S.R.L.
Piedras 1333 2° C (C1240ABC) Ciudad Autónoma de Buenos Aires | Argentina | tel./fax (5411) 4362-1600 | e-mail info@publat.com.ar | www.publat.com.ar

Meducatium versión 2.2.2.4 ST